กำลังคนด้านสุขภาพที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป

·Õè໚¹ÁÒ à»š¹ÍÂÙ‹ áÅШÐ໚¹ä» ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 1 สารบัญ เปิดเล่ม :: 7 ็นไป ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ: ISBN: 2554 พิมพ์ครั้งที่ 1: กันยายน จ�ำนวน: 3,000 เล่ม พ (สวค.) ัฒนาก�าลังคนด้านสุขภา โดย: ส�านักงานวิจัยและพ นกระทรวงสาธารณสุข ซอยสาธารณสุข 6 ยใ อาคารคลังพัสดุ ชั้น 2 ภา เมือง นนทบุรี 11000 ขวัญ อ. ถ.ติวานนท์ ต.ตลาด โทรสาร: 02-590-2385 โทรศัพท์: 02-590-2397 .hrdothai.org” ww HYPERLINK “http://w ยะ, เพ็ญนภา หงษ์ทอง ำธิกำร: นงลักษณ์ พะไก , กฤษฎา ว่องวิญญู บรรณ า ศรีรัตนะ กองบรรณำธิกำร: สัญญ ม 71 ปกและรูปเล่ม: พิมพ์นิย กรำฟฟิก: มะลิจันทร์ พิสูจน์อักษร: ส้มแก้ว ดาวัฒนะ, ประเสริฐ, นพ.อ�าพล จิน ขลา, นพ.สุวิทย์ วิบุลผล สง ที่ปรึกษำ: นพ.มงคล ณ รี จงอุดมสุข, นพ.ฑิณกร โน นพ.พงษ์พิสุทธ์ (สสส.), สถาบันวิจัยระบบ ุนการสร้างเสริมสุขภาพ เทศ (IHPP) องทุนสนับสน ผู้สนับสนุน: ส�านักงานก งานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประ นัก สาธารณสุข (สวรส.), ส�า -3913 จ�ากัด โทรศัพท์ 02-736 ินท์แอทมี (ประเทศไทย) พิมพ์ที่: บริษัท พร ภ�พรวมสถ�นก�รณ์กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ สถานการณ์ความต้องการก�าลังคนด้านสุขภาพ :: 14 พัฒนาการการบริหารและจัดการก�าลังคนด้านสุขภาพ :: 16 ยุทธศาสตร์ส�าคัญในการบริหารจัดการก�าลังคนด้านสุขภาพของประเทศไทย :: 26 นวัตกรรมในการบริหารจัดการก�าลังคนด้านสุขภาพในปัจจุบัน :: 35 บทที่ 1 ภาพรวมสถานการณ์ปัจจุบัน บทที่ 2 สถานการณ์รายวิชาชีพ แพทย์ :: 42 | ทันตแพทย์ :: 60 | พยาบาล :: 68 | เภสัชกร :: 76 นักกายภาพบ�าบัด :: 84 | นักเทคนิคการแพทย์ :: 90 นักรังสีเทคนิค :: 96 | บุคลากรด้านสาธารณสุข :: 100 การถ่ายโอนสถานีอนามัย 10 ปี 28 แห่ง :: 106 ปรับเพิ่มเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย กับความขัดแย้งระหว่างวิชาชีพ :: 108 ปรากฏการณ์ขอนแก่น ไม่มีความผิดพลาดทางการแพทย์ใดใหญ่เกินใช้หัวใจเยียวยา :: 113 ผลิตพยาบาล 3,000 คน เพื่อพื้นที่ชายแดนใต้ :: 118 แผนยุทธศาสตร์ทศวรรษก�าลังคนด้านสุขภาพแห่งชาติ และคณะกรรมการก�าลังคนด้านสุขภาพแห่งชาติ :: 121 ความพยายามขับเคลื่อนหลักสูตรแพทย์ศาสตร์ศึกษานานาชาติ :: 124 รพ.สต. ขยายการเข้าถึงบริการ เพิ่มความต้องการก�าลังคนด้านสุขภาพ :: 127 ร่าง พ.ร.บ. คุ้มครองผู้ป่วย เมื่อกฎหมายเพื่อความสมานฉันท์ กลายเป็นประเด็นความขัดแย้ง :: 133 ศูนย์กลางสุขภาพนานาชาติ ทะยานอยากบนความขาดแคลน :: 135 เหยื่อหลักสูตรพยาบาลเถื่อน ยอดน�้าแข็งของปัญหาความสัมพันธ์แหล่งผลิตกับสภาวิชาชีพ :: 140 บทที่ 3 ในความเคลื่อนไหว ปิดเล่ม :: 144 บรรณานุกรม :: 147 2 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 3 ภาค 2543 2544 2545 2546 2547 2548 2549 2550 2551 2552 2553* สารบัญตาราง ตารางที่ 1.1 - การกระจายตัวของก�าลังคนด้านสุขภาพ ปฏิบัติงานในสถานบริการตามภูมิภาค ปี 2553 หน้า 12 ตารางที่ 1.2 - จ�านวนก�าลังคนด้านสุขภาพ ของสถานีอนามัย (รพ.สต.) รายภาค ปี 2554 หน้า 12 ตารางที่ 1.3 - การกระจายตัวของก�าลังคนด้านสุขภาพ แยกตามระดับสถานบริการ ในปี 2553 หน้า 13 ตารางที่ 1.4 - แสดงสถานการณ์และความต้องการก�าลังคนด้านสุขภาพในปัจจุบัน ของโรงพยาบาลศูนย์/ทั่วไป สังกัดส�านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข หน้า 14 ตารางที่ 1.5 - การคาดการณ์กาลังการผลิต เทียบกับความต้องการก�าลังคนปี 2558 หน้า 15 � ตารางที่ 1.6 - รายได้เฉลี่ยต่อเดือนของ 4 วิชาชีพหลักใน รพช. พื้นที่ปกติ หน้า 31 ตารางที่ 2.1 - การกระจายตัวของแพทย์ปี 2553 หน้า 43 2,247 ตารางที่ 2.2 - การกระจายตัวของแพทย์สังกัดกระทรวงสาธารณสุข ปี 2,247 หน้า 44 2553 2,282 2,179 2,139 2,020 ตารางที่ 2.3 - จ�านวนแพทย์ลาออกจากส�านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข แยกตามสังกัด หน้า 50 1,578 1,417 1,730 1,374 1,656 ตารางที่ 2.4 - เปรียบเทียบจ�านวนนักศึกษาแพทย์เ1,752 จ�านวนที่จบ ข้าใหม่ 1,583 1,478 1,456 1,403 1,338 และจ�านวนแพทยที่จัดสรรให้ กสธ. รายปี หน้า 56 1,206 ตารางที่ 2.5 - เปรียบเทียบจ�า1028.00 995.00 1076.00 1127.00 1052.00 1075.00 นวนแพทย์ที่จบใหม่ 922.00 878.00 772.00 และแพทย์ที่เข้ารับการฝึกอบรมเฉพาะทาง หน้า 56 ตารางที่ 2.6 - จ�านวนแพทย์ที่เข้ารับการฝึกอบรมเฉพาะทาง แยกตามสังกัด หน้า 56 ตารางที่ 2.7 - จ�านวนบุคลากรทางการแพทย์ รายภาค ปี 2540-2551 หน้า 57 2552 2544 2545 2546 2547 2548 2549 2550 2551 ตารางที่ 2.8 - สัดส่วนประชากรต่อบุคลากรทางการแพทย์รายภาค ปี 2540-2551 หน้า 57 ตารางที่ 2.9 - จ�านวนและสัดส่วนแพทย์ต่อประชากร จ�าแนกตามสังกัด รายภาค ปี 2551 หน้า 58 ตารางที่ 2.10 - การกระจายของแพทย์ แยกตามสถานบริการ ปี 2551 หน้า 58 ตารางที่ 2.11 - การกระจายของแพทย์ แยกตามต้นสังกัด และสถานบริการ ปี 2543-2552 หน้า 59 ตารางที่ 2.12 - สัดส่วนแพทย์ต่อประชากร จ�าแนกตามภาค หน้า 61 ตารางที่ 2.13 - แสดงการกระจายตัวของทันตบุคลากรจ�าแนกตามสังกัด หน้า 61 ตารางที่ 2.14 - การกระจายตัวของทันตบุคลากร จ�าแนกตามหน่วยงานในกระทรวงสาธารณสุข หน้า 62 ตารางที่ 2.15 - สถานการณ์การผลิตทันตแพทย์ ปี 2543-2557 หน้า 64 ตารางที่ 2.16 - ผลการจัดสรรและการลาออกของทันตแพทย์คู่สัญญา ของกระทรวงสาธารณสุข ปี 2542-2546 หน้า 65 4 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ รวมทั้งประเทศ 0 0 1,595 0 1,262 0 763.00 0 2543 ตารางที่ 2.17 - จ�านวนสถาบันการผลิตที่เปิดสอนหลักสูตรพยาบาลศาสตร์ 18,338 20,026 20,598 2,374 19,838 20,009 กรุงเทพมหานคร และได้รับการรับรองจากสภาการพยาบาล ปีการศึกษา 255120,778 69 หน้า 23,757 17,234 13,250 22,725 17,469 19,437 21,545 23,599 25,099 27,134 26,920 27,689 29,887 28,425 35,564 ภาคกลาง (ไม่รวม กทม.) ตารางที่ 2.18 - การประมาณการณ์ผู้ส�าเร็จการศึกษาพยาบาลศาสตร์ ระหว่างปี 2550-2555 16,86070 หน้า 18,885 20,548 21,996 21,154 21,394 26,146 26,014 35,171 ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ 12,566 14,320 ตารางที่ 2.19 - ลักษณะการท�างานของผู้มีใบประกอบวิชาชีพ 13,341 14,149 15,456 16,491 17,506 18,890 18,342 18,625 20,940 18,764 25,847 ภาคเหนือ การพยาบาลและผดุงครรภ์ หน้า 70 9,264 10,250 10,933 12,221 12,843 ภาคใต้ ตารางที่ 2.20 - จ�านวนพยาบาลวิชาชีพรายภาค13,635 13,949 า13,933 15,590 15,307 19,403 ปี 2543-2553 หน้ 71 ตารางที่ 2.21 - การกระจายพยาบาลตามสังกัด และระดับสถานบริการ ปี 2543-2553 หน้า 72 ตารางที่ 2.22 - เปรียบเทียบก�าลังคนเภสัชกร และเจ้าพนักงานเภสัชกรรม ในโรงพยาบาลในปัจจุบัน กับความต้องการ ปี 2562 หน้า 77 ตารางที่ 2.23 - การกระจายตัวของเภสัชกรในสถานบริการ รายภาค ปี 2543-2552 หน้า 81 ตารางที่ 2.24 - จ�านวนและสัดส่วนเภสัชกรต่อประชากร จ�าแนกตามสังกัด รายภาค ปี 2553 หน้า 82 ตารางที่ 2.25 - การกระจายของเภสัชกร จ�าแนกตามสถานบริการ ปี 2543-2553 หน้า 82 ตารางที่ 2.26 - แหล่งงานของนักกายภาพบ�าบัดระหว่างปี 2544 และ 2546 หน้า 85 ตารางที่ 2.27 - การกระจายของนักกายภาพบ�าบัดและเจ้าพนักงานเวชกรรมฟื้นฟู ในสถานบริการสังกัดส�านักปลัดกระทรวงสาธารณสุข ปี 2553 หน้า 86 ตารางที่ 2.28 - ความต้องการนักกายภาพบ�าบัด เทียบกับก�าลังคนที่มีอยู่ในปี 2553 หน้า 89 ตารางที่ 2.29 - ลักษณะงานและการกระจายตัว ของบัณฑิตเทคนิคการแพทย์ ปี 2545-2550 หน้า 91 ตารางที่ 2.30 - จ�านวนนักเทคนิคการแพทย์ นักวิทยาศาสตร์การแพทย์ และเจ้าพนักงาน วิทยาศาสตร์การแพทย์ในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข แยกตามสังกัด หน้า 92 ตารางที่ 2.31 - ความต้องการก�าลังคนด้านเทคนิคการแพทย์ 800 703 703 703 723 723 723 723 723 723 เทียบกับก�าลังคนที่มีอยู่ในปี 2553 หน้า 93 ตารางที่ 2.32 - จ�านวนบุคลากรทางรังสีการแพทย์ประเภทต่างๆ 600 แยกตามสถานพยาบาล ณ ปี 2552 หน้า 97 528 525 504 502 486 ตารางที่ 2.33 - ความต้องการก�าลังคนด้านเทคนิคการแพทย์เทียบกับจ�านวนที่มี หน้า 98 ตารางที่ 2.34 - การกระจายตัวของนักวิชาการสาธารณสุข 400 สังกัดส�านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข หน้า 101 ตารางที่ 2.35 - จ�านวนผลิตบุคลากรสาธารณสุขของวิทยาลัยการสาธารณสุขสิรินธร กระทรวงสาธารณสุขในรอบ 10 ปีที่ผ่านมา หน้า 102 200 ตารางที่ 3.1 - อัตราเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายรายวิชาชีพ ตามประกาศฉบับที่ 4 หน้า 110 ตารางที่ 3.2 - เกณฑ์ก�าลังคนตามนโยบาย รพ.สต. หน้า 128 0 2543 2544 2545 2546 2547 2548 2549 2550 70,978 78,182 85,392 91,570 95,834 101,664 101,143 105,398 109,797 101,760 138,71 2551 2552 2553 2554 2555 2556 ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 5 ตารางที่ 3.3 - จ�านวนก�าลังคนด้านสุขภาพ ของสถานีอนามัย (หรือ รพ.สต.) รายภาค ปี 2554 หน้า 129 ตารางที่ 3.4 - การกระจายตามรายภูมิภาค ของบุคลากรประจ�าสถานีอนามัยระหว่างปี 2543-2553 หน้า 130 ตารางที่ 3.5 - ความต้องการก�าลังคนด้านสุขภาพในสถานบริการปฐมภูมิ (รพ.สต.) ใน ปี 2562 เมื่อเทียบกับก�าลังคนที่มีในปี 2553 หน้า 132 เปิดเล่ม รายงานสถานการณ์และความเคลือนไหวทีเ่ กียวข้องกับก�าลังคนด้านสุขภาพ ่ ่ เล่มนี้ เป็นความพยายามของส�านักงานวิจยและพัฒนาก�าลังคนด้านสุขภาพ ั (สวค.) ทีตองการเห็นตัวเลขและข้อมูลทางสถิตทเกียวข้องกับก�าลังคนด้าน ่้ ิ ี่ ่ สุขภาพ ได้รับการรวบรวมไว้อย่างเป็นระบบในทุกๆ มิติ ดังที่ทราบกันว่า ตัวเลขและข้อมูลทีเ่ กียวข้องกับก�าลังคนด้านสุขภาพ มีหน่วยงานทีเ่ กียวข้อง ่ ่ หลายหน่วยงานได้จัดท�าและรวบรวมขึ้น เพื่อตอบสนองวัตถุประสงค์ของ งานในความรับผิดชอบขององค์กรตนเอง ท�าให้ข้อมูลก�าลังคนด้านสุขภาพ มีหลากหลายและมีความแตกต่างกันไป นอกจากนี้จากการที่ก�าลังคนด้าน สุขภาพมีความเคลือนไหวตลอดเวลาโดยเฉพาะในระดับสถานบริการ ท�าให้ ่ ตัวเลขเชิงสถิติของก�าลังคนด้านสุขภาพยากที่จะหาจุดหยุดนิ่ง ทั้งหมดนี้ ล้วนเป็นความยากในการจัดท�าฐานข้อมูลในครั้งนี้ และนั่นก็เป็นเหตุผลที่ รายงานชุดนี้คงไม่สามารถอ้างตนเองได้ว่าถูกต้องเต็มร้อยเปอร์เซ็นต์ แต่ก็ ควรที่จะถือได้ว่าเป็นความพยายามที่จะรวบรวมข้อมูลให้มีความทันสมัย และรอบด้าน ใกล้เคียงกับตัวเลขจริงมากที่สุด นอกจากข้อมูลเชิงสถิติแล้ว หนังสือเล่มนี้ยังประกอบไปด้วยความ เคลื่อนไหวทั้งในระดับนโยบายและสังคมที่เกี่ยวข้องหรือมีผลกระทบต่อ การบริหารจัดการก�าลังคนด้านสุขภาพ อันเป็นการยืนยันว่าการบริหารและ จัดการก�าลังคนด้านสุขภาพเป็นภาระงานทีมความอ่อนไหว มีปจจัยกระทบ ่ี ั มากมาย ทั้งภายในและภายนอกกระทรวงสาธารณสุข ดังนั้นการบริหาร และจัดการก�าลังคนด้านสุขภาพจึงต้องการนักบริหารที่มีสายตากว้างไกล มองเห็นความเชื่อมโยงระหว่างก�าลังคนด้านสุขภาพกับภาคส่วนอื่นๆ ใน สังคม ส�ำนักงำนวิจัยและพัฒนำก�ำลังคนด้ำนสุขภำพหวังว่ำรำยงำน ชุดนี้จะเป็นประโยชน์ต่อทุกคน ทุกหน่วยงำนที่เกี่ยวข้องกับกำรบริหำร และจัดกำรก�ำลังคนด้ำนสุขภำพ และจะน�ำสูกำรบริหำรและจัดกำรก�ำลัง ่ คนด้ำนสุขภำพที่เป็นไปเพื่อประโยชน์ในกำรเข้ำถึงบริกำรสุขภำพของ ประชำชนเป็นหลัก ขอขอบคุณทุกฝ่ำยทีให้ควำมร่วมมือในกำรเก็บข้อมูล ่ ตัวเลขอันเป็นกำรสนับสนุนควำมพยำยำมในครั้งนี้จนส�ำเร็จลงได้ด้วยดี ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 7 สารบัญแผนภูมิ 4,313 9,926 แผนภูมิที่ 1.1 - จ�านวนแพทย์ลาออกจากส�านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข เทียบกับจ�านวนแพทย์จบใหม่ หน้า 22 17,999 แผนภูมิที่ 2.1 - การกระจายตัวของแพทย์ปี 2553 หน้า 43 แผนภูมิที่ 2.2 - กราฟเปรียบเทียบแผนการรับนักศึกษาแพทย์ จ�านวนนักศึกษาที่จบ 8,298 และจ�านวนแพทย์ที่จัดสรรให้ กสธ. ปี 2543-2552 หน้า 52 แผนภูมิที่ 2.3 - กราฟเปรียบเทียบจ�านวนแพทย์จบใหม่ และแพทย์ที่เข้าอบรมเฉพาะทางรายปี หน้า 52 8,073 แผนภูมิที่ 2.4 - กราฟแสดงจ�านวนแพทย์ที่เข้ารับการฝึกอบรมเฉพาะทาง แยกตามสั3,985 า 53 งกัด หน้ แผนภูมิที่ 2.5 - สถานการณ์การผลิตทันตแพทย์ ปี 2543-2557 หน้า 64 10,000 15,000 20,000 แผนภูมิที่ 5,000 แสดงผลการจัดสรรและการลาออกของทันตแพทย์คู่สัญญา 2.6 ของกระทรวงสาธารณสุข ปี 2542-2546 หน้า 65 แผนภูมิที่ 2.7 - ความต้องการทันตแพทย์และทันตาภิบาลในปี 2560 เทียบกับก�าลังคนในปัจจุบัน หน้า 66 แผนภูมิที่ 2.8 - เปรียบเทียบก�าลังคนเภสัชกรในโรงพยาบาลในปัจจุบัน กับความต้องการ ปี 2562 หน้า 78 แผนภูมิที่ 2.9 - เปรียบเทียบก�าลังคนเจ้าพนักงานเภสัชกรรมในโรงพยาบาลในปัจจุบัน กับความต้องการ ปี 2562 หน้า 78 แผนภูมิที่ 3.1 - การกระจายตามรายภูมิภาค ของบุคลากรประจ�าสถานีอนามัยระหว่างปี 2543-2553 หน้า 131 6 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ -พัฒนาการ การจัดการก�าลังคน อดีตสู่ปัจจุบัน- บทที่ 1 สถานการณ์ความต้องการก�าลังคนด้านสุขภาพ จ�นวนของก�ลังคนด้ำนสุขภำพที่มีอยู่ในปัจจุบันเมื่อเทียบ ำ ำ กับจ�นวนประชำกรแล้วจะพบว่ำหลำยวิชำชีพยังคงมีควำม ำ ขำดแคลนอยู่ แม้หลำยวิชำชีพจะมีกำรเพิ่มก�ลังกำรผลิต ำ แต่ควำมต้องกำรบุคลำกรที่เพิ่มมำกขึ้น ก็ท�ให้ ในอนำคต ำ กำรขำดแคลนบุคลำกรด้ำนสำธำรณสุขในเกือบทุกวิชำชีพจะ ยังเป็นปัญหำท้ำทำยระบบบริกำรสุขภำพของประเทศไทยอยู่ 8 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 9 การจัดการก�าลังคน พัฒนาการ อดีตสู่ปัจจุบัน ในรอบทศวรรษทีผานมา มีการเปลียนแปลงทางนโยบายในภาพรวมและโครงสร้าง ่ ่ ่ ทางสังคมหลายประการที่ส่งผลต่อสถานการณ์ก� าลังคนด้านสุขภาพทั้งด้าน บวกและด้านลบ เช่น การเริ่มบังคับใช้ระบบหลักประกันสุขภาพ ที่ท�าให้ประชาชน สามารถเข้าถึงบริการสุขภาพได้อย่างทั่วถึง ท�าให้ความต้องการก�าลังคนด้าน สุขภาพของประเทศมีเพิ่มมากขึ้น การลดอัตราก�าลังข้าราชการของส�านักงานคณะกรรมการข้าราชการพลเรือน ที่ท�าให้ แรงจูงใจของการเป็นก�าลังคนด้านสุขภาพในภาครัฐลดน้อยลง ส่งผลให้จ�านวนก�าลังคนด้าน สุขภาพรุ่นใหม่ที่เข้าสู่ระบบบริการภาครัฐลดน้อยลง รวมไปถึงปัญหาความรุนแรงในพื้นที่ 3 จังหวัดชายแดนภาคใต้ ที่ท�าให้พื้นที่จังหวัดยะลา ปัตตานี และนราธิวาส กลายเป็นพื้นที่ ที่คนในอยากออกและคนนอกไม่อยากเข้า จนกระทรวงสาธารณสุขต้องประกาศใช้มาตรการ สร้างแรงจูงใจเป็นพิเศษ หรือกระแสความขัดแย้งระหว่างแพทย์และผู้ป่วยที่สร้างความหวาด วิตกให้กับบุคลากรโดยเฉพาะแพทย์ที่เพิ่งจบการศึกษาและอ่อนประสบการณ์ 10 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ ขณะเดียวกันกระทรวงสาธารณสุขมีการประกาศใช้มาตรการและนโยบายที่เกี่ยวข้อง กับการบริหารและจัดการก�าลังคนด้านสุขภาพโดยตรง เพื่อแก้ปัญหาการขาดแคลนก�าลังคน และการกระจายตัวอย่างไม่เท่าเทียมระหว่างเมืองและชนบท ซึงเป็นปัญหาส�าคัญของการบริหาร ่ จัดการก�าลังคนด้านสุขภาพของประเทศมาโดยตลอด มาตรการต่างๆ เช่น การผลิตแพทย์เพิ่ม ในรูปแบบทีหลากหลาย ทังโครงการหนึงต�าบลหนึงแพทย์ และโครงการผลิตแพทย์เพิมเพือชาว ่ ้ ่ ่ ่ ่ ชนบท การผลิตพยาบาลเพิ่ม 3,000 คน เพื่อพื้นที่ชายแดนภาคใต้ การปรับเพิ่มเบี้ยเลี้ยงเหมา จ่ายเพื่อสร้างแรงจูงใจที่แตกต่างระหว่างเมืองและชนบท เป็นต้น จะเห็นได้ว่าการบริหารและจัดการก�าลังคนด้านสุขภาพเป็นประเด็นที่อ่อนไหวต่อ นโยบายรัฐและการเปลียนแปลงทางสังคมสูง มิได้เป็นเพียงเรืองทีขนอยูกบกระทรวงสาธารณสุข ่ ่ ่ ึ้ ่ ั เพียงอย่างเดียว ในแต่ละปีมเี หตุการณ์และนโยบายของภาคส่วนอืนทีมสวนเป็นปัจจัยหนุนเสริม ่ ่ี่ ความเข้มแข็ง ให้กับการบริหารจัดการก�าลังคนด้านสุขภาพในส่วนของรัฐบาล โดยเฉพาะใน สังกัดกระทรวงสาธารณสุข และปัจจัยคุกคามที่ท�าให้การรักษาคนไว้ในระบบท�าได้ยากยิ่งขึ้น สถานการณ์ รวมไปถึงการบริหารและจัดการก�าลังคนด้านสุขภาพจึงเป็นประเด็นทีตองการการ ่้ ติดตาม รวมทั้งต้องการมาตรการป้องกันและเยียวยาปัญหาการขาดแคลนและการกระจุกตัว ของก�าลังคนด้านสุขภาพเป็นการเฉพาะ ทั้งนี้ระบบบริการสุขภาพเป็นระบบที่ต้องการแรงงานคนมากกว่าเครื่องมือเครื่องจักร ดังนันผลกระทบต่างๆ ทีเ่ กิดขึนกับก�าลังคนด้านสุขภาพย่อมหมายถึงผลกระทบต่อระบบบริการ ้ ้ สุขภาพในภาพรวมด้วย จากการส�ารวจของส�านักงานวิจยและพัฒนาก�าลังคนด้านสุขภาพ และข้อมูลทรัพยากร ั สุขภาพ ส�านักนโยบายและยุทธศาสตร์ ส�านักปลัด กระทรวงสาธารณสุข พบว่ามีจานวนบุคลากร � ด้านสุขภาพที่ปฏิบัติหน้าที่ในระบบบริการสุขภาพของประเทศ ประกอบด้วยสถานบริการใน ระดับต่าง ๆ ทั้งภาครัฐและเอกชน (ไม่รวมคลินิคเอกชน และร้านยา) ในปี 2553 ดังนี้ แพทย์ 26,162 คน, ทันตแพทย์ 5,112 คน, เภสัชกร 7,810 คน, พยาบาล 138,710 คน ส่วนก�าลัง คนประจ�าสถานีอนามัยหรือโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพประจ�าต�าบลนั้นในปี 2554 มีจ�านวน 37,152 คน โดยมีการกระจายตัวดังนี้ ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 11 ตารางที่ 1.1 แสดงการกระจายตัวของกําลังคนดานสุขภาพปฏิบตงานในสถานบริการตามภูมภาค ป 2553 ั ิ ิ จํานวน สัดส่วนต่อ ประชากร 5,832 4,591 3,848 2,809 9,082 26,162 แพทย์ จํานวน ทันตแพทย์ สัดส่วนต่อ จํานวน สัดส่วนต่อ ประชากร ประชากร 11,601 2,069 1,827 1,523 1,160 1,555 8,134 19,313 11,829 11,417 6,517 12,427 เภสัชกร จํานวน พยาบาล สัดส่วนต่อ ประชากร ตารางที่ 1.3 การกระจายตัวของกําลังคนดานสุขภาพแยกตามระดับสถานบริการ ในป 2553 แพทย์ จํานวน กระทรวงสาธารณสุข รพศ. รพท. รพช. รพ.สต. หน่วยงานอื่น ในกระทรวงฯ กระทรวงอื่นๆ รพ. เอกชน รวม 12,373 3,262 2,959 4,623 82 1,447 9,177 4,694 26,244 ร้อยละ 47.14 12.43 11.27 17.62 0.31 5.51 34.97 17.89 100 ทันตแพทย์ จํานวน 3,677 370 618 2,430 0 259 1,048 427 5,152 ร้อยละ 71.38 7.18 12.00 47.17 0.00 5.03 20.34 8.29 100 เภสัชกร จํานวน 6,157 822 1,137 3,180 119 899 1,016 1,527 8,700 ร้อยละ 70.77 9.45 13.07 36.55 1.37 10.33 11.68 17.55 100 พยาบาลวิชาชีพ จํานวน 104,488 17,351 22,975 46,181 10,280 7,701 20,857 13,987 139,332 ร้อยละ 74.99 12.45 16.49 33.14 7.38 5.53 14.97 10.04 100 ภาคกลาง ภาคอีสาน ภาคเหนือ ภาคใต้ กรุงเทพฯ รวม 2,699 4,682 3,059 3,138 628 2,428 1,357 1,113 995 772 875 5,112 7,609 35,564 35,171 25,847 19,403 22,725 443 611 455 454 251 458 11,766 7,728 7,598 3,667 7,810 138,710 [ ที่มา : ส�านักงานวิจัยและพัฒนาก�าลังคนด้านสุขภาพ, 2553 และ ส�านักนโยบายและยุทธศาสตร์, 2553 ] ตารางที่ 1.2 จํานวนกําลังคนดานสุขภาพของสถานีอนามัย (รพ.สต.) รายภาค ป 2554 ภาค (ไม่นับรวม กทม) รวม กลาง ต.เฉียงเหนือ เหนือ ใต้ จํานวน รพ.สต รวม (เฉลี่ยต่อแห่ง) 37,152 (3.8) 9,392 (3.7) 14,070 (4.1) 8,023 (3.6) 5,667 (3.8) ประชากรต่อกําลังคน [ ที่มา : ส�านักงานวิจัยและพัฒนาก�าลังคนด้านสุขภาพ, 2553 และ ส�านักนโยบายและยุทธศาสตร์, 2553 ] 9,750 2,554 3,468 2,222 1,506 1,266 1,299 1,295 1,217 1,208 จากตารางทั้งหมดจะเห็นว่าก�าลังคนด้านสุขภาพมีการกระจายตัวอย่างไม่สมดุล กรุงเทพฯ ยังคงเป็นที่กระจุกตัวของก�าลังคนทุกวิชาชีพ ยกเว้นก�าลังคนระดับปฐมภูมิ ซึ่ง ส่วนใหญ่ปฏิบัติหน้าที่ในสถานีอนามัย/โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพประจ�าต�าบลที่จะตั้งอยู่ใน ต่างจังหวัดมากกว่า และในแต่ละภูมิภาคหากพิจารณาลึกลงไปถึงความเป็นเมืองกับชนบท ใน ตารางที 3 ก็จะพบได้วาบุคลากรด้านสุขภาพโดยเฉพาะแพทย์กระจุกตัวอยูในพืนทีเ่ มืองมากกว่า ่ ่ ่ ้ ทั้งที่จ�านวนประชากรส่วนใหญ่ของประเทศอาศัยอยู่ในเขตชนบท [ ที่มา : ส�านักประสานการพัฒนาโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต�าบล, 2554 ] 12 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 13 สถานการณ์ความต้องการก�าลังคนด้านสุขภาพ จ�านวนของก�าลังคนด้านสุขภาพทีมอยูในปัจจุบนเมือเทียบกับจ�านวนประชากรแล้วจะ ่ี ่ ั ่ พบว่าหลายวิชาชีพยังคงมีความขาดแคลนอยู่ แม้หลายวิชาชีพจะมีการเพิ่มก�าลังการผลิต แต่ ความต้องการบุคลากรที่เพิ่มมากขึ้น ก็ท�าให้ในอนาคตการขาดแคลนบุคลากรด้านสาธารณสุข ในเกือบทุกวิชาชีพจะยังเป็นปัญหาท้าทายระบบบริการสุขภาพของประเทศไทยอยู่ งานวิจัย ของ ฑิณกร โนรี, หริญ โชคชัยชาญ และวีระศักดิ์ มงคลพร ซึ่งรวบรวมตัวเลขการคาดการณ์ ก�าลังการผลิตและความต้องการก�าลังคนด้านสุขภาพของ 4 วิชาชีพหลักของระบบสุขภาพ คือ แพทย์ ทันตแพทย์ พยาบาล และเภสัชกร ในปี 2558 และพบว่ามีเพียงทันตแพทย์เพียงวิชาชีพ เดียวที่มีก�าลังการผลิตเกินกว่าความต้องการ รายละเอียดดังตาราง ตารางที่ 1.5 แสดงการคาดการณกําลังการผลิตเทียบกับความตองการกําลังคนในป 2558 แพทย์ กําลังการผลิต ความต้องการ จํานวนที่ขาด/เกิน 38,217 - 41,282 40,633 - 46,015 2,416 - 4,733 ทันตแพทย์ 10,323 9,924 - 9,468 537 - 1,399 เภสัชกร 25,124 32,761 - 33,698 7,637 - 8,574 พยาบาล 120,197 - 173,321 137,997 - 142,366 30,955 - 17,800 [ ที่มา : ฑิณกร โนรี, หริญ โชคชัยชาญ, วีระศักดิ์ มงคลพร, 2548 ] ตารางที่ 1.4 แสดงสถานการณและความตองการกําลังคนดานสุขภาพในปจจุบัน ของโรงพยาบาลศูนย/ทั่วไป สังกัดสํานักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข กําลังคนด้านสุขภาพ โรงพยาบาลศูนย์/ทั่วไป ความต้องการตาม GIS แพทย์ ทันตแพทย์ เภสัชกร พยาบาลวิชาชีพ นักกายภาพบําบัด นักเทคนิคการแพทย์ นักรังสีการแพทย์ 6,727 3,174 3,194 54,474 1,280 1,894 1,280 กําลังคนที่มี 6,221 980 1,959 40,326 431 930 313 กําลังคนที่ขาด 506 2,194 1,235 14,148 849 964 967 โรงพยาบาลชุมชน ความต้องการตาม GIS 7,010 4,264 3,848 56,627 2,095 2,798 1,397 กําลังคนที่มี 4,705 2,430 3,180 46,181 579 877 230 กําลังคนที่ขาด 2,305 1,834 668 10,446 1,516 1,921 1,167 [ ที่มา : กองการเจ้าหน้าที่ กระทรวงสาธารณสุข, 2554 ] ÃкººÃÔก�Ãสุขภ�พ໚นÃкº·Õè µŒÍงก�ÃáÃงง�นคนÁ�กกÇ‹�àคÃ×èÍงÁ×Í àคÃ×èÍง¨ักà ดังนั้น¼ลกÃзºµ‹�งæ ·ÕèàกÔดขÖ้นกัºกำ�ลังคนดŒ�นสุขภ�พ ‹ÍÁËÁ�¶Öง¼ลกÃзºµ‹ÍÃкº ºÃÔก�Ãสุขภ�พãนภ�พÃÇÁดŒÇ 14 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 15 พัฒนาการการบริหารและจัดการก�าลังคนด้านสุขภาพ สถานการณ์ก�าลังคนด้านสุขภาพในปัจจุบัน เป็นผลสืบเนื่องมาจากการบริหารจัดการ ก�าลังคนด้านสุขภาพที่รัฐบาลและกระทรวงสาธารณสุขรวมถึงหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ร่วมมือกัน จัดท�านโยบายและผลักดันมาตรการในการแก้ปญหาและบริหารจัดการก�าลังคนมาอย่างต่อเนือง ั ่ สามารถแบ่งช่วงของพัฒนาการการบริหารและจัดการก�าลังคนด้านสุขภาพได้ดังนี้ แพทย์โดยเฉพาะในชนบท ได้แก่เจ้าพนักงานสาธารณสุขและพยาบาล/ผดุงครรภ์ซึ่งในเวลา นั้นใช้วิธีคัดเลือกคนจากในท้องถิ่นเข้ามา วิธีการเช่นนี้พบว่าการคงอยู่ในระบบของพยาบาล และเจ้าหน้าที่สาธารณสุขเพิ่มขึ้นด้วย มาตรการทั้งหมดที่เกิดขึ้นในช่วงแผนสุขภาพฉบับที่ 1-3 ทั้งมาตรการด้านการศึกษา การบังคับใช้ทุน การถ่ายโอนงาน และมาตรการทางการเงิน มีส่วนอย่างยิ่งที่ท�าให้บุคลากร สาธารณสุข ทังแพทย์ พยาบาล และ เจ้าหน้าทีสาธารณสุขในพืนทีชนบทมากขึน ท�าให้ประชาชน ้ ่ ้ ่ ้ เข้าถึงบริการสุขภาพได้ดีขึ้น อย่างไรก็ดีเมื่อเทียบกับความต้องการบริการสาธารณสุขในพื้นที่ ชนบทแล้วจ�านวนบุคลากรที่กระจายตัวในช่วงนั้นก็ยังถือว่าขาดแคลนอยู่ ช่วงที่ 1 บังคับแพทย์ ใช้ทุน [ช่วงแผนพัฒนาสุขภาพแห่งชาติฉบับที่ 1-3 (2504-2518)] เป็นช่วงที่ระบบบริการสุขภาพของประเทศเป็นไปอย่างค่อนข้างจ�ากัด สถานพยาบาล ยังมีไม่มากและไม่กระจายตัว ประชาชนส่วนใหญ่ยังเข้าไม่ถึงบริการสุขภาพ ช่วงนี้ก�าลังคน ด้านสุขภาพโดยเฉพาะแพทย์ออกไปท�างานในต่างประเทศ โดยเฉพาะสหรัฐอเมริกาเป็นจ�านวน มาก นพ. สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ นักวิชาการสาธารณสุขทรงคุณวุฒิ (ด้านวิจัย) กระทรวง สาธารณสุข เคยประมาณการว่าในช่วงทศวรรษนี้มีแพทย์ไทยเดินทางไปต่างประเทศมากถึง ร้อยละ 25 ของแพทย์ทั้งหมด ปัญหาสมองไหลไปต่างประเทศของแพทย์ไทยท�าให้รัฐบาลใน ช่วงนั้นหันมาให้ความส�าคัญกับการดึงแพทย์ไว้ในประเทศ มีการยกระดับสถานบริการปฐมภูมิ ให้เป็นโรงพยาบาลระดับอ�าเภอเพื่อให้แพทย์ลงไปประจ�า พร้อมกับการประกาศนโยบายการ บังคับใช้ทุน 3 ปี ของแพทย์จบใหม่เพื่อดึงให้แพทย์ที่จบการศึกษาใหม่ลงไปรับใช้ประชาชนใน เขตชนบท โดยมีเงื่อนไขว่าแพทย์ที่ส�าเร็จการศึกษาใหม่ทุกคนต้องท�าสัญญาเป็นข้าราชการกับ กระทรวงสาธารณสุข และลงไปปฏิบัติหน้าที่ในพื้นที่ชนบทเป็นเวลา 3 ปี หากไม่ท�างานใช้ทุน ก็ต้องเสียค่าปรับให้กับรัฐบาล 400,000 บาท โดยเงินค่าปรับจะน�าเข้าเป็นรายได้ของโรงเรียน แพทย์ที่บัณฑิตแพทย์ผู้นั้นส�าเร็จการศึกษามา นโยบายการบังคับใช้ทุนของแพทย์เริ่มประกาศ ใช้ในปี 2510 มีผลบังคับใช้กับบัณฑิตแพทย์ที่ส�าเร็จการศึกษาปี 2516 เป็นรุ่นแรก นอกจากการบังคับใช้ทนแพทย์แล้ว ในช่วงนียงมีการน�ามาตรการทางการเงินมาใช้เพือ ุ ้ั ่ สร้างแรงจูงใจให้กบแพทย์ลงไปปฏิบตหน้าทีในชนบท โดยในปี 2518 ก�าหนดให้แพทย์ทปฏิบติ ั ัิ ่ ี่ ั งานในชนบทได้รบเงินค่าตอบแทนพิเศษเดือนละ 2,000 - 2,800 บาท ขึนอยูกบความทุรกันดาร ั ้ ่ั ของพื้นที่ ในช่วงที่ยังไม่มีแพทย์ลงไปใช้ทุนในพื้นที่ชนบท กระทรวงสาธารณสุขได้ใช้มาตรการ สร้างก�าลังคนทดแทนแพทย์โดยมีการฝึกอบรมบุคลากรสาธารณสุขขึ้นมาเพื่อท�างานทดแทน 16 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ ช่วงที่ 2 ก�าเนิด อสม. และท�าสัญญาทันตแพทย์ ใช้ทุน [แผนพัฒนาสุขภาพแห่งชาติฉบับที่ 4-5 (2519-2528)] เป็นช่วงที่ประเทศไทยก�าลังให้ความส�าคัญกับการพัฒนาบริการสุขภาพในระดับ ปฐมภูมิ และการเข้าถึงบริการสุขภาพของประชาชนในชนบท นโยบายที่เด่นชัดในด้านการ บริหารจัดการก�าลังคนด้านสุขภาพในช่วงนี้คือการสร้างการมีส่วนร่วมของประชาชนใน การดูแลสุขภาพของตนเอง ครอบครัว และชุมชน ด้วยการตั้งอาสาสมัครสาธารณสุขประจ�า หมู่บ้าน (อสม.) และผู้สื่อข่าวสาธารณสุขประจ�าหมู่บ้าน (ผสส.) ในปี 2520 ต่อมาปี 2535 กระทรวงสาธารณสุขได้พัฒนา ผสส. ให้เป็น อสม. ทั้งหมด จนกลายเป็นกลุ่มบุคคลที่มีบทบาท ด้านการสาธารณสุขมูลฐานอย่างเข้มแข็งต่อเนื่องมาถึงปัจจุบัน นอกจากสร้างการมีส่วนร่วมของประชาชนแล้ว แผนพัฒนาสุขภาพแห่งชาติฉบับที่ 4 และ 5 ยังให้ความส�าคัญกับการผลิตก�าลังคนที่มีทักษะและความรู้สอดคล้องกับความต้องการ ด้านสุขภาพของประชาชนในชนบทเพิ่มมากขึ้น ภาคการผลิตต้องให้ความส�าคัญกับการผลิต บุคลากรให้มีคุณสมบัติตรงกับความต้องการนอกเหนือจากการเพิ่มก� าลังการผลิต ดังนั้น นอกเหนือจากการเพิ่มก�าลังการผลิตแพทย์ในช่วงนี้อีกปีละ 200 คนแล้ว จึงมีการก�าหนด ว่าก่อนส�าเร็จการศึกษานักศึกษาแพทย์ทุกคนต้องเข้าฝึกทักษะในโรงพยาบาลชุมชนก่อน เช่นเดียวกับหลักสูตรพยาบาลและเจ้าหน้าที่สาธารณสุข ที่มีการปรับปรุงเพื่อให้ผู้ที่ส�าเร็จ การศึกษามีทักษะที่สอดคล้องกับการท�างานในชนบทมากขึ้น และเพื่อรักษาก�าลังแพทย์ไว้ใน ชนบทได้มากขึ้น อีกทั้งยังมีการน�าเงื่อนไขการท�างานในชนบทไปผูกกับการเรียนต่อด้านแพทย์ เฉพาะทาง โดยก�าหนดว่าผู้ทจะเรียนต่อเฉพาะทางต้องท�างานในพื้นที่ชนบทมาก่อนอย่างน้อย ี่ ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 17 อสม. เป็นบุคคลทีได้รบการคัดเลือกจากชาวบ้านในแต่ละชุมชน ให้เข้ามารับการอบรมสาธารณสุข ่ ั มูลฐานตามหลักสูตรที่กระทรวงสาธารณสุขก�าหนด หน้าที่ของ อสม. คือ การเป็นผู้น�าการ เปลี่ยนแปลงด้านสุขอนามัยให้กับประชาชนในชุมชนของตนเอง เผยแพร่ความรู้และประสาน กิจกรรมพัฒนาสาธารณสุข ตลอดจนให้บริการสาธารณสุขด้านต่างๆ เช่น การส่งเสริมสุขภาพ การเฝ้าระวังและป้องกันโรค การช่วยเหลือและรักษาพยาบาลขั้นต้น โดยใช้ยาและเวชภัณฑ์ตาม ขอบเขตที่กระทรวงสาธารณสุขก�าหนด การส่งต่อผู้ป่วยไปรับบริการ การฟื้นฟูสภาพ และจัด กิจกรรมพัฒนาสุขภาพภาคประชาชนในหมูบานหรือชุมชนของตนเอง ในช่วงแรกของการมี อสม. ่ ้ เป็นการท�างานในลักษณะอาสาสมัคร ไม่มีค่าตอบแทน จนกระทั่งปี 2552 กระทรวงสาธารณสุขมี นโยบายสนับสนุนค่าใช้จ่ายให้กับ อสม. เดือนละ 600 บาทต่อคน เพื่อสร้างแรงจูงใจและเพิ่มความ คล่องตัวในการท�างาน กระทรวงสาธารณสุขก�าหนดให้ทุกๆ 8-15 หลังคาเรือนต้องมี อสม. 1 คน เฉลี่ยแต่ละ หมู่บ้านจะมี อสม.ประมาณ 18-20 คน และจากรายงานผลการด�าเนินงานโครงการส่งเสริมอาสา สมัครสาธารณสุขประจ�าหมู่บ้าน (อสม.) เชิงรุก ปี 2552 ของกลุ่มประเมินผล ส�านักตรวจและ ประเมินผล ส�านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข พบว่า ณ เดือนเมษายน 2552 มี อสม. ทัวประเทศ ่ จ�านวน 830,577 คน อสม. ท�าให้งานด้านสาธารณสุขมูลฐานของประเทศไทยมีชื่อเสียงมาก ระบบการท�างาน ของอาสาสมัครสาธารณสุขไทยได้รับการกล่าวขานยกย่องในสังคมและสู่สายตาชาวโลก จน องค์การอนามัยโลกได้ให้ทนแก่กลุมประเทศเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ เพือให้เดินทางมาศึกษาดูงาน ุ ่ ่ ด้านการสาธารณสุขมูลฐานในประเทศไทยหลายครั้ง สูงขึนตามความเจริญของประเทศและจ�านวนประชากรทีเ่ พิมขึน ในขณะเดียวกันพบว่ามีความ ้ ่ ้ ขาดแคลนบริการทันตสาธารณสุขในชนบทเป็นอย่างมาก เนื่องจากทันตแพทย์ไม่กระจายตัว ไปรับราชการที่ต่างจังหวัดโดยเฉพาะในโรงพยาบาลระดับอ�าเภอ ปี 2525 คณะรัฐมนตรีจึงมี มติให้นักศึกษาทันตแพทย์ต้องท�าสัญญาเป็นนักเรียนทุนกับกระทรวงสาธารณสุข เมื่อจบออก มาแล้วต้องรับราชการใช้ทุนเป็นเวลา 3 ปี หรือปรับ 400,000 บาท เช่นเดียวกับแพทย์ มาตรการและยุทธศาสตร์ตามแผนฉบับที่ 4 และ 5 ถือว่าประสบความส�าเร็จสูงมาก การกระจายก�าลังคนด้านสุขภาพดีขึ้นอย่างมาก โดยดูจากสัดส่วนแพทย์และพยาบาลต่อ ประชากร เช่น สัดส่วนแพทย์ต่อประชากรในพื้นที่ภาคอีสานในปี 2530 อยู่ที่ 1:12,694 คน ลดลงจาก 1:25,712 คนในปี 2522 หรือ สัดส่วนพยาบาลต่อประชากรในภาคอีสาน ลดจาก 1:9,492 ในปี 2522 มาอยู่ที่ 1:4,557 ในปี 2530 ในขณะเดียวกันพบว่าประชาชนเข้าใช้บริการ สุขภาพในพื้นที่ชนบทได้เพิ่มมากขึ้น ช่วงที่ 3 สร้างคนจากชนบท เรียนใกล้บ้าน ท�างานภูมิล�าเนา [แผนพัฒนาสุขภาพแห่งชาติฉบับที่ 6-7 (2529-2538)] เป็นช่วงที่เศรษฐกิจของประเทศเติบโตอย่างมาก ท�าให้โรงพยาบาลเอกชนในเมือง เกิดขึ้นเป็นจ�านวนมากจาก 132 แห่ง ในปี 2528 เป็น 473 แห่งในปี 2538 ท�าให้เกิดตลาด งานของก�าลังคนด้านสุขภาพเพิ่มมากขึ้น ภาวะสมองไหลของบุคลากรจากภาครัฐไปเอกชนจึง เกิดขึ้น จนอัตราการไหลออกของแพทย์จากกระทรวงสาธารณสุขสูงกว่าอัตราการเข้าสู่ระบบ เพราะภาคการผลิตไม่สามารถผลิตแพทย์ได้ทนกับความต้องการ ในช่วงนีสดส่วนระหว่างแพทย์ ั ้ั ต่อประชากรในพื้นที่ชนบทจึงยังคงสูงอยู่เช่นเดิม มาตรการส�าคัญเพื่อรักษาคนไว้ในระบบนี้จึงเป็นเรื่องของการลดแรงผลักคนออกจาก ระบบบริการสุขภาพภาครัฐ กระทรวงสาธารณสุขให้ความส�าคัญกับการพัฒนาโครงสร้างพื้น ฐานและเครื่องมือ อุปกรณ์ทางการแพทย์ในสถานบริการของกระทรวงสาธารณสุขเพิ่มมากขึ้น พร้อมกับมีการพัฒนาสถานีอนามัยเพื่อให้ทาหน้าที่สถานบริการระดับปฐมภูมิในระดับชุมชน � นอกจากนี้มาตรการด้านความก้าวหน้าในวิชาชีพก็ถูกน�ามาปรับใช้เพื่อดึงบุคลากรไว้ในระบบ ในช่วงปลายคือประมาณปี 2536 ได้มีการเพิ่มก�าลังการผลิตเพื่อให้เพียงพอกับความ ต้องการที่เพิ่มมากขึ้น โครงการผลิตแพทย์เพิ่มเพื่อชาวชนบท (Collaborative Project to increase Production of Rural Doctor – CPIRD) ได้เกิดขึ้นอย่างเต็มรูปแบบในช่วงนี้ โดยเป็นความร่วมมือระหว่างคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยต่างๆ และกระทรวงสาธารณสุข ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 19 1 ปี แต่ปจจุบนเงือนไขนีถกลดทอนความส�าคัญลงเนืองจากปัญหาขาดแคลนแพทย์เฉพาะทาง ั ั ่ ู้ ่ (อ่านรายละเอียดใน การศึกษาต่อแพทย์เฉพาะทางและการขาดแคลนแพทย์ในชนบท - ส่วน ที่ 2 วิชาชีพแพทย์ หน้า 42) การให้ความส�าคัญกับการเพิ่มก�าลังการผลิตก็เป็นนโยบายที่เริ่มเกิดขึ้นในช่วงนี้เช่น กัน ปี 2521 กระทรวงสาธารณสุขร่วมกับคณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ริเริ่ม จัดโครงการส่งเสริมการศึกษาแพทย์ส�าหรับชาวชนบท (Medical Education for Students in Rural Area Project-MESRAP) เป็นครั้งแรกของประเทศ โดยคัดเลือกนักเรียนจากชนบท ให้เข้ามาศึกษาแพทยศาสตร์โดยมีเงื่อนไขต้องกลับไปท�างานในชนบท ผลของโครงการพบว่า สามารถรักษาคนไว้ในพื้นที่ชนบทได้ดีขึ้น ท�าให้ปัจจุบันยังคงมีการใช้ยุทธศาสตร์นี้อยู่ ช่วงแผนพัฒนาสุขภาพแห่งชาติฉบับที่ 4-5 ยังเป็นช่วงทีพบว่าโรคในช่องปากเป็นปัญหา ่ ทางสาธารณสุขที่ส�าคัญปัญหาหนึ่ง โดยในปี 2520 มีประชากรประมาณร้อยละ 80 เป็นโรค ฟันและเหงือก โดยเฉพาะโรคฟันผุในเขตชนบทจะมีอัตราป่วยเกินร้อยละ 80 และแนวโน้ม 18 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ เพื่อลดอัตราการลาออกของแพทย์ มีเป้าหมายผลิตแพทย์เพิ่มให้กับชนบทปีละ 300 คน เป็น ระยะเวลา 10 ปี ความส�าเร็จของโครงการนี้สามารถผลิตแพทย์เพิ่มได้มากถึง 2,982 คนท�าให้ กระทรวงสาธารณสุขขยายเวลาของโครงการออกไปอีก 10 ปี (2547-2556) มีเป้าหมายเพิ่ม การผลิตให้ได้ 6,000 คน ยุทธศาสตร์ส�าคัญของโครงการผลิตแพทย์เพิ่มเพื่อชาวชนบทคือ สร้างคนจากชนบท เรียนใกล้บ้าน ท�างานภูมิล�าเนา (rural recruitment, local training, hometown placement) คือคัดเลือกนักศึกษาแพทย์ที่มีภูมิล�าเนาจากชนบทโดยก�าหนด โควตาให้ จัดการเรียนการสอนชั้นเตรียมแพทย์และพรีคลินิกในมหาวิทยาลัย ในขณะที่โรง พยาบาลศูนย์ของกระทรวงสาธารณสุขในส่วนภูมิภาค รับผิดชอบการจัดการเรียนการสอนชั้น คลินิก โดยจัดตั้งเป็นศูนย์แพทยศาสตร์ศึกษาชั้นคลินิก เพื่อบริหารหลักสูตรและให้นักศึกษา ได้เรียนใกล้บ้าน เมื่อส�าเร็จการศึกษาก็ให้รับราชการในโรงพยาบาลที่อยู่ในภูมิภาคบ้านเกิด ด้วยการให้บริการในระดับสถานีอนามัยเป็นยุทธวิธทสาคัญในการเพิมการเข้าถึงบริการ ี ี่ � ่ สุขภาพของชาวชนบท กระทรวงสาธารณสุขจึงได้จดท�าโครงการทศวรรษแห่งการพัฒนาสถานี ั อนามัย (2535- 2544) โดยมีการพัฒนาโครงสร้างพื้นฐานของสถานีอนามัย วัสดุ/อุปกรณ์ และโดยเฉพาะอย่างยิ่งก�าลังคนประจ�าสถานีอนามัย จะเห็นว่าในช่วงดังกล่าวมีการเพิ่มผลิต เจ้าพนักงานสาธารณสุขชุมชน โดยวิทยาลัยสาธารณสุข ในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข โดย เพิ่มการผลิตจากปีละ 800 คน เป็น 1,000- 1,600 คน ในระหว่างปี 2535- 2541 นอกจากนั้น มีการเพิ่มการผลิตทันตาภิบาลเพื่อไปปฏิบัติงานที่สถานีอนามัยเช่นกัน ในส่วนของพยาบาลพบว่ามีการขยายก�าลังการผลิตเพิ่มขึ้นเช่นกัน โดยมีสถาบันที่ เปิดสอนหลักสูตรพยาบาลศาสตร์ เพิ่มมากขึ้นมากในช่วงนี้ นอกจากนี้ ค วามแตกต่ า งเรื่ อ งรายได้ ร ะหว่ า งแพทย์ ใ นโรงพยาบาลเอกชนและ โรงพยาบาลรัฐบาล ยังคงเป็นแรงผลักที่ส�าคัญท�าให้แพทย์ออกจากราชการไปยังภาคเอกชน ปี 2538 กระทรวงสาธารณสุขจึงเริ่มใช้มาตรการทางการเงินสร้างแรงจูงใจให้กับการท�างานใน ภาครัฐโดยเฉพาะในพื้นที่ชนบท เช่น การเพิ่มค่าตอบแทนพิเศษกรณีไม่ท�าเวชปฏิบัตินอกเวลา ราชการ 10,000 บาท และค่าตอบแทนเพิ่มส�าหรับการปฏิบัติหน้าที่ในถิ่นทุรกันดาร อย่างไรก็ดีมาตรการต่างๆ เหล่านี้พบว่ายังไม่สามารถรักษาแพทย์ไว้ในระบบได้ ในปี 2539 การขาดแคลนแพทย์ในภาครัฐถึงขึ้นรุนแรงมาก เมื่อโรงพยาบาลชุมชนถึง 21 แห่ง ไม่มี แพทย์ประจ�า และในปี 2553 พบว่ามีโรงพยาบาลมากถึง 20 แห่ง มีแพทย์ประจ�าเพียง 1 คน ในช่วงนี้เป็นช่วงที่มีจ�านวนพยาบาลและเจ้าหน้าที่สาธารณสุขเพิ่มมากขึ้น อันเป็นผล จากการเพิ่มจ�านวนการผลิต ช่วงที่ 4 สร้างแรงจูงใจด้วยเงินสู้แรงดูดจากเอกชน [แผนพัฒนาสุขภาพแห่งชาติฉบับที่ 8-9 (2539-2548)] เป็นช่วงที่ประเทศก�าลังประสบกับวิกฤติเศรษฐกิจ โรงพยาบาลเอกชนหลายแห่ง ปิดตัวลง พร้อมกับการลดลงของความต้องการก�าลังคนในภาคเอกชน อัตราการไหลออกของ แพทย์จากภาครัฐบาลไปเอกชนลดลงสัดส่วนของแพทย์และพยาบาลต่อประชากรในพื้นที่ ชนบทเริ่มดีขึ้น วิกฤติการขาดแคลนแพทย์ในช่วงปลายของแผนพัฒนาสุขภาพแห่งชาติฉบับ ที่ 5 จึงค่อยๆ คลี่คลายไปในทางที่ดีขึ้น จนประทั่งปี 2544 เมื่อรัฐบาลประกาศใช้นโยบาย หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อให้ประชาชนทุกคนสามารถเข้าถึงบริการสาธารณสุขได้ดี ขึ้น ท�าให้ความต้องการก�าลังคนในภาครัฐมีเพิ่มมากขึ้น และก�าลังคนที่มีอยู่ต้องแบกรับภาระ งานที่หนักมากขึ้น ประกอบการที่ประเทศอยู่ระหว่างฟื้นตัวจากวิกฤติเศรษฐกิจ โรงพยาบาล เอกชนหลายแห่งขยับหาลูกค้าที่เป็นผู้ป่วยต่างชาติเพื่อแก้ปัญหาสถานการณ์ทางการเงินของ ตนเองที่ก�าลังประสบภาวะเตียงว่าง อุตสาหกรรมการท่องเที่ยวเชิงสุขภาพจึงเริ่มก่อตัวขึ้นโดย ได้รับการสนับสนุนจากหน่วยงานของรัฐบาล ความส�าเร็จของด�าเนินนโยบายการท่องเที่ยว เชิงสุขภาพท�าให้ความต้องการก�าลังคนของภาคเอกชนเกิดขึ้นอีกครั้ง ผลคือมีการออกจาก ระบบของบุคลากรจากภาครัฐเพิ่มมากขึ้นอีกครั้งหนึ่ง ข้อมูลจากกองการเจ้าหน้าที่กระทรวง สาธารณสุขระบุว่า การลาออกของแพทย์จากกระทรวงสาธารณสุข ที่เคยอยู่ที่ร้อยละ 29 เมื่อเทียบกับแพทย์เข้าใหม่ ในปี 2544 ขยับไปเป็นร้อยละ 63 ในปี 2548 ก่อนจะขยับขึ้นไป ที่ร้อยละ 71 ในปี 2552 แม้ในปี 2553 สัดส่วนจะลดลงเป็น ร้อยละ 46 แต่จ�านวนแพทย์ ลาออกลดลงเพียง 110 คน เท่านั้น แต่เนื่องจากว่ามีแพทย์จบใหม่เพิ่มขึ้น จึงท�าให้สัดส่วนการ ลาออกลดลงมาก แม้จะไม่สามารถระบุได้ชัดเจนว่าเมื่อลาออกแล้วแพทย์ไปสู่สถานพยาบาล ของเอกชนหรือไม่ แต่รายงานการศึกษาหลายชิ้นสนับสนุนสมมติฐานนี้ โดยทักษพล ธรรมรังษี จากส�านักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ ได้เคยท�าการศึกษาปัจจัยที่ท�าให้แพทย์ ลาออก ซึ่งส่วนใหญ่เป็นแพทย์ที่อยู่ระหว่างการใช้ทุน พบว่าส่วนใหญ่ออกมาศึกษาต่อเฉพาะ ทางในลักษณะของ free train โดยมีปัจจัยสนับสนุนให้ออกมาศึกษาต่อคือภาระงานที่หนักใน ภาครัฐ และการต้องท�างานห่างไกลจากบ้านเกิดและครอบครัว ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 21 20 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ แผนภูมิที่ 1.1 แสดงจํานวนแพทยลาออก จากสํานักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข เทียบกับแพทยจบใหม 1500 1350 1200 1050 900 750 600 450 300 150 204 276 201 (28.9%) (22.9%) (20.3%) (20.3%) 2543 2544 2545 2546 2547 2548 2549 2550 2551 2552 2553 564 (61.6%) 1,303 1,089 1,128 1,024 999 991 887 1,047 952 916 795 (75.9%) 1,020 1,070 663 (61.9%) (71.3%) (69.6%) (76.4%) 712 (71.3%) 777 785 782 602 (46.2%) 468 (45.9%) 0 2542 แพทย์ที่เข้าท�างานใน กสธ. แพทย์ลาออก [ ที่มา : กองการเจ้าหน้าที่ กระทรวงสาธารณสุข, 2554 ] แรงดูดของภาคเอกชน ได้รบการเสริมความเข้มแข็งด้วยแรงผลักจากภาครัฐ จากภาระ ั งานทีเพิมมากขึนจากระบบหลักประกันสุขภาพ ทีทาให้คนไทยสามารถเข้าถึงบริการสุขภาพได้ ่ ่ ้ ่ � โดยจ่ายค่าบริการเพียงแค่ 30 บาทต่อครั้ง ก่อนจะขยับมาสู่การให้บริการรักษาฟรีในภายหลัง เพื่อให้ประชาชนสามารถเข้าถึงบริการสุขภาพได้อย่างทั่วถึงและเป็นธรรม โดยไม่ต้องมีภาระ ทางเศรษฐกิจเป็นอุปสรรค ท�าให้ประชาชนเข้าถึงบริการทางการแพทย์เพิ่มขึ้นจากร้อยละ 69 ในปี 2539 เป็นร้อยละ 96.3 ในปี 2548 แม้จะมีผลผลิตแพทย์เพิ่มมากขึ้นจากโครงการผลิต แพทย์เพิ่มเพื่อชาวชนบท แต่จ�านวนที่เพิ่มขึ้นก็ยังไม่เพียงพอกับความต้องการของประชาชน ภาระงานที่หนักมากของแพทย์กลายเป็นตัวกระตุ้นให้มีการออกจากระบบบริการสาธารณสุข ของภาครัฐ 22 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ นอกเหนือจากแพทย์แล้วพบว่าการขาดแคลนพยาบาลก�าลังกลายเป็นวิกฤติใหม่ที่ ก่อตัวขึ้นหลังการประกาศนโยบายลดอัตราก�าลังข้าราชการ ในปี 2543 ซึ่งเป็นผลจากการ ปฏิรูประบบราชการ เพราะพยาบาลรุ่นใหม่รวมทั้งที่จบการศึกษาจากวิทยาลัยพยาบาล ของสถาบั น บรมราชชนก ไม่ มี ต� า แหน่ ง บรรจุ ใ นโรงพยาบาลของรั ฐ และไม่ มี ข ้ อ ผู ก พั น ด้านทุนการศึกษา ผลคือพยาบาลรุ่นใหม่ไม่เข้าสู่ระบบบริการสุขภาพของรัฐจนท�าให้เกิด ปัญหาการขาดแคลนพยาบาลทั้งในเมืองและชนบท แม้จะมีการน�ามาตรการทางการเงิน มาปรับใช้อีกครั้งหนึ่งกับทุกวิชาชีพ แต่ก็ไม่สอดคล้องกับสภาพปัญหาที่แท้จริง โดยการ เพิ่มค่าตอบแทนในรูปเงินประจ�าต�าแหน่ง เช่น ข้าราชการอาวุโสระดับ 7 ทุกคนจะได้รับ ค่าเงินประจ�าต�าแหน่งคนละ 3,500 บาทต่อเดือน และระดับ 8 คนละ 5,600 ต่อเดือน อย่างไร ก็ตามเงินประจ�าต�าแหน่งนี้ ไม่ได้มีความแตกต่างกันระหว่างผู้ปฏิบัติงานในเมืองหรือในชนบท ในช่วงเวลานี้กระทรวงสาธารณสุขได้พยายามหาทางจากปัญหาภาระงานที่มากขณะ ที่ภาครัฐไม่สามารถจ่ายค่าตอบแทนในอัตราที่แข่งขันกับเอกชนได้ ด้วยการคิดหานวตกรรม ใหม่ๆ ในการสร้างแรงจูงใจด้วยเงิน เพื่อดึงดูดก�าลังคนไว้ในระบบ และได้มีการน�าระบบการ จ่ายค่าตอบแทนตามภาระงาน (pay for performance) มาทดลองใช้ในบางโรงพยาบาล เช่น โรงพยาบาลพาน จังหวัดเชียงราย และ โรงพยาบาลสูงเนิน จังหวัดนครราชสีมา เพื่อหาความ เป็นไปได้และรูปแบบที่เหมาะสมในการปรับเปลี่ยนการจ่ายค่าตอบแทนให้กับก�าลังคนด้าน สุขภาพ เพื่อให้เกิดความเป็นธรรมกับภาระงานที่เพิ่มมากขึ้น และเพื่อรักษาคนไว้ในระบบ บริการสุขภาพของภาครัฐ นอกจากนี้กระทรวงสาธารณสุขยังพยายามลดความต้องการก�าลังคนในภาครัฐ ด้วย การเน้นให้เกิดการดูแล ป้องกันและส่งเสริมสุขภาพมากกว่าการรักษา เพราะงานสร้างเสริม สามารถท�าได้โดยบุคลากรในระดับปฐมภูมิ แต่การด�าเนินนโยบาย “สร้างน�าซ่อม” อย่างไร ก็ตามไม่พบว่ามีการพัฒนาและผลิตบุคลากรสาธารณสุขส�าหรับการบริการระดับสถานีอนามัย เพิ่มตามไปด้วย ท�าให้บุคลากรในระดับสถานีอนามัยต้องรับภาระงานที่หนักเกินตัวและกลาย เป็นบุคลากรในกลุ่มขาดแคลนไป ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 23 ช่วงที่ 5 จูงใจด้วยเงิน รักษาด้วยใจ [แผนพัฒนาสุขภาพแห่งชาติฉบับที่ 10 (2550-2554)] เป็นช่วงที่สังคมไทยก�าลังเกิดกระบวนทัศน์ใหม่ในการพัฒนาสุขภาพ การแพทย์แผน ไทยได้รบการฟืนฟูให้กลับมามีบทบาทเสริมการแพทย์กระแสหลัก และได้รบการหนุนเสริมจาก ั ้ ั นโยบายของกระทรวงสาธารณสุข และส�านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่ใช้มาตรการ ทางการเงินเข้ามากระตุ้นให้สถานพยาบาลเปิดให้บริการด้านแพทย์แผนไทย ประกอบกับ กระแสการเปิดเสรีด้านสุขภาพ ท�าให้ความต้องการก�าลังคนที่เกี่ยวข้องกับการแพทย์แผนไทย มีเพิ่มมากขึ้น การเปิดเสรีด้านสุขภาพโดยเฉพาะการร่วมเป็นหนึ่งในประชาคมเศรษฐกิจอาเซียน จะก่อให้เกิดผลกระทบกับบริการด้านสุขภาพในทุกภาคส่วน ทั้งการผลิต การจ้างงาน และ การให้บริการ เนื่องจากประเทศไทยต้องเปิดประเทศให้มีการเคลื่อนย้ายของก�าลังคนด้าน สุขภาพในทุกระดับทั้งการผลิต และการให้บริการ เมื่อผนวกกับนโยบายรัฐบาลที่ต้องการให้ มหาวิทยาลัยออกนอกระบบ เป็นองค์กรที่สามารถหารายได้เลี้ยงตัวเองได้ ก็ส่งผลให้โรงเรียน แพทย์ต้องมองหายุทธศาสตร์ในการรับมือกับกระแสการเปลี่ยนแปลงที่จะเกิดขึ้น เช่น มีความ พยายามเดินหน้าการเปิดหลักสูตรแพทยศาสตร์ศึกษานานาชาติ เพื่อให้สามารถรองรับผู้เรียน ต่างชาติได้ โรงเรียนแพทย์บางแห่งขยับตัวด้านวิชาการเพื่อมุ่งสู่ศูนย์ความเป็นเลิศ เปิดให้ บริการผู้ป่วยเชิงธุรกิจเพื่อหารายได้เข้ามหาวิทยาลัย ปรากฏการณ์เช่นนี้ต้องการการบริหาร จัดการก�าลังคนรูปแบบใหม่ ที่สามารถตอบสนองความต้องการและการเปลี่ยนแปลงของการ ให้บริการของโรงเรียนแพทย์ ในส่วนก�าลังคนในระบบบริการสาธารณสุขของกระทรวงสาธารณสุข ได้รบผลกระทบ ั จากกระแสการกลับมาของธุรกิจสถานพยาบาลเอกชน โดยเฉพาะเมื่อรัฐบาลชุดนายอภิสิทธิ์ เวชชาชีวะ มีนโยบายผลักดันประเทศเป็นศูนย์กลางสุขภาพนานาชาติ ท�าให้เกิดแนวโน้มการ ไหลออกของก�าลังคนจากภาครัฐสู่เอกชนเกิดขึ้นอีกครั้งหนึ่ง มาตรการทางการเงินถูกน�ามาใช้ เป็นแรงจูงใจที่สาคัญ โดยในวันที่ 28 พฤศจิกายน 2551 กระทรวงสาธารณสุขประกาศเพิ่ม � เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายให้กับบุคลากร 4 วิชาชีพหลัก คือ แพทย์ ทันตแพทย์ เภสัชกร และพยาบาล 24 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ ที่ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลชุมชน เพื่อให้มีความแตกต่างจากในเมืองมากพอที่จะรักษาคนไว้ ในชนบทได้ มาตรการเดียวกันนี้ถูกน�ามาใช้อีก 3 ครั้งภายในระยะเวลา 6 เดือน เพื่อปรับเพิ่ม ค่าตอบแทนในหมวดอื่นๆ ให้กับก�าลังคนสาขาวิชาชีพอื่น และใน 4 วิชาชีพหลักที่ปฏิบัติงาน ในเมือง เพื่อสร้างความเป็นธรรมให้เกิดขึ้น การปรับเพิ่มค่าตอบแทนให้กับก�าลังคนในระบบ สุขภาพทั้ง 4 ครั้ง จนกระทรวงสาธารณสุขมีภาระรายจ่ายด้านค่าตอบแทนเพิ่มสูงถึงกว่า 9,800 ล้านบาท ท�าให้กระทรวงสาธารณสุขต้องคิดหารูปแบบใหม่ในการสร้างแรงจูงใจ รวมทั้งปรับระบบการจ่ายค่าตอบแทนเพื่อให้เกิดความยั่งยืนกับระบบบริการสาธารณสุขของ ประเทศมากยิ่งขึ้น ความต้องการก�าลังคนด้านสุขภาพทีมากขึน มีผลต่อภาคการศึกษาคือสถาบันมีการเปิด ่ ้ หลักสูตรที่เกี่ยวข้องกับบริการด้านสุขภาพมากขึ้น เช่น พยาบาล เภสัชกร สาธารณสุข แพทย์ แผนไทย เพื่อป้อนตลาดที่มีความต้องการสูง การขยายตัวของภาคการผลิตท�าให้เกิดปัญหา ความขัดแย้งระหว่างฝ่ายวิชาชีพซึ่งมีหน้าที่ควบคุมคุณภาพกับฝ่ายการผลิต ดังปรากฏเป็น ความขัดแย้งรูปธรรมกรณีโรงเรียนการพยาบาลแห่งหนึ่ง เกิดสอนโดยหลักสูตรยังไม่ผ่านการ รับรอง ท�าให้เกิดปัญหากับเด็กนักเรียนว่าไม่สามารถเข้าสอบใบประกอบวิชาชีพได้ สภาพสังคมในช่วง 5 ปีนี้มีความตื่นตัวเรื่องสิทธิและหน้าที่มากขึ้น เกิดปัญหาการ ฟ้องร้องระหว่างผู้ป่วยและแพทย์เพิ่มมากขึ้น รวมถึงมีค�าพิพากษาที่ศาลชั้นต้นสั่งจ�าคุกแพทย์ โดยไม่รอลงอาญา ท�าให้ความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์และผู้ป่วยห่างเหินกันมากยิ่งขึ้น ฝ่าย นโยบายพยายามแก้ไขสถานการณ์ด้วยการผลักดันให้มีการตราพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ เสียหายจากบริการทางการแพทย์ เพื่อให้เกิดกองทุนขึ้นมารับผิดชอบผู้เสียหายที่ได้รับผล กระทบจากผลอันไม่พึงประสงค์ของบริการทางการแพทย์ เพื่อลดอัตราการฟ้องร้อง แต่ร่าง กฎหมายกลับได้รับการคัดค้านจากแพทย์ที่มองว่าเป็นร่างกฎหมายที่มีรายละเอียดอันไม่เป็น ธรรมกับผู้ประกอบวิชาชีพ กระแสการฟ้องร้องยังผลักดันให้ภาคการผลิต คือโรงเรียนแพทย์มี การปรับหลักสูตรแพทยศาสตร์ศึกษาเน้นการผลิตแพทย์ที่มี “หัวใจความเป็นมนุษย์” มากขึ้น ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 25 ยุทธศาสตร์ส�าคัญในการบริหาร จัดการก�าลังคนด้านสุขภาพของประเทศไทย จะเห็นได้ว่าในการบริหารและจัดการก�าลังคนด้านสุขภาพทุกยุคทุกสมัย เป็นไปเพื่อ ตอบโจทย์ที่ท้าท้าย 2 ข้อ คือการขาดแคลนก�าลังคน และการกระจายตัวอย่างไม่เท่าเทียม ระหว่างรัฐ-เอกชน และเมือง-ชนบท เพื่อบรรลุผลในการบริหารจัดการก�าลังคนด้านสุขภาพ หลายมาตรการถูกน�ามาปรับใช้เพื่อให้ตอบสนองกับความรุนแรงของปัญหา และสภาพสังคม ในแต่ละยุคสมัย สามารถสรุปยุทธศาสตร์ทั้งหมดที่เคยมีการใช้และยังใช้อยู่ในปัจจุบันได้ดังนี้ 1.ยุทธศาสตร์ ด้านการศึกษา สถานพยาบาลระดับปฐมภูมิก่อน แล้วขยายมาสู่วิชาชีพอื่น เช่น แพทย์ กระบวนการคือการ รับนักเรียนในพื้นที่โดยหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ซึ่งช่วงแรกจะเป็นสถานพยาบาลที่มีความ ต้องการคน ต่อมาเริ่มมีองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น เช่น เทศบาล หรือองค์การบริหารส่วน ต�าบล เข้ามาร่วมสนับสนุนการผลิต หน่วยงานเหล่านี้จะประสานไปยังแหล่งผลิตในพื้นที่เพื่อ ขอโควต้าพิเศษส�าหรับนักเรียนในพื้นที่ นักเรียนที่ผ่านการสอบเข้าจะได้รับทุนสนับสนุนโดยมี เงือนไขว่าต้องกลับไปท�างานในชุมชนของตนเอง ส่วนใหญ่การใช้ทนจะเป็น 2 เท่าของเวลาทีเ่ รียน ่ ุ นอกจากนี้ยังมีโครงการที่จัดขึ้นเฉพาะกิจ ได้แก่ โครงการผลิตพยาบาล 3,000 คน เพื่อพื้นที่ ชายแดนภาคใต้ อันเป็นโครงการพิเศษที่เปิดรับเฉพาะผู้ที่มีภูมิล� าเนาในพื้นที่จังหวัดยะลา ปัตตานี นราธิวาส บางอ�าเภอของจังหวัดสงขลาและสตูล เพือให้เข้าเรียนพยาบาลและรับราชการ ่ ในพื้นที่ซึ่งมีปัญหาความรุนแรง การเปิดช่องทางหรือขยายโอกาสพิเศษให้กับนักเรียนในพื้นที่ได้เข้าศึกษาแพทย์ด้วย เช่น โครงการหนึ่งแพทย์หนึ่งต�าบล และโครงการผลิตแพทย์เพิ่มเพื่อชาวชนบท หรือในสาย พยาบาลและเจ้าพนักงานสาธารณสุขชุมชน ซึ่งได้เริ่มมาตั้งแต่ก่อตั้งวิทยาลัยพยาบาลและ วิทยาลัยสาธารณสุข ของกระทรวงสาธารณสุข เพื่อการผลิตบุคลากรโดยการคัดเลือกผู้เรียน มาจากชุมชน เมื่อส�าเร็จการศึกษาก็เข้าเป็นก�าลังคนในชุมชน 1.1 เพิ่มการผลิต เป็นวิธีการที่ถือว่าเป็นพื้นฐานที่สุดในการแก้ปัญหาการขาดแคลน บุคลากร ที่ผ่านมารัฐบาลและสภาวิชาชีพต่างๆ มีมาตรการเพิ่มจ�านวนบุคลากรตามสาขา วิชาชีพ โดยการร่วมมือกับสถานศึกษาที่เป็นแหล่งผลิตของวิชาชีพ ทั้งนี้ทิศทางการเพิ่มการ ผลิตจะเน้นการผลิตก�าลังคนในระดับวิชาชีพและลดการผลิตก�าลังคนในระดับผู้ช่วย พบว่า ในรอบ 10 ปี มีการเพิ่มจ�านวนการผลิตแพทย์ จาก 1,300 คน ในปี 2543 มาเป็น 2,282 คน ในปี 2553 หรือการผลิตพยาบาลที่พบว่ามีโรงเรียนด้านวิชาการพยาบาลเปิดเพิ่มมากขึ้นใน แต่ละปี ปัจจุบัน (ปี 2553) มีสถาบันการศึกษาพยาบาลศาสตร์ที่ได้รับการรับรองหลักสูตร จากสภาการพยาบาลมากถึง 67 แห่ง ในขณะที่หลักสูตรก�าลังคนระดับผู้ช่วยซึ่งผลิตโดย วิทยาลัยในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข เช่น เจ้าพนักงานรังสีการแพทย์ เจ้าพนักงานเวชกรรม ฟื้นฟู ถูกปิดตัวลง ส่วนใหญ่ของยุทธศาสตร์การเพิมการผลิต จะมุงเน้นผลิตก�าลังคนเพือให้ไปปฏิบตงานใน ่ ่ ่ ัิ พื้นที่ชนบท ซึ่งเป็นพื้นที่ที่มีปัญหาการขาดแคลนก�าลังคนด้านสุขภาพรุนแรงกว่าในเมือง ท�าให้ ในช่วงหลังสถาบันการศึกษาหลายแห่งปรับหรือเพิ่มเติมหลักสูตรโดยใช้ชุมชนเป็นฐาน 1.2 การเปิดช่องทางพิเศษส�าหรับคนในพื้นที่เพื่อเข้ารับการฝึกอบรมตามวิชาชีพ และสายงานที่ขาดแคลน ยุทธศาสตร์นี้เริ่มจากการผลิตพยาบาลและบุคลากรที่ปฏิบัติงานใน 26 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ 2. การท�าสัญญา ใช้ทุน เป็นการท�าสัญญาใช้ทนให้บคคลทีสาเร็จการศึกษาในวิชาชีพทีขาดแคลนเข้ารับราชการ ุ ุ ่� ่ ในหน่วยงานของกระทรวงสาธารณสุข เพื่อให้มีการกระจายตัวของก�าลังคนด้านสุขภาพลงไป สู่พื้นที่ชนบทได้ การท�าสัญญาใช้ทุนเริ่มมีครั้งในปี 2510 เพื่อตอบสนองปัญหาการขาดแคลน บุคลากรด้านสุขภาพในชนบท ปี 2510 คณะรัฐมนตรีมีมติให้นักศึกษาแพทย์ทุกคนที่ไม่ประสงค์จะจ่ายค่าบ�ารุงการ ศึกษา ปีละ 10,000 บาท ตลอด 4 ปี (ในชั้นพรีคลินิกและคลินิก) ให้ท�าสัญญาปฏิบัติงานชดใช้ ทุนให้แก่ทางราชการเป็นเวลา 3 ปี มติดังกล่าวเป็นลักษณะไม่บังคับกล่าวคือ นักศึกษามีสิทธิ์ ที่จะเลือกจ่ายค่าบ�ารุงการศึกษาในราคาแพง (คิดเทียบกับปัจจุบันจะมีมูลค่าประมาณปีละ 100,000 บาท อัตราดอกเบี้ยร้อยละ 7 ต่อปี) หรือท�าสัญญาปฏิบัติงานชดใช้ทุนแก่รัฐบาล ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 27 หากผิดสัญญาต้องชดใช้เงินเป็นจ�านวน 120,000 บาท มติ ครม. นี้ท�าให้ประเทศไทยเริ่มมี แพทย์ใช้ทุนออกสู่ชนบทรุ่นแรกในปี 2516 ซึ่งเป็นกลุ่มที่เริ่มท�าสัญญาปี 2510 การก�าหนดค่าปรับของแพทย์ได้มีการปรับเพิ่มเป็น 200,000 บาท ในปี 2514 ซึ่ง เป็นปีเดียวกับที่รัฐบาลเปลี่ยนการบังคับใช้ทุนจากระบบสมัครใจเป็นการท�าสัญญาใช้ทุน คือ ให้นักศึกษาแพทย์ทุกคนต้องท�าสัญญาปฏิบัติงานชดใช้ทุนโดยไม่มีสิทธิ์เลือกอีกต่อไป ปี 2516 มีการปรับเพิ่มค่าปรับอีกครั้งหนึ่งเป็น 400,000 บาท และคงอัตรานี้มาจนถึงปัจจุบัน ผลของการด�าเนินงาน ปรากฏว่ากระทรวงสาธารณสุขได้รับการจัดสรรแพทย์ใช้ทุน เพิ่มขึ้น จากร้อยละ 47.39 ในปี 2515 เป็นร้อยละ 63.67 ในปี 2520 และเพิ่มขึ้นสูงสุดเป็น ร้อยละ 71.62 ในปี 2538 อย่างไรก็ดีมาตรการใช้ทุนเป็นเพียงนโยบายของกระทรวงสาธารณสุข ขณะที่การ บริหารและจัดการแพทย์เป็นเรื่องที่มีหลายฝ่ายเข้ามาเกี่ยวข้อง นโยบายของฝ่ายอื่นๆ จึงอาจ ไม่สอดคล้องกับรักษาก�าลังคนแพทย์ไว้ในชนบทของกระทรวงสาธารณสุข เช่น การส่งเสริม การผลิตแพทย์เฉพาะทางของแพทยสภา ซึ่งในบางสาขาที่ขาดแคลนแพทยสภาสามารถ ประกาศให้บัณฑิตแพทย์สามารถเข้าฝึกอบรมได้โดยไม่จ�าเป็นต้องรอให้ครบเงื่อนไขการใช้ทุน ในประกาศการรับสมัครแพทย์ประจ�าบ้าน ประจ�าปีการอบรม 2554 ของแพทยสภา พบว่า ในจ�านวนแพทย์เฉพาะทางสาขาหลัก 37 สาขา มีถึง 12 สาขา ที่ถูกประกาศเป็นสาขา ขาดแคลนประเภทที่ 1 แพทย์สามารถเข้าอบรมได้เลยโดยไม่ต้องผ่านการฝึกเพิ่มพูนทักษะ และไม่จ�าเป็นต้องใช้ทุนก่อน เงื่อนไขเช่นนี้ท�าให้ระบบการใช้ทุนของกระทรวงสาธารณสุข ไม่สามารถรักษาแพทย์ทั่วไปไว้ในโรงพยาบาลชุมชนได้ มาตรการการท�าสัญญาใช้ทุนถูกน�ามาใช้กับทันตแพทย์เป็นวิชาชีพที่ 2 โดยในวันที่ 18 พฤษภาคม 2525 คณะรัฐมนตรีมีมติเห็นชอบกับโครงการแก้ปัญหาการกระจายทันตแพทย์ โดยก�าหนดเงื่อนไขการเข้ารับราชการตามที่กระทรวงสาธารณสุขเสนอ เพื่อตอบสนองกับ ความต้องการก�าลังคนด้านทันตแพทย์ในพื้นที่ชนบท เนื่องจากในช่วงต้นของทศวรรษ 2520 กระทรวงสาธารณสุขพบว่าโรคในช่องปากเป็นปัญหาทางสาธารณสุขที่ส�าคัญปัญหาหนึ่งใน ชนบท มีประชากรถึงร้อยละ 80 เป็นโรคฟันและเหงือก โดยเฉพาะโรคฟันผุ และมีแนวโน้ม สูงขึนตามความเจริญของประเทศและจ�านวนประชากรทีเ่ พิมขึน ในขณะเดียวกันพบว่ามีความ ้ ่ ้ ขาดแคลนบริการทันตสาธารณสุขในชนบทเป็นอย่างมาก เนื่องจากทันตแพทย์ไม่กระจายตัว ไปรับราชการที่ต่างจังหวัดโดยเฉพาะในโรงพยาบาลระดับอ� าเภอ โดยคณะรัฐมนตรีมีมติให้ นักศึกษาทันตแพทย์ต้องท�าสัญญาเป็นนักเรียนทุนกับกระทรวงสาธารณสุข เมื่อจบออกมา แล้วต้องรับราชการใช้ทุนเป็นเวลา 3 ปี หรือปรับ 400,000 บาท เช่นเดียวกับแพทย์ การท�า สัญญาทันตแพทย์ใช้ทุนเริ่มปฏิบัติในปีการศึกษา 2526 ท�าให้ทันตแพทย์ที่ส�าเร็จการศึกษาใน ปีการศึกษา 2531 เป็นรุ่นแรกที่มีการใช้ทุน นโยบายทันตแพทย์ใช้ทุนยังคงมีอยู่ในปัจจุบันเช่น 28 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ เดียวกับแพทย์ใช้ทุน อย่างไรก็ดียังพบว่าในปี 2553 มีโรงพยาบาลชุมชนมากถึง 22 แห่งไม่มี ทันตแพทย์ประจ�า ในช่วงปลายทศวรรษ 2520 ก็ก�าหนดให้เภสัชกรเป็นวิชาชีพที่ต้องใช้ทุน โดยก�าหนด ให้ต้องรับราชการท�างานใช้ทุนเป็นระยะเวลา 2 ปี และปรับ 250,000 บาท หากไม่ท�างาน ใช้ทุน แต่ก็ได้มีการยกเลิกไปในช่วงที่รัฐบาลมีนโยบายลดอัตราก�าลังข้าราชการ และสุดท้าย ในปัจจุบันได้มีการน�านโยบายให้เภสัชกรใช้ทุนกลับมาใช้อีกครั้งหนึ่ง (อ่านรายละเอียดใน การบริหารและจัดการก�าลังคนเภสัชกรในระบบบริการสุขภาพของกระทรวงสาธารณสุข ตอนที่ 2 วิชาชีพเภสัชกร หน้า 76) มาตรการการท�าสัญญาใช้ทุนนี้มีการใช้กับวิชาชีพอื่นด้วย ได้แก่ พยาบาล และ เจ้าพนักงานสาธารณสุข แต่บังคับใช้เฉพาะกับผู้ที่ส�าเร็จการศึกษาจากสถาบันการศึกษา ภายใต้การก�ากับดูแลของกระทรวงสาธารณสุขเท่านั้น โดยนักเรียนทุนคู่สัญญาต้องท�างานใน โรงพยาบาลหรือสถานีอนามัย ในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขเป็นเวลา 2 เท่าของระยะเวลาที่ ศึกษา และจะได้บรรจุเป็นข้าราชการทันทีที่ส�าเร็จการศึกษา ทังนีมาตรการใช้ทนของทุกวิชาชีพล้วนเป็นไปเพือต้องการให้เกิดการกระจายก�าลังคน ้ ้ ุ ่ ลงไปยังชนบท และเป็นการรักษาก�าลังคนไว้ในระบบบริการสุขภาพของรัฐ แต่ต่อมาเมื่อ รัฐบาลประกาศใช้นโยบายลดอัตราก�าลังข้าราชการพลเรือน ท�าให้ตั้งแต่ปี 2543 ไม่มีต�าแหน่ง ข้าราชการบรรจุใหม่ส�าหรับผู้ที่เพิ่งจบการศึกษา คณะรัฐมนตรีจึงมีมติในวันที่ 29 สิงหาคม 2543 เพื่ อ เห็ น ชอบให้ ก ระทรวงสาธารณสุ ข ยกเลิ ก การท�า สั ญ ญานั ก เรี ย นทุ น ที่ ผู ก พั น ให้ กระทรวงสาธารณสุขต้องบรรจุเป็นข้าราชการหลังส�าเร็จการศึกษาทุกหลักสูตรตั้งแต่ป 2544 ี ซึ่งภายหลังได้มีการยกเว้นให้คงสัญญาใช้ทุน และเปิดต�าแหน่งข้าราชการให้กับแพทย์และ ทันตแพทย์ เนื่องจากยังคงถือเป็นสาขาที่ขาดแคลน ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 29 การยกเลิกการใช้ทนดังกล่าว ท�าให้เกิดปัญหาการขาดแคลนก�าลังคนด้านสุขภาพเป็น ุ อย่างมาก โดยเฉพาะพยาบาล เพราะการไม่มตาแหน่งข้าราชการ ท�าให้แรงจูงใจดึงดูดบุคลากร ี� เข้าสู่บริการสุขภาพของภาครัฐลดน้อยลงไป พยาบาลและเภสัชกรรุ่นหลังจึงเข้าร่วมงานกับ โรงพยาบาลเอกชน ซึ่งมีแรงจูงใจมากกว่าโดยเฉพาะด้านค่าตอบแทน ปี 2548 คณะรัฐมนตรี จึงมีมติให้กระทรวงสาธารณสุขจัดท�าสัญญาใช้ทนกับผูเ้ ข้าเรียนหลักสูตรพยาบาลและเภสัชกรรม ุ อีกครั้งหนึ่ง โดยให้เป็นสัญญาผูกพันฝ่ายเดียวหรือสัญญาปลายเปิดที่ไม่ผูกพันให้กระทรวง สาธารณสุขต้องบรรจุผู้รับทุนเข้ารับราชการเป็นข้าราชการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข แต่ กระทรวงสาธารณสุขจะสามารถรับนักศึกษาพยาบาลและเภสัชกรเข้ารับราชการได้ตามต�าแหน่ง ที่มี ถือเป็นการใช้ทุนโดยสมัครใจ ไม่บังคับทุกคนเหมือนอดีตที่ผ่านมา อย่างไรก็ดพบว่ายุทธศาสตร์การบังคับใช้ทนเริมใช้ไม่ได้ผล โดยเฉพาะกับวิชาชีพแพทย์ ี ุ ่ เพราะแต่ละปีมีจ�านวนแพทย์ที่อยู่ระหว่างการใช้ทุนลาออกโดยยอมเสียเงินค่าปรับเป็นจ�านวน หลายร้อยคน เฉพาะแพทย์ที่เข้าบรรจุปี 2550 พบว่า มีแพทย์ที่อยู่ระหว่างใช้ทุนลาออกถึง 339 คน คิดเป็นร้อยละ 30 ของแพทย์ใช้ทุนรุ่นนี้ ส่วนใหญ่เป็นการลาไปศึกษาต่อ มองกันว่า สาเหตุของการมีแพทย์ใช้ทุนลาออกมากในแต่ละปีอาจเป็นเพราะจ�านวนเงินค่าปรับ มีมูลค่า ที่น้อยมากเมื่อเทียบกับสภาพเศรษฐกิจและสังคมในปัจจุบัน โดยเฉพาะเมื่อเทียบกับรายได้ ที่จะได้รับเมื่อออกไปท�างานให้กับสถานพยาบาลเอกชน ตารางที่ 1.6 แสดงรายไดเฉลี่ยตอเดือนของ 4 วิชาชีพหลักใน รพช. พื้นที่ปกติ ค่าตอบแทน แพทย์ทั่วไป จบใหม่ (1) เงินเดือน (คิดเพิ่มปีละ 1.5 ขั้น) (2) เงินประจําตําแหน่ง (3) เงินตอบแทน/เพิ่มการครองชีพ (สําหรับระดับ 8 ขึ้นไป) (4) เงินไม่ทําเวชปฏิบัติ (5) พตส. (ประมาณจากค่าต่ําสุด) (6) ค่าเวรในและนอกเวลาราชการ (เฉลี่ยตามอัตราเดิม ก่อน ประกาศ 5 ก.พ. 52) (7) ค่าเวรบ่าย-ดึก (เฉลี่ยตามอัตราเดิมก่อนประกาศ 5 ก.พ. 52) (8) ค่าตอบแทนพื้นที่พิเศษ (เงินงบประมาณ) (9) เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายเดิม (10) รวมค่าตอบแทน (ก่อนเพิ่มค่าตอบแทนทุกหมวดใหม่ (1)+(2)+(3)+(4)+(5)+(6)+(7)+(8)+(9) (11) เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายใหม่ ตามประกาศ 28 พ.ย. 51 และ 24 กพ. 52 (12) ค่าเวรในและนอกเวลาอัตราใหม่ตามประกาศ 5 ก.พ. 52 เฉลี่ยเพิ่มที่ 20 % (13) ค่าเวรบ่าย-ดึก เฉลี่ยตามประกาศใหม่ 5 ก.พ. 52 10,190 10,000 5,000 15,000 2,000 42,190 10,000 18,000 อายุงาน ปีที่ 11 22,690 5,600 5,600 10,000 10,000 15,000 2,800 2,200 73,890 40,000 18,000 ทันตแพทย์ จบใหม่ 10,190 10,000 5,000 10,000 2,000 37,190 10,000 12,000 อายุงาน ปีที่ 11 22,690 5,600 5,600 10,000 5,000 10,000 2,800 2,200 63,890 40,000 12,000 เภสัชกร จบใหม่ 8,700 5,000 1,500 3,000 1,900 20,100 3,000 3,600 อายุงาน ปีที่ 11 19,350 3,500 5,000 1,500 3,000 600 1,900 34,850 5,000 3,600 38,550 พยาบาลวิชาชีพ จบใหม่ 7,940 1,000 4,500 2,000 15,440 1,200 5,400 2,400 17,940 อายุงาน ปีที่ 11 17,590 3,500 1,500 5,000 2,000 29,590 1,800 6,000 2,400 32,790 3. ยุทธศาสตร์ การสร้างแรงจูงใจ (14) รวมค่าตอบแทนใหม่ (1)+(2)+(3)+(4)+(5)+(8)+(11)+(12)+(13) 53,100 114,690 47,100 103,690 21,800 [ ที่มา : ฑิณกร โนรี : 2552 ] 3.1 แรงจูงใจทางการเงิน ถูกน�ามาใช้เพื่อมุ่งรักษาก�าลังคนที่ขาดแคลนไว้ในระบบ บริการสุขภาพของรัฐบาล เนื่องจากการเป็นข้าราชการถูกก�าหนดให้มีค่าตอบแทนรายเดือน ตามวุฒิการศึกษาเช่นเดียวกับข้าราชการในสาขาวิชาชีพอื่น ซึ่งเมื่อเทียบกับภาระงานและ ความรับผิดชอบแล้วถือว่าเป็นรายได้ที่ไม่เหมาะสม อีกทั้งยังมีความแตกต่างอย่างมากจากค่า ตอบแทนของงานลักษณะเดียวกันในภาคเอกชน อัตราเงินเดือนตามวุฒิการศึกษาไม่สามารถ จูงใจให้บุคลากรเข้าและคงอยู่ในระบบบริการสุขภาพของภาครัฐได้ กระทรวงสาธารณสุขจึง ได้เพิ่มหมวดหมู่ของรายได้ของก�าลังคนในระบบสุขภาพขึ้นมา เพื่อท�าให้รายได้รวมต่อเดือน เพิ่มขึ้นโดยไม่ผิดระเบียบราชการ 30 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ การสร้างแรงจูงใจทางการเงินเป็นยุทธศาสตร์ที่กระทรวงสาธารณสุขให้ความส�าคัญ และมีนโยบายที่เกี่ยวข้องกับยุทธศาสตร์นี้หลายครั้ง ท�าให้ปัจจุบันก�าลังคนด้านสุขภาพมี หมวดของรายได้มากถึง 9 หมวด ได้แก่ เงินเดือน เงินประจ�าต�าแหน่ง ค่าครองชีพ เงินค่า ไม่ท�าเวชปฏิบัติ ค่า พตส. ค่าเวรในและนอกเวลาราชการ ค่าเวรบ่าย-ดึก ค่าตอบแทนพื้นที่ พิเศษ และเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย โดยจะมีการปรับเพิ่มค่าตอบแทนในหมวดต่างๆ เป็นระยะ ตามสภาพเศรษฐกิจและสังคมที่เปลี่ยนไป ครั้งล่าสุดที่มีการปรับเพิ่มค่าตอบแทนเพื่อสร้าง แรงจูงใจในลักษณะนี้เกิดขึ้นในเดือนธันวาคม ปี 2551 เป็นการเพิ่มค่าตอบแทนในส่วนของ เบียเลียงเหมาจ่าย โดยค�านวณตามระยะเวลาทีปฏิบตงานในพืนทีชนบทและระดับความกันดาร ้ ้ ่ ัิ ้ ่ ของพื้นที่ ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 31 อย่างไรก็ดีนโยบายการสร้างแรงจูงใจด้วยตัวเงินได้ทาให้เกิดความวิตกว่าจะเป็นการ � ผลักให้ระบบบริการสุขภาพของภาครัฐเข้าสูระบบทุนนิยม เช่นเดียวกับการบริหารระบบบริการ ่ สุขภาพในภาคเอกชน ด้วยจ�านวนก�าลังคนที่จ�ากัดอันเนื่องมาจากความสามารถในการผลิต เมื่อภาครัฐดึงคนไว้ด้วยเงินภาคเอกชนก็สามารถใช้มาตรการทางการเงินที่เข้มแข็งกว่ามาดึง ออกไป นอกจากนี้มาตรการทางการเงินหากใช้อย่างไม่ระวัง ไม่รอบคอบเพียงพอ อาจกลาย เป็นชนวนให้เกิดความแตกแยก ดังทีเกิดขึนในการปรับเพิมค่าตอบแทนในปี 2551 ทีกระทรวง ่ ้ ่ ่ สาธารณสุขต้องการแก้ปัญหาแพทย์ขาดแคลนในชนบท จึงปรับเพิ่มเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายให้ บุคลากรทางการแพทย์ 4 วิชาชีพหลัก คือ แพทย์ ทันตแพทย์ เภสัชกร และพยาบาล ที่ปฏิบัติ งานในโรงพยาบาลชุมชนทัวประเทศ เพือสร้างความแตกต่างในค่าตอบแทนทีเ่ ป็นตัวเงินระหว่าง ่ ่ บุคลากรที่ท�าหน้าที่ในเมืองและในชนบท ประกาศดังกล่าวได้สร้างความรู้สึกไม่เป็นธรรมให้ กับบุคลากรที่ปฏิบัติหน้าที่ในเมืองทั้งโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไป ซึ่งรู้สึกว่าต่างก็ มีภาระงานหนักเหมือนกัน การปรับขึ้นค่าตอบแทนในหมวดเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายให้กับบุคลากร ในโรงพยาบาลชุมชนเท่านัน จึงตอกย�าความขัดแย้งระหว่างบุคลากรโดยเฉพาะแพทย์ในชนบท ้ ้ กับแพทย์ในเมืองที่เปรียบดั่งคลื่นใต้น�้ามาตลอดให้ทวีความรุนแรงยิ่งขึ้น และเกิดกระแสการ เคลื่อนไหวเพื่อให้มีการปรับเพิ่มค่าตอบแทนให้กับบุคลากรในเมืองด้วย ขณะเดียวกันการขึ้น การปรับเพิ่มค่าตอบแทนโดยค�านึงถึง “ค่าการตลาด” ของวิชาชีพ ท�าให้เกิดความขัดแย้ง ระหว่างวิชาชีพด้วย ด้วยเหตุผลว่าแพทย์เป็นบุคลากรที่ขาดแคลนมากที่สุดในระบบบริการ สุขภาพในพืนทีชนบท ท�าให้การปรับค่าตอบแทนในครังนันแพทย์และทันตแพทย์ได้รบการปรับ ้ ่ ้ ้ ั ในสัดส่วนที่สูงที่สุด โดยจ�านวนเงินสูงสุดที่แพทย์และทันตแพทย์ได้รับการปรับเพิ่มในปี 2551 คือ 70,000 บาท ขณะทีพยาบาลทีทางานในพืนทีเดียวกัน ระยะเวลานานเท่ากันได้รบการปรับ ่ ่ � ้ ่ ั เพิมสูงสุด 4,500 บาท ท�าให้เกิดประวัตศาสตร์วามีการชุมนุมประท้วงของพยาบาลโรงพยาบาล ่ ิ ่ ชุมชน ที่มองว่าการปรับเพิ่มเบี้ยเลี้ยงในครั้งนี้เต็มไปด้วยอคติทางวิชาชีพ (อ่านรายละเอียด ความขัดแย้งอันเกิดจากการปรับเพิ่มเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายปี 2551 ได้ใน ปรับเพิ่มเบี้ยเลี้ยง เหมาจ่ายกับความขัดแย้งระหว่างวิชาชีพ หน้า 109) นอกจากก่อให้เกิดความขัดแย้งในกลุ่มก�าลังคนด้านสุขภาพแล้ว การสร้างแรงจูงใจ ด้วยเงิน ยังอาจส่งผลต่อเศรษฐกิจการคลังของระบบบริการสุขภาพด้วย เพราะท�าให้ต้นทุน ค่าบุคลากรเพิ่มขึ้น ขณะที่งบประมาณด้านสาธารณสุขของประเทศมีจ� ากัด ปัญหาต่างๆ ที่ตามมาจากการปรับเพิ่มเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายในครั้งนี้ท�าให้กระทรวงสาธารณสุขต้องตั้งคณะ กรรมการประเมินผลการจ่ายค่าตอบแทนในครั้งนี้ รวมไปถึงการหามาตรการใหม่ในการใช้เงิน เป็นเครื่องมือในการสร้างแรงจูงใจ 32 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ 3.2 แรงจูงใจที่ไม่ใช่ทางการเงิน เป็นการสร้างแรงจูงใจในรูปแบบอื่นๆ เพื่อหนุน เสริมแรงจูงใจทางการเงิน ได้แก่ - ความก้ า วหน้ า ในอาชี พ เพื่ อ ให้ มี ก� า ลั ง คนปฏิ บั ติ ห น้ า ที่ ใ นชนบทเป็ น ระยะเวลานานกระทรวงสาธารณสุขก�าหนดให้ผู้ที่ปฏิบัติหน้าที่ในชนบทมีความก้าวหน้าใน สายงานเร็วกว่าผู้ที่ปฏิบัติหน้าที่ในเขตเมือง เช่น แพทย์ แม้ทุกคนจะเริ่มต้นรับราชการที่ซี 4 แต่สาหรับผูทอยูในชนบทการเลือนขันจะเร็วกว่า โดยสามารถขึนถึง ซี 7 ได้ภายในเวลาประมาณ � ้ ี่ ่ ่ ้ ้ 8 ปี และถึงระดับซี 8 ได้ ภายในเวลา 12 ปี และในปี 2550 กระทรวงสาธารณสุขร่วมกับ ส�านักงานคณะกรรมการข้าราชการพลเรือนปรับหลักเกณฑ์ที่ท�าให้ข้าราชการระดับ 8 เป็น ระดับ 9 จากเดิมที่ผู้ที่จะได้รับการเลื่อนขั้นต้องเป็นผู้ได้รับอนุมัติบัตรและวุฒิบัตรจากการ ท�างานวิชาการด้านการรักษาพยาบาล มาเป็นการใช้ประสบการณ์การท�างานในพืนทีไม่ตากว่า ้ ่ �่ 10 ปีขึ้นไปแทน ท�าให้ผู้อ�านวยการโรงพยาบาลชุมชนสามารถปรับขึ้นเป็นระดับ 9 ได้ ในส่วนของวิชาชีพอื่น เช่น พยาบาล และเจ้าหน้าที่สาธารณสุข มีการก�าหนดความ ก้าวหน้าที่เร็วกว่าผู้ปฏิบัติงานในเมืองเช่นกัน แต่อัตราความก้าวหน้าจะไม่สูงและเร็วเท่าแพทย์ - การใช้ประสบการณ์การท�างานในชนบท เทียบโอนการเป็นแพทย์เฉพาะทาง ด้านเวชศาสตร์ชมชนโดยไม่ตองเข้ารับการอบรม และการใช้การท�างานในชนบทเป็นเงือนไขหนึง ุ ้ ่ ่ ของการเข้ารับการอบรมแพทย์เฉพาะทาง แต่เงือนไขนีปจจุบนได้รบการยกเว้นส�าหรับการผลิต ่ ้ ั ั ั แพทย์เฉพาะทางบางสาขา ซึ่งแพทยสภาประกาศให้เป็นสาขาขาดแคลน บัณฑิตแพทย์ สามารถเข้าฝึกอบรมได้โดยไม่จ�าเป็นต้องรอให้ครบเงื่อนไขการใช้ทุน ส�าหรับวิชาชีพอื่นๆ ยังไม่พบว่ามีการสร้างแรงจูงใจด้วยโอกาสในการศึกษาต่อเป็น พิเศษ อาจจะมีเพียงเฉพาะบางพื้นที่เท่านั้น เช่นพื้นที่สาธารณสุขเขต 10 ที่ผู้บริหารในพื้นที่ สร้างระเบียบขึ้นมาว่าพยาบาลวิชาชีพที่ไปปฏิบัติหน้าที่สถานีอนามัยจะได้ทุนศึกษาต่อด้าน เวชปฏิบัติ - ยุทธศาสตร์ทางสังคม มีการใช้ระบบคุณค่าทางสังคมเป็นเครื่องจูงใจหรือ ให้ก�าลังใจบุคลากรในพื้นที่ชนบท เช่น การรวมกลุ่มกันของแพทย์ที่ปฏิบัติหน้าที่ในชนบท ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 33 ตั้งเป็นชมรมแพทย์ชนบท เพื่อให้การสนับสนุนกลุ่มแพทย์ด้วยกัน เชื่อมโยงออกมาสู่สังคม มี การตั้งรางวัลแพทย์ชนบทดีเด่น ซึ่งทุกปีจะมีนายกรัฐมนตรีเป็นผู้มอบรางวัล - ยุทธศาสตร์การถ่ายโอนงานเพื่อแบ่งเบาภาระของวิชาชีพที่ขาดแคลน เช่ น การอนุ ญ าตให้ ถ ่ า ยโอนภาระงานบางอย่ า งของแพทย์ เช่ น การรั ก ษาเบื้ อ งต้ น ไปยังพยาบาล หรือ เจ้าหน้าที่สาธารณสุข หรือถ่ายโอนงานพยาบาลบางอย่างจากพยาบาล ไปสู ่ ผู ้ ช ่ ว ยพยาบาล โดยต้ อ งไม่ ท� า ให้ คุ ณ ภาพในการดู แ ลผู ้ ป ่ ว ยลดลง ยุ ท ธศาสตร์ นี้ ต้ อ งมี ก ารฝึ ก อบรมบุ ค ลากรในระดั บ วิ ช าชี พ ที่ ล ดหลั่ น ลงมาหรื อ เพิ่ ม เติ ม เพื่ อ ให้ ส ามารถ ปฏิบัติหน้าที่แทนผู้ที่อยู่ในวิชาชีพที่รับผิดชอบงานที่ยากและซับซ้อนกว่าได้ เห็นได้จาก การนโยบายพัฒนาโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต�าบล ที่สนับสนุนให้มีการใช้พยาบาลเวช ปฏิบัติท�าหน้าที่ในการรักษาบางอย่างแทนแพทย์ได้ ในสถานบริการที่ไม่มีแพทย์เพียงพอ หรือการสนับสนุนให้ทันตาภิบาลท�างานบริการทันตกรมพื้นฐาน เช่น ถอนฟัน อุดฟัน และ ขูดหินปูน แทนทันตแพทย์ได้ - การจั ด สวั ส ดิ ก าร พบว่ า ส่ ว นใหญ่ เ ป็ น การจั ด โดยหน่ ว ยบริ ก ารเพื่ อ สร้างแรงจูงใจในการอยู่ในระบบกับให้บุคลากรที่ไม่ได้บรรจุเป็นข้าราชการ ไม่มีการก�าหนด มาตรฐานกลางของสวัสดิการท�าให้รปแบบสวัสดิการมีความแตกต่างไปตามแต่ละสถานพยาบาล ู สวัสดิการหลักๆ ได้แก่ การรักษาพยาบาล นอกเหนือจากสิทธิประกันสังคมตามกฎหมาย แรงงานแล้ว โรงพยาบาลบางแห่งปรับเสริมด้วยการให้บุคลากรที่เป็นลูกจ้างชั่วคราวได้รับ สิทธิเท่ากับข้าราชการ เช่น การได้พักห้องพิเศษ โดยไม่ต้องเสียเงินเพิ่ม บางแห่งให้บริการ รวมไปถึงบิดามารดาของบุคลากร สวัสดิการที่พักอาศัย เช่น การจัดหาห้องพักให้ทั้งภายใน และภายนอกโรงพยาบาล หรือการสมทบเงินเป็นค่าที่พักให้รายเดือน และสวัสดิการรถรับส่ง โรงพยาบาลบางแห่ง เช่น ที่ตั้งอยู่ในแหล่งท่องเที่ยวมีการฝึกอบรมภาษาอังกฤษให้ฟรี เป็นต้น นวัตกรรมในการบริหารจัดการ ก�าลังคนด้านสุขภาพในปัจจุบัน จะเห็นได้ว่ายุทธศาสตร์ในการบริหารจัดการก�าลังคนด้านสุขภาพที่ผ่านมา เป็น การบริหารจัดการที่ไล่ตามปัญหา ยังไม่มีแผนหรือยุทธศาสตร์ที่เป็นระบบ มองสถานการณ์ ภาพใหญ่ไปข้างหน้า และเป็นการจัดการปัญหาในภาพรวมทั้งประเทศ ส่งผลให้การบริหาร จัดการก�าลังคนด้านสุขภาพของประเทศไม่มีประสิทธิภาพเท่าที่ควร ปัญหาทั้งการขาดแคลน และการกระจายตัวทีไม่ทวถึงจึงยังไม่ได้รบการแก้ไขอย่างเป็นระบบ ท�าให้กระทรวงสาธารณสุข ่ ั่ ั และหน่วยงานที่เกี่ยวข้องคิดหายุทธศาสตร์และนวัตกรรมใหม่ๆ ในการบริหารจัดการก�าลัง คนใหม่ทั้งเพื่อปิดจุดอ่อนอันเกิดจากกฎระเบียบและเงื่อนไขในการบริหารจัดการก�าลังคนด้าน สุขภาพในปัจจุบัน และเพื่อหาทางแก้ปัญหาเชิงระบบ สามารถรวบรวมได้ดังนี้ การปรับรูปแบบการจ่ายค่าตอบแทน ปัจจุบันรูปแบบการจ่ายค่าตอบแทนบุคลากรทั้ง 9 หมวด เป็นการจ่ายในอัตราคงที่ สัมพันธ์เพียงวิชาชีพและพืนทีทสถานพยาบาลตังอยู ่ ไม่ผกพันกับปริมาณและคุณภาพงาน ท�าให้ ้ ่ ี่ ้ ู เกิดความรูสกไม่เป็นธรรมระหว่างบุคลากรวิชาชีพเดียวกันแต่มภาระงานต่างกัน ระบบการจ่าย ้ึ ี ค่าตอบแทนในปัจจุบันจึงไม่สะท้อนประสิทธิภาพของการจ่ายค่าตอบแทน เพราะไม่สามารถ สะท้อนให้เห็นถึงปริมาณและคุณภาพงานของบุคลากรได้ เดือนพฤศจิกายน 2544 กระทรวง สาธารณสุขจึงมีแนวคิดปรับรูปแบบ วิธการ และเงือนไขการจ่ายค่าตอบแทนใหม่เพือให้สะท้อน ี ่ ่ ปริมาณและคุณภาพงานได้ มีการพัฒนาหลักรูปแบบและหลักเกณฑ์การจ่ายค่าตอบแทนใหม่ ตามภาระงาน เรียกว่า work point payment system หรือการจ่ายค่าตอบแทนตามภาระ งาน มีการก�าหนดคะแนนให้กับงานตามระดับความยากง่ายของงาน มีระบบการบันทึกงานที่ บุคลากรท�าพร้อมทั้งมีการประเมินผลคุณภาพงานเพื่อน�ามาค�านวณเป็นค่าตอบแทน ท�าให้ค่า ตอบแทนระบบใหม่จะแปรผันตามปริมาณงาน ระดับความยากง่าย และคุณภาพงานทีบคลากร ่ ุ แต่ละคนท�า ท�าให้เกิดระบบการจ่ายค่าตอบแทนที่เป็นธรรมกับบุคลากรมากขึ้น ปัจจุบันระบบการจ่ายเงินแบบใหม่นี้ยังอยู่ในระหว่างการทดลอง โดยมีโรงพยาบาล น� าร่ อ ง 2 แห่ ง คื อ โรงพยาบาลพาน จั ง หวั ด เชี ย งราย และโรงพยาบาลสู ง เนิ น จั ง หวั ด นครราชสีมา ซึ่งทั้งสองแห่งได้ทดลองใช้ระบบจ่ายค่าตอบแทนนี้ตั้งแต่ปี 2546 และ 2548 ตามล�าดับ และประสบผลส�าเร็จในการบริหารค่าตอบแทนอย่างสูง คือ ท�าให้บุคลากรรู้สึกได้ รับความเป็นธรรมมากขึ้น และยังช่วยแก้ไขปัญหาก�าลังคนขาดแคลน เพราะบุคลากรที่มีอยู่ ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 35 34 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ สามารถขยายศักยภาพการท�างานของตนเองได้เต็มประสิทธิภาพมากขึ้น ท�าให้ไม่จ�าเป็นต้อง รับบุคลากรเพิ่มเติม จากความส�าเร็จของทั้ง 2 โรงพยาบาล ท�าให้กระทรวงสาธารณสุขเปิด รับสมัครโรงพยาบาลเพื่อเข้าสู่โครงการทดลองเพิ่มขึ้น ปี 2552 มีโรงพยาบาลจ�านวน 8 แห่ง ได้รับการอนุมัติให้เข้าร่วมโครงการทดลองจ่ายค่าตอบแทนตามภาระงาน แต่พบว่ามีเพียง 3 แห่งเท่านั้นที่สามารถด�าเนินการจ่ายจริงได้ คือ โรงพยาบาลมะการักษ์ (200 เตียง) โรงพยาบาลโนนแดง และโรงพยาบาลแก่งคอย และในปี 2553 มีโรงพยาบาลที่ได้รับอนุมัติให้ เข้าร่วมโครงการ 14 แห่ง แต่มีการลงมือท�าจริงเพียง 2 แห่ง คือ โรงพยาบาลพนมสารคาม และโรงพยาบาลบางคล้ า คาดว่ า ภายในระยะเวลาอั น ใกล้ โรงพยาบาลทุ ก แห่ ง ในสั ง กั ด กระทรวงสาธารณสุขจะเปลี่ยนมาใช้แบบการจ่ายค่าตอบแทนที่สะท้อนปริมาณและคุณภาพ ของงาน การสร้างความร่วมมือ 3 ประสานในการผลิตก�าลังคน การผลิตก�าลังคนด้านสุขภาพกระแสหลักในปัจจุบันที่สถาบันการผลิตเป็นผู้คัดเลือก นักศึกษาเอง เมื่อเรียนจบก็ไม่มีระบบรองรับในการผลักให้ก� าลังคนในส่วนนี้เดินทางเข้าสู่ ระบบบริการสาธารณสุขของรัฐบาล แต่ปล่อยให้มีการเคลื่อนย้ายอย่างเสรีตามระบบทุนนิยม (ยกเว้นวิชาชีพแพทย์และทันตแพทย์ที่ยังมีเงื่อนไขการใช้ทุนอยู่) ท�าให้โรงพยาบาลหลายแห่ง ขาดแคลนบุคลากรโดยเฉพาะพยาบาล ซึ่งเป็นบุคลากรที่ตลาดสุขภาพมีความต้องการสูงและ มีตลาดงานที่กว้างกว่าสถานพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข โรงพยาบาลหลายแห่งจึง ได้คิดหาทางออกด้วยการผลิตก�าลังคนเอง โดยสร้างความร่วมมือกับแหล่งผลิตและชุมชน ซึ่ง ส่วนใหญ่จะเป็นองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น แนวคิดคือการคัดเลือกคนในชุมชนมาเรียนและ กลับไปท�างานในสถานพยาบาลในชุมชน รูปธรรมความร่วมมือที่เกิดขึ้นคือ โรงพยาบาลประสานไปยังแหล่งผลิตในพื้นที่เพื่อ ขอโควต้าพิเศษให้กับนักเรียนในชุมชนในพื้นที่รับผิดชอบของโรงพยาบาล ชุมชนมีหน้าที่คัด เด็กนักเรียนที่มีศักยภาพในการเรียนรู้และมีใจรักงานด้านบริการสุขภาพเพื่อให้เข้าสอบให้ ผ่านตามเกณฑ์ของสถานศึกษานั้นๆ องค์การปกครองส่วนท้องถิ่น ซึ่งเท่าที่พบจะเป็นองค์การ บริหารส่วนต�าบลและเทศบาล สนับสนุนทุนการศึกษา โดยผู้เรียนมีการท�าสัญญาผูกพันกับ โรงพยาบาลว่าจะกลับมาใช้ทุนคืนท้องถิ่นด้วยการท�างานในโรงพยาบาลตามระยะเวลาที่มีการ ตกลงกัน ความร่วมมือในการผลิตก�าลังคนแบบ 3 ประสานนี้ เริ่มต้นขึ้นที่โรงพยาบาลน�้าพอง จังหวัดขอนแก่นเป็นแห่งแรก ซึ่งผลที่ได้ไม่เพียงท�าให้มีพยาบาลมาท�างานในโรงพยาบาลตาม 36 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ จ�านวนที่ต้องการ ยังพบว่าพยาบาลที่เข้าสู่ระบบด้วยโครงการนี้มีจิตใจรักชุมชน และมีความ พร้อมในการปฏิบัติงานในชุมชนสูง จากการที่เป็นคนท้องถิ่นและผ่านกระบวนการฝึกฝนใน ชุมชนยาวนานกว่าพยาบาลที่เข้าสู่ระบบด้วยวิธีการปกติ ต่อมาแนวคิดเช่นนี้ได้ขยายวงกว้าง ขึ้นไปสู่โรงพยาบาลและชุมชนหลายแห่ง โดยเฉพาะในภาคอีสาน นอกเหนือจากวิชาชีพ พยาบาลแล้วยังพบว่ามีการขยายตัวไปสู่บุคลากรกลุ่มอื่น เช่น ทันตาภิบาล และองค์การ บริหารส่วนต�าบลก็ขยายบทบาทตัวเองจากการเป็นผู้ให้ทุนการศึกษาเป็นผู้จ้างงานเองด้วยใน บางแห่ง อย่างไรก็ดี เนื่องจากองค์การปกครองส่วนท้องถิ่นมีฐานะเป็นองค์กรทางการเมือง การเปลียนแปลงตัวบุคคลหรือนโยบายจึงเป็นปัจจัยแปรทีอาจส่งผลต่อความไม่ยงยืนของความ ่ ่ ั่ ร่วมมือในลักษณะนี้ การจ้างงานร่วมกันระหว่างหน่วยบริการ กับองค์การปกครองส่วนท้องถิ่น ปัญหาเรื่องไม่มีกรอบอัตราก�าลังข้าราชการ และการที่หน่วยบริการไม่มีเงินบ�ารุง มากพอที่จะจ้างบุคลากรมาให้บริการได้เพียงพอกับความต้องการของประชาชน ไม่กลายเป็น ปัญหาอีกต่อไปในหลายพื้นที่ เมื่อมีความร่วมมือกับองค์การปกครองส่วนท้องถิ่น ในการจ้าง บุคลากรให้ท�างานในสถานพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุข ส่วนใหญ่พบในระดับสถานี อนามัย เช่น องค์การบริหารส่วนต�าบลเป็นผู้จ่ายเงินเดือนหรือค่าตอบแทนให้กับพยาบาล วิชาชีพ ซึ่งอาจมีฐานะเป็นข้าราชการส่วนท้องถิ่น หรือลูกจ้างของ อบต. แต่สถานที่ท�างาน คือสถานีอนามัย ซึ่งเป็นของกระทรวงสาธารณสุข เช่น สถานีอนามัยในเขตอ�าเภอหล่มสัก จังหวัดเพชรบูรณ์ ซึ่ง อบต. หลายแห่ง ไม่เพียงแต่สนับสนุนการจ้างบุคลากรแต่ยังสนับสนุน งบประมาณส�าหรับซื้อเวชภัณฑ์และครุภัณฑ์ให้กับสถานีอนามัยด้วย อย่างไรก็ดีวิธีการเช่นนี้ จะส�าเร็จได้ขึ้นอยู่กับวิสัยทัศน์และความกล้าหาญในการด�าเนินการขององค์กรปกครองส่วน ท้องถิ่น ทั้งนี้ตามตัวบทกฎหมายแล้ว องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นไม่มีหน้าที่จัดบริการการ รักษาให้กับประชาชนมีเพียงหน้าที่ในการสนับสนุนและส่งเสริมสุขภาพเท่านั้น ดังนั้นการจ้าง ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 37 บุคลากรในลักษณะนีจาเป็นต้องมีการโยกงบประมาณหรือการเขียนโครงการเพือให้อยูในกรอบ ้� ่ ่ ขอบเขตอ�านาจขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นได้ นอกจากการจ้ า งบุ ค ลากรเพื่ อ ให้ ป ฏิ บั ติ ห น้ า ที่ ใ นหน่ ว ยบริ ก ารของกระทรวง สาธารณสุขแล้ว อีกรูปแบบหนึ่งของความร่วมมือเพื่อแก้ไขปัญหาหน่วยบริการไม่มีศักยภาพ ในการจ้างบุคลากรคือ การที่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นจัดสรรงบประมาณให้สถานีอนามัย จัดจ้างบุคลากรเอง เช่น ความร่วมมือระหว่างเทศบาลต�าบลวิชต จังหวัดภูเก็ต กับสถานีอนามัย ิ แหลมชั่น ซึ่งเทศบาลให้การสนับสนุนงบประมาณกับสถานีอนามัยด�าเนินโครงการสร้างเสริม สุขภาพประชาชนในเขตรับผิดชอบของสถานีอนามัย สถานีอนามัยน�าเงินนั้นมาจ้างบุคลากร ทางการแพทย์ทั้งแพทย์และพยาบาลส�าหรับนอกเวลาราชการ โดยให้ปฏิบัติงานในศูนย์ บริการสาธารณสุขของเทศบาล ซึ่งตั้งอยู่ติดกับสถานีอนามัยนั้นเอง เมื่อเจ้าหน้าที่สถานี อนามัย ซึ่งประกอบด้วยพยาบาลและเจ้าหน้าที่สาธารณสุขให้บริการกับประชาชนในเวลา ราชการ แล้วเห็นว่าผู้ป่วยรายใดจ�าเป็นต้องพบแพทย์ก็จะนัดหมายเวลาให้มาพบแพทย์นอก เวลาราชการอีกครั้งหนึ่ง ยังไม่จ�าเป็นต้องเดินทางไปยังโรงพยาบาลชุมชนซึ่งตั้งอยู่ห่างออกไป ความร่วมมือกันเช่นนี้ท�าให้สถานีอนามัยสามารถท�าหน้าที่เป็นหน่วยบริการปฐมภูมิได้อย่าง มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น ขณะที่เทศบาลก็สามารถดูแลสุขภาพกับประชาชนได้โดยไม่ท�าผิด กฎหมาย Tele-Medicine การแพทย์ทางไกล ความก้าวหน้าของเทคโนโลยีทางการสื่อสาร ถูกน�ามาใช้เป็นทางออกให้กับปัญหา การขาดแคลนแพทย์ในพื้นที่ชนบทห่างไกล โดยการเชื่อมต่อเทคโนโลยีระหว่างโรงพยาบาล กับสถานีอนามัยผ่านทางเครือข่ายคอมพิวเตอร์ เพื่อให้เจ้าหน้าที่ในสถานีอนามัยสามารถ ปรึกษาอาการป่วยของคนไข้กับแพทย์ในโรงพยาบาลประจ�าอ�าเภอได้ ด้วยการส่งภาพแบบ real time ของคนป่วยจากสถานีอนามัย เชื่อมต่อตรงไปยังเครื่องปลายทางที่โรงพยาบาล ประจ�าอ�าเภอ เพื่อให้แพทย์ได้ดูลักษณะของผู้ป่วย และท�าการวินิจฉันผ่านจอคอมพิวเตอร์ พร้อมให้ค�าแนะน�าในการรักษากลับมายังเจ้าหน้าที่สถานีอนามัย เพื่อให้การรักษาพยาบาล เป็นไปอย่างถูกต้อง วิธีการนี้นอกจากจะท�าให้ลดอัตราการส่งต่อคนไข้ไปยังโรงพยาบาลชุมชน แล้ว ยังเป็นการเสริมความรู้และทักษะในการรักษาให้กับเจ้าหน้าที่สถานีอนามัย และท�าให้ ผู้ป่วยมั่นใจได้ว่าการรักษาของตนอยู่ในสายตาของแพทย์ประจ�าอ�าเภอ นอกจากนี้ยังเป็นการ อ�านวยความสะดวกให้กับญาติที่อยู่ในชุมชนให้สามารถเยี่ยมผู้ป่วยได้โดยไม่ต้องเดินทางไปถึง โรงพยาบาลซึ่งตั้งอยู่ในเมือง 38 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ การใช้เทคโนโลยีทางการสื่อสารเข้ามาเพิ่มประสิทธิภาพในการรักษาพยาบาล อัน เป็นการช่วยแก้ปัญหาการขาดแคลนแพทย์นี้ เริ่มขึ้นในปี 2549 โดยรับความร่วมมือจากคณะ กรรมการกิจการโทรคมนาคมแห่งชาติ (กทช.) และบริษัท กสท. โทรคมนาคม จ�ากัด (มหาชน) ในการติดตั้งโทรศัพท์พื้นฐานให้กับ หมู่บ้าน 1,674 หมู่บ้าน และสถานีอนามัย 1,299 แห่ง ในถิ่นทุรกันดาร พร้อมทั้งท�าโครงการน�าร่องการแพทย์ทางไกลในสถานีอนามัยใน 3 หมู่บ้าน ทุรกันดารในจังหวัดแม่ฮ่องสอน คือ สถานีอนามัยป่าแป๋ และสถานีอนามัยสล่าเชียงตอง ใน อ.แม่สะเรียง และสถานีอนามัยกองก๋อย ใน อ.สบเมย ด้วยการติดตั้งอุปกรณ์คอมพิวเตอร์ อุปกรณ์ดาวเทียม และหูฟังเสียงคลื่นหัวใจ (Electronic Stethoscope) ให้กับสถานีอนามัย ทั้ง 3 แห่ง ต่อมาปี 2552 มีการพัฒนาไปอีกขึ้นหนึ่งเมื่อ กสท. โทรคมนาคม น�าเทคโนโลยี มัลติมีเดียไร้สายความเร็วสูง (CDMA) มาให้บริการทางการแพทย์ อีกทั้งยังได้รับความร่วมมือ จากบริษัทเอกชนอย่าง Qualcomm Incorporate ที่รับหน้าที่จัดหาอุปกรณ์การแพทย์ทาง ไกลให้ มีการทดลองการเชื่อมต่อเพื่อให้บริการทางการแพทย์ด้วยระบบ CDMA ระหว่างสถานี อนามัยเกาะปันหยีและสถานีอนามัยบ้านปากเกาะ จังหวัดพังงา เข้ากับโรงพยาบาลตะกั่วป่า และโรงพยาบาลพังงา ท�าให้เจ้าหน้าที่สาธารณสุขประจ�าสถานีอนามัยทั้ง 2 แห่งสามารถส่ง ข้อมูลผู้ป่วย เพื่อขอค�าปรึกษาและค�าวินิจฉัยจากแพทย์ในโรงพยาบาลได้ทันที กทช. และ กสท. โทรคมนาคม วางแผนจะขยายโครงข่ายลักษณะนี้ไปยังสถานีอนามัย ในถิ่นทุรกันดาร 2,971 แห่ง ใน 26 จังหวัด ภายในเวลา 3 ปี ท่ามกลางปัญหาการขาดแคลนแพทย์โดยเฉพาะในสถานบริการระดับปฐมภูมิ การแพทย์ทางไกลจะเป็นตัวช่วยกระจายโอกาสในการเข้าถึงบริการทางการแพทย์อย่างมี คุณภาพได้เป็นอย่างดี ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 39 บทที่ -สถานการณ์ รายวิชาชีพ- 2 เป้าหมายส�าคัญในการบริหาร และจัดการก�าลังคนด้านสุขภาพของประเทศ คื อ กำรให้ มี จ� นวนบุ ค ลำกรทั้ ง สำยวิ ช ำชี พ และสำย ำ สนับสนุนปฏิบัติหน้ำที่ทั้งในระดับปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และ ตติยภูมิเพียงพอกับควำมต้องกำรของประชำชนได้อย่ำง ทั่วถึงและเท่ำเทียม 40 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 41 ตารางที่ 2.1 แสดงการกระจายตัวของแพทย์ ในปี 2553 พื้นที่ปฏิบัติงาน โรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป จํานวน 3,262 2,959 4,623 82 1,447 9,174 4,694 26,244 ร้อยละ 12.43 11.27 17.62 0.31 5.51 34.97 17.89 100 แพทย์ โรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตําบล กรมอื่นๆ และส่วนกลางสํานักงานปลัด กระทรวงสาธารณสุข (งานบริหาร) กระทรวงอื่นๆ เอกชน รวม [ ที่มา : ส�านักงานวิจัยและพัฒนาก�าลังคนด้านสุขภาพ 2553, ส�านักนโยบายและยุทธศาสตร์ 2553 ] แผนภูมิที่ 2.1 แสดงการกระจายตัวของแพทย ในป 2553 แพทย์ เป็นวิชาชีพหลักทีมบทบาทส�าคัญต่อคุณภาพของระบบสุขภาพของประเทศ ่ ี อย่างมาก โดยเฉพาะในระดับตติยภูมิและทุติยภูมิที่ต้องการก�าลังคนด้านสุขภาพ ที่เชี่ยวชาญการรักษามากกว่าการปองกัน ปัญหาจ�านวนที่ไม่เพียงพอและการ กระจายตัวที่ไม่เ หมาะสมของแพทย์ ท�าให้หลายพื้นที่ของประเทศไม่สามารถให้ บริการทางการแพทย์กับประชาชนได้อย่างเพียงพอกับความจ�าเป็นด้านสุขภาพ ข้อมูลจากแพทยสภา ณ วันที่ 29 กรกฎาคม 2553 พบว่าประเทศไทยมีแพทย์ ที่ขึ้นทะเบียนที่ยังมีชีวิตอยู่และไม่ถูกยึดใบ อนุญาตจ�านวนรวมทั้งสิ้น 39,406 คน ขณะ ที่ ส� า นั ก งานวิ จั ย และพั ฒ นาก� า ลั ง คนด้ า น สุขภาพ (สวค.) พบว่าในปี 2553 มีแพทย์ ที่ยังอยู่ในระบบบริการสุขภาพของประเทศ 42 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ 17.89% 12.43% 11.27% ทั้งผู้ที่ให้บริการการรักษาพยาบาลและผู้ที่ ท�างานบริหารรวมทั้งสิ้น 26,244 คน และ หากนับเฉพาะแพทย์ที่ยังให้บริการการรักษา พยาบาลที่สามารถรวบรวมตัวเลขได้พบว่ามี อยู่จ�านวน 24,794 คน ในจ�านวนนี้อยู่ในภาค เอกชน 4,694 คน สามารถแยกการกระจาย ตัวได้ตามตารางที่ 1 17.62% 34.97% 5.51% 0.31% โรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป โรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต�าบล กรมอื่นๆ และส่วนกลางส�านักงาน ปลัดกระทรวงสาธารณสุข (งานบริหาร) กระทรวงอื่นๆ เอกชน ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 43 เมื่ อ พิ จ ารณาการกระจายตั ว ของ แพทย์ โดยอ้างอิงจากฐานข้อมูลของส�านัก นโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข พบว่ากรุงเทพฯ เป็นพื้นที่ที่มีแพทย์ปฏิบัติ หน้าทีอยูมากทีสด คือมีถง 9,082 คน มากกว่า ่ ่ ุ่ ึ จ�านวนแพทย์ที่ปฏิบัติงานในพื้นที่ภาคอีสาน ทั้งภาค ซึ่งมีแพทย์อยู่เพียง 4,163 คน ขณะ ที่กรุงเทพฯ มีประชากรประมาณ 5.7 ล้าน คน และภาคอีสานมีประชากรมากถึง 21.5 ล้านคน รายละเอียดการกระจายตัวของแพทย์ และอัตราส่วนแพทย์ตอประชากร ดังแสดงใน ่ ตารางที่ 2 ว่ากันว่าในบรรดาก�าลังคนด้านสุขภาพ แล้ว แพทย์เป็นวิชาชีพที่ท้าทายการ บริ ห ารจั ด การมากที่ สุ ด เพราะเป็ น กลุ่มคนที่มีจ�านวนน้อยที่สุดเมื่อเทียบ กั บ ความต้ อ งการของระบบสุ ข ภาพ จึ ง เป็ น กลุ ่ ม คนที่ มี “ค่ า การตลาด” สู ง สุ ด ท� า ให้ ก ระทรวงสาธารณสุ ข จ� า เป็ น ต้ อ งมี ม าตรการละเอี ย ดอ่ อ น เป็ น พิ เ ศษเพื่ อ รั ก ษาแพทย์ ไ ว้ ใ นระบบ บริการสาธารณสุขของประเทศ เป้าหมายส�าคัญในการบริหารและ จัดการก�าลังคนด้านแพทย์ของประเทศ คือ การให้ มี จ� า นวนแพทย์ ป ฏิ บั ติ ห น้ า ที่ ทั้ ง ใน ระดับปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิเพียงพอ กับความต้องการของประชาชนได้อย่างทั่วถึง และเท่าเทียม ที่ผ่านมาหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง กับการผลิตและการบริหารจัดการก�าลังคน ด้านแพทย์ ได้มีการปรับปรุงกฎระเบียบและ วางแนวนโยบายใหม่ ๆ เพื่ อ แก้ ป ั ญ หาการ ขาดแคลนแพทย์ แ ละการกระจายตั ว ของ แพทย์อย่างไม่เหมาะสมมาตลอด แต่ก็ยังไม่ สามารถมีนโยบายหรือการขับเคลื่อนแก้ไข ปั ญ หาในภาพรวมได้ ทั้ ง ระบบ ปั ญ หาการ ขาดแคลนและการกระจุกตัวของแพทย์จึงยัง คงมีอยู่ การเพิ่มก�าลัง ตารางที่ 2.2 แสดงการกระจายตัวของแพทย์สังกัดกระทรวงสาธารณสุข ภาค จํานวนประชากร สังกัด จํานวน กลาง อีสาน เหนือ ใต้ กรุงเทพฯ รวม 15,742,529 สธ. รวม สธ. รวม สธ. รวม สธ. รวม สธ. รวม สธ. รวม 3,473 5,832 2,622 4,591 2,537 3,848 1,947 2,809 712 9,082 11,291 26,162 แพทย์ สัดส่วนต่อประชากร 7,533 2,699 5,935 4,682 4,639 3,059 4,527 3,138 8,009 628 5,168 2,428 การผลิต 21,495,825 11,770,233 8,813,880 5,702,595 63,525,062 [ ที่มา : ส�านักงานวิจัยและพัฒนาก�าลังคนด้านสุขภาพ 2553, ส�านักนโยบายและยุทธศาสตร์ 2553 ] นโยบายส�าคัญของประเทศในการแก้ไข ปั ญ หาการขาดแคลนแพทย์ ใ นพื้ น ที่ ชนบท คือการให้ โรงเรียนแพทย์เพิ่ม ก�าลังการผลิตแพทย์ ให้มากขึ้น ปัจจุบนประเทศไทยมีโรงเรียนแพทย์ ั ที่ได้รับการรับรองหลักสูตรจากแพทยสภา ทั้งหมด 19 แห่ง ส่วนใหญ่อยู่ในภาครัฐ โดย มีโรงเรียนแพทย์เอกชนเพียง 1 แห่ง โรงรียน แพทย์ที่ได้รับการรับรองหลักสูตรล่าสุดคือ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยพะเยา ซึ่ง แพทยสภาให้ ก ารรั บ รองหลั ก สู ต รในเดื อ น พฤศจิกายน 2553 และจะเริ่มรับนักศึกษา รุ่นแรกในปีการศึกษา 2554 โดยมีแผนการ เริ่มรับนักศึกษาจ�านวน 15 คน นอกจากนี้ยัง มีศูนย์แพทยศาสตร์ศึกษาในสังกัดกระทรวง สาธารณสุขอีก 30 แห่ง ในปี 2552 สถาบันการศึกษาทุกแห่ง รับนักศึกษาแพทย์รวม 2,356 คน สูงกว่า ก�าลังการผลิตในทศวรรษที่ผ่านมาอย่างมาก ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 45 44 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ โดยในปี 2543 มีการรับนักศึกษาแพทย์รวม ทั่วประเทศเพียง 1,406 คน การเพิ่มก�าลังการผลิตแพทย์อย่าง ก้ า วกระโดดจั ด ท� า ผ่ า นทางโครงการพิ เ ศษ ซึ่งเริ่มขึ้นในปี 2537 คณะรัฐมนตรีในขณะ นั้ น ได้ อ นุ มั ติ โ ครงการผลิ ต แพทย์ เ พิ่ ม เพื่ อ ชาวชนบท (Collaborative Project to Increase Production of Rural Doctors – CPIRD) ภายใต้ความร่วมมือ ระหว่ า งกระทรวงสาธารณสุ ข และทบวง มหาวิ ท ยาลั ย (ในขณะนั้ น ปั จ จุ บั น คื อ กระทรวงศึกษาธิการ) โดยให้โรงเรียนแพทย์ ในสังกัดทบวงมหาวิทยาลัยรับนักศึกษาแพทย์ เพิ่มรวมปีละ 300 คน และรับหน้าที่สอนใน ระดับชั้นเตรียมแพทย์และพรีคลินิก และให้ โรงพยาบาลศูนย์ในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข รั บ ผิ ด ชอบการเรี ย นการสอนในชั้ น คลิ นิ ก เปิดเป็นศูนย์แพทยศาสตร์ศึกษา กระทรวง สาธารณสุขร่วมสนับสนุนงบประมาณส�าหรับ โครงการนี้โดยให้เงินอุดหนุนโรงเรียนแพทย์ ในอัตรา 300,000 บาท ต่อปีต่อนักศึกษา แพทย์ 1 คน ก�าหนดให้ผู้เรียนตามโครงการ นี้ต้องเป็นนักศึกษาที่มีภูมิล�าเนาจากชนบท และมีภาระต้องกลับไปใช้ทนในพืนทีภมลาเนา ุ ้ ่ ูิ� เดิมของตนเอง โครงการมีก�าหนดระยะเวลา เพียง 10 ปี คือเริ่มจากปี 2537-2546 ต่อมา ได้มีการขยายโครงการออกไปอีก 10 ปี ภาย ใต้โครงการ Mega Project ซึ่งเป็นความร่วม มือของส�านักคณะกรรมการอุดมศึกษา (สกอ.) กับกระทรวงสาธารณสุข โดยเปลี่ยนแปลง เงื่อนไขหลักสูตรว่าให้เรียนในโรงเรียนแพทย์ ตลอด 6 ปี เช่นเดียวกับนักศึกษาแพทย์ที่ 46 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ สอบเข้ า ตามวิ ธี ก ารปกติ เฉพาะโครงการ ผลิตแพทย์เพิ่มเพื่อชาวชนบทเพียงโครงการ เดียวท�าให้ภายในระยะเวลา 20 ปี มีแพทย์ เพิ่มเข้าสู่ระบบบริการสุขภาพของประเทศ มากถึง 6,000 คน นอกจากนี้ยังมีโครงการ หนึ่งอ�าเภอหนึ่งแพทย์ (One District One Doctor-ODOD) ซึ่งเป็นการกระจายโอกาส ทางการศึกษาแพทย์ให้นักเรียนที่เรียนเก่ง ระดั บ อ� า เภอสามารถเข้ า มาเรี ย นแพทย์ ไ ด้ มากขึ้นโดยก�าหนดเป็นโควต้าพิเศษ เพื่อลด การแข่งขันกับนักเรียนในเมือง นักเรียนแพทย์ ตามโครงการหนึงอ�าเภอหนึงแพทย์นจะได้รบ ่ ่ ี้ ั การสนับสนุนเงินพิเศษส�าหรับการเรียนกวด วิชาเพื่อเสริมทักษะให้ตนเอง และยังได้รับ เบี้ยเลี้ยงรายเดือนด้วย อย่างไรก็ดีแม้โครงการผลิตแพทย์ เพิมเพือชาวชนบทจะเป็นโครงการทีพฒนาขึน ่ ่ ่ ั ้ เพื่อให้มีแพทย์เข้าสู่ระบบบริการสาธารณสุข ของประเทศในพื้ น ที่ ช นบทได้ ม ากขึ้ น บน สมมติฐานว่าผูทมาจากชนบทจะมีความเต็มใจ ้ ี่ ท� า งานในชนบทมากกว่ า ผู ้ ที่ มี ภู มิ ล� า เนาใน เมืองใหญ่ แต่พบว่าไม่มีเงื่อนไขผูกมัดใดเป็น พิเศษเพื่อให้แพทย์กลุ่มนี้คงอยู่ในชนบทได้ นานกว่าแพทย์ที่เข้าสู่โรงเรียนแพทย์ด้วยวิธี การสอบปกติ คือการบังคับฝึกเพิ่มพูนทักษะ 1 ปี และใช้ทุนในโรงพยาบาลชุมชนอีก 2 ปี และปรับ 4 แสนบาท หากไม่ฝกเพิมพูนทักษะ ึ ่ และไม่ ใช้ ทุ น ค่ า ปรั บ จะถู ก ค� า นวณลดลง ตามส่วนของระยะเวลาที่ได้ท�างานใช้ทุน ส่วน แพทย์ตามโครงการหนึ่งต�าบลหนึ่งแพทย์นั้น ต้องใช้ทุนในพื้นที่ชนบทเป็นเวลา 12 ปี และ มีค่าปรับ 2 ล้านบาทหากไม่ใช้ทุนตามก�าหนด การปรับมาตรฐาน การศึกษาเพื่อผลิต แพทย์ให้สอดคล้อง กับความต้องการ ของระบบสุขภาพ โรงเรียนแพทย์ทุกแห่งมีการปรับปรุง หลั ก สู ต รแพทยศาสตร์ ศึ ก ษาของ ตนเองเป็นระยะๆ โดยเป็นการด�าเนิน การร่ ว มกั น ผ่ า นทาง การประชุ ม แพทยศาสตร์ ศึ ก ษาแห่ ง ชาติ ซึ่ ง โรงเรี ย นแพทย์ ทุ ก แห่ ง ร่ ว มกั น จั ด ขึ้ น เพื่ อ ปรั บ ปรุ ง การจั ด การศึ ก ษา แพทยศาสตร์ ข องประเทศให้ มี ก าร พั ฒ นาอย่ า งต่ อ เนื่ อ ง ให้ ไ ด้ บั ณ ฑิ ต แพ ท ย์ ที่ มี คุ ณ ภา พแ ละ คุ ณ ธ รรม สามารถรั บ ใช้ ป ระเทศชาติ ไ ด้ ต รง ตามความต้ อ งการของสั ง คม และ สอดคล้องกับนโยบายด้านการแพทย์ และการสาธารณสุ ข ของประเทศซึ่ ง มีการปรับปรุงเปลี่ยนแปลงอยู่ตลอด เวลา โรงเรียนแพทย์ทุกแห่งจะน�าผลของ การประชุมแพทยศาสตร์ศึกษาแห่งชาติ ไป เป็ น แนวทางในการปรั บ ปรุ ง หลั ก สู ต รของ ตนเอง การประชุมแพทยศาสตร์ศึกษาแห่ง ชาติแต่ละครั้งที่ผ่านมา จึงเป็นเสมือนแม่บท ในการพัฒนาการศึกษาแพทย์ของประเทศ การประชุมแพทยศาสตร์ศึกษาแห่ง ชาติ จั ด ขึ้ น ครั้ ง แรกเมื่ อ ปี 2499 และได้ มี การประชุมต่อเนื่องทุกๆ 7-8 ปี การประชุม ครั้งล่าสุดคือครั้งที 8 จัดขึ้นในปี 2552 การ ่ ประชุมแพทยศาสตร์ศึกษาแต่ละครั้งได้ส่งผล ให้เกิดการปรับปรุงพัฒนาในเรื่องต่างๆ หลาย ประการ ทั้ ง การพั ฒ นาหลั ก สู ต รแพทย์ ทุ ก ระดับ การพัฒนาระบบบริการทางการแพทย์ และการสาธารณสุขของประเทศ สามารถสรุป ได้ดังนี้ หลังการประชุมครังที่ 1 (2499) มีการจัดการ ้ ฝึกอบรมแพทย์ฝึกหัด หลังการประชุมครั้งที่ 2 (2507) เน้นการจัด หลักสูตรที่มีการส่งเสริมจริยธรรมในวิชาชีพ หลังการประชุมครั้งที่ 3 (2514) มีการเปิด สอนรายวิชาเพิ่มเติม คือวิชาเวชศาสตร์และ สังคม รวมทั้งมีการจัดส่งนักศึกษาแพทย์ออก ไปศึกษาหาประสบการณ์ในโรงพยาบาลต่าง จังหวัดมากขึ้น หลังการประชุมครั้งที่ 4 (2522) มีการปรับ ลดหลักสูตรเตรียมแพทย์จาก 2 ปีเหลือ 1 ปี มีการแบ่งการให้บริการทางการแพทย์ออก เป็น 3 ระดับ คือ ระดับปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และ ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 47 ตติยภูม มีการก�าหนดบทบาทหน้าทีของแพทย์ ิ ่ จบใหม่ให้ชัดเจนขึ้น รวมถึงการส่งนักศึกษา แพทย์ไปเรียนในโรงพยาบาลชุมชนและต่าง จังหวัดเป็นเวลา 3-6 เดือน หลั ง การประชุ ม ครั้ ง ที่ 5 (2529) มี ก าร ปรับปรุงวิธีการจัดการเรียนการสอนโดยเน้น การแสวงหาความรู้ด้วยตัวเองเช่น การจัด การเรียนการสอนแบบ problem-based learning หลังการประชุมครั้งที่ 6 (2536) มีการจัดให้ แพทย์ใช้ทุนปีแรกปฏิบัติงานในโรงพยาบาล ทั่วไปเพื่อเพิ่มพูนทักษะก่อนไปปฏิบัติงานใน โรงพยาบาลชุมชน มีการสนับสนุนส่งเสริม แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปหรือแพทย์เวชศาสตร์ ครอบครัว ให้มีบทบาทเพิ่มมากขึ้นในระบบ บริการทางการแพทย์และสาธารณสุขของ ประเทศ โดยปี 2542 ราชวิทยาลัยแพทย์ เวชศาสตร์ ค รอบครั ว ได้ เ ปิ ด การฝึ ก อบรม แพทย์สาขาเวชศาสตร์ครอบครัว และเพื่อ เป็นการส่งเสริมให้เลือกเรียนสาขาดังกล่าว แพทยสภาจึงก�าหนดให้เป็นสาขาขาดแคลน ประเภท 1 ซึ่งสามารถสมัครเข้ารับการฝึก อบรมได้เลย โดยไม่ต้องผ่านโครงการแพทย์ เพิ่มพูนทักษะและการใช้ทุน นอกจากนี้ยัง เกิ ด การเปลี่ ย นแปลงครั้ ง ส� า คั ญ ในระบบ แพทยศาสตร์ ศึ ก ษาไทย เพื่ อ รองรั บ ความ ต้องการของระบบสุขภาพและ ความต้องการ ด้ า นสุ ข ภาพของประชาชน ได้ แ ก่ ก ารเกิ ด โครงการร่วมผลิตแพทย์เพิ่มเพื่อชาวชนบท หลังการประชุมครั้งที่ 7 (2544) ได้ข้อสรุป ว่าระบบบริการสุขภาพจะเป็นแม่บทในการ ก� า หนดการศึ ก ษาแพทยศาสตร์ แ ละการ 48 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ กระจายแพทย์ ในขณะทีระบบประกันคุณภาพ ่ การศึกษาจะเป็นตัวก�ากับมาตรฐานการศึกษา แพทย์ ซึ่งได้ก�าหนดให้มีสัดส่วนแพทย์ต่อ ประชากรเท่ากับ 1: 1,500 และต้องมีระบบ และมาตรการการกระจายแพทย์ที่เหมาะสม โดยรัฐบาลจะเป็นผู้รับผิดชอบการลงทุนผลิต แพทย์ และสาขาสุขภาพอื่นๆ หลังจากการ ประชุมแพทยศาสตร์ศกษาครังที่ 7 แพทยสภา ึ ้ ได้มีการก�าหนดเกณฑ์มาตรฐานผู้ประกอบ วิชาชีพเวชกรรมฉบับใหม่ปี 2545 เพื่อให้ สอดคล้ อ งกั บ แนวทางแพทยศาสตรศึ ก ษา แห่งชาติ หลังการประชุมครั้งที่ 8 (2552) ซึ่งเกิดขึ้น ในช่วงที่ความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์และผู้ ป่วยอยูในภาวะวิกฤติ คือมีการฟ้องร้องแพทย์ ่ เป็นจ�านวนมาก การประชุมจึงเน้นไปทีการคัด ่ เลือกผู้ที่จะเข้าศึกษาหลักสูตรแพทยศาสตร์ บัณฑิต ว่านอกจากจะพิจารณาความรู้ ความ สามารถทางด้ า นวิ ช าการ สถาบั น ต้ อ งให้ ความส�า คั ญ ต่ อ คุ ณ ธรรมจริ ย ธรรม เจตคติ ที่ดีต่อการศึกษาและวิชาชีพ วุฒิภาวะทาง อารมณ์ การสื่อสาร และการท�างานร่วมกับ ผู้อื่น หลักสูตรแพทย์ต้องมุ่งสร้างแพทย์ที่มี เจตคติที่ดีต่อวิชาชีพ มุ่งถึงประโยชน์ส่วนรวม มีความรู้ ความสามารถและทักษะที่ส�าคัญ ต่อการให้การบริบาลสุขภาพที่มุ่งเน้นคนเป็น ศูนย์กลาง สามารถน้อมน�าปรัชญาเศรษฐกิจ พอเพียงมาใช้ในเวชปฏิบัติ มีความรับผิดชอบ เมตตาธรรม มีจตบริการ ดูแลผูปวยด้วยความ ิ ้ ่ รักและเอาใจใส่เสมือนญาติพี่น้อง เป็นการ แพทย์ที่เปี่ยมไปด้วยจิตวิญญาณของความ เป็นมนุษย์และการดูแลสุขภาพแบบองค์รวม การบังคับ แพทย์ใช้ทุน “แพทย์ ใช้ทน” หรือการทีแพทย์ตองรับ ุ ่ ้ ราชการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข เป็นเวลา 3 ปี เกิดขึ้นเป็นครั้งแรกในปี 2510 เป็นรูปแบบของการสมัครใจ โดยคณะรัฐมนตรีมีมติให้นักศึกษา แพทย์ทุกคนที่ไม่ประสงค์จะจ่ายค่าบ�ารุงการ ศึกษา ปีละ 10,000 บาท ตลอด 4 ปี (ใน ชั้นพรีคลินิกและคลินิก) ให้ท�าสัญญาปฏิบัติ งานชดใช้ทุนให้แก่ทางราชการเป็นเวลา 3 ปี มติ ดั ง กล่ า วเป็ น ลั ก ษณะไม่ บั ง คั บ กล่ า วคื อ นั ก ศึ ก ษามี สิ ท ธิ์ ที่ จ ะเลื อ กจ่ า ยค่ า บ�า รุ ง การ ศึกษาในราคาแพง (คิดเทียบกับปัจจุบันจะ มีมูลค่าประมาณปีละ 100,000 บาท อัตรา ดอกเบี้ยร้อยละ 7 ปี ต่อปี) หรือท�าสัญญา ปฏิบัติงานชดใช้ทุนแก่รัฐบาล หากผิดสัญญา ต้องชดใช้เงินเป็นจ�านวน 120,000 บาท ค่า ปรับดังกล่าวได้มีการปรับเพิ่มเป็น 200,000 บาทและ 400,000 บาท ในพ.ศ. 2514 และ 2516 ตามล�าดับ โดยช่วงก่อนหน้านันนับตังแต่ป 2501 ้ ้ ี เป็ น ต้ น มา สภาพการขาดแคลนบุ ค ลากร ทางการแพทย์ โดยเฉพาะวิชาชีพแพทย์ ใน พื้นที่ชนบทเริ่มปรากฏให้เห็นอย่างชัดเจนใน หลายพื้นที่ ก่อนจะวิกฤติมากในช่วงประมาณ ปี 2508 ซึ่งเป็นช่วงที่ประเทศสหรัฐอเมริกา มีการจัดตั้งระบบประกันสุขภาพของรัฐเพื่อ ผู้สูงอายุและผู้มีรายได้น้อยขึ้นมา และเป็น ช่ ว งของสงครามเวี ย ดนามที่ ส หรั ฐ อเมริ ก า ส่ ง ทหารเข้ า ไปปฏิ บั ติ ก ารรบจ� า นวนมาก ท� า ให้ เ กิ ด ความต้ อ งการแพทย์ ใ นประเทศ สหรัฐอเมริกาเพิ่มขึ้นเป็นอย่างมาก จึงเกิด การดึงดูดแพทย์จากประเทศก�าลังพัฒนาไปสู่ สหรัฐอเมริกา ประเทศไทยก็มีแพทย์จ�านวน มากที่เดินทางไปปฏิบัติงานที่สหรัฐอเมริกา ท�าให้เกิดปัญหาปัญหาสมองไหลออกนอก ประเทศอย่างรุนแรง ประกอบกับแพทย์ที่ยัง อยู่ในประเทศไทย ไม่สมัครใจไปท�างานใน ชนบท เนื่องจากความทุรกันดาร ปัญหาการ ขาดแคลนแพทย์ในพื้นที่ชนบทจึงรุนแรงขึ้น ในช่วงปลายทศวรรษนี มาตรการใช้ทุนจึงถูก ้ น�ามาใช้ ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 49 จากระบบอาสาสมั ค รในปี 2510 เปลี่ยนมาเป็นระบบบังคับใช้ทุนในปี 2514 ซึ่ ง นั ก ศึ ก ษาแพทย์ ทุ ก คนต้ อ งท� า สั ญ ญา ปฏิ บั ติ ง านชดใช้ ทุ น โดยไม่ มี สิ ท ธิ์ เ ลื อ กอี ก ต่อไป การบังคับใช้ทุนในลักษณะนี้พบว่าช่วย แก้ปัญหาการขาดแคลนแพทย์ในพื้นที่ชนบท ได้เป็นอย่างดี โดยพบว่ามีแพทย์เข้าสู่ระบบ บริการของกระทรวงสาธารณสุขเพิ่มมากขึ้น โดยจะเห็นได้จากสัดส่วนต่อประชากรของ แพทย์ปฏิบัติงานที่ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ ซึ่ ง เป็ น ภู มิ ภ าคที่ ย ากจน เที ย บกั บ สั ด ส่ ว น ของประชากรต่อแพทย์ที่กรุงเทพฯ มีความ แตกต่างกัน 21 เท่าในปี 2522 ลดความ แตกต่างลงเป็น7.5 เท่าในปี 2553 อย่างไรก็ดพบว่าในช่วงหลังการบังคับ ี ใช้ทุนเริ่มเป็นยุทธศาสตร์ที่ได้ผลลดน้อยลง เพราะอัตราการลาออกของแพทย์ระหว่างการ ใช้ทนมีมากขึน ในปี 2553 พบว่ามีแพทย์ใช้ทน ุ ้ ุ ลาออกมากถึงร้อยละ 30 โดยพบว่า มีปัจจัย ที่เป็นแรงขับหลายประการ เช่น ค่าตอบแทน และสวั ส ดิ ก ารในการรั บ ราชการไม่ จู ง ใจ, ภาระงานมาก ความไม่พงพอใจในการบริหาร ึ จัดการ แพทย์ในยุคปัจจุบันมีทางเลือกของ การประกอบวิชาชีพมากขึ้น และมีช่องทาง ในการหารายได้มากขึ้น เมื่อเทียบกับค่าปรับ หรือเงื่อนไขการเรียนแพทย์เฉพาะทางเอื้อกับ การไม่ต้องท�างานใช้ทุนมากขึ้น แพทย์จึงลา ออกหรือลาเรียนเฉพาะทางก่อนที่จะใช้ทุน ครบ เป็นต้น การเริ่มไม่ได้ผลของมาตรการบังคับ ใช้ ทุ น แพทย์ ท� า ให้ ก ระทรวงสาธารณสุ ข พยายามปรับยุทธศาสตร์เพื่อให้สอดคล้องกับ สถานะทางเศรษฐกิจและสังคมทีเ่ ปลียนแปลง ่ ไป จึ ง เกิ ด ข้ อ การเสนอให้ ขึ้ น ค่ า ปรั บ จาก 400,000 บาท เพื่อที่จะเป็นแรงดูดให้แพทย์ ปฏิบัติงานในชนบทได้นานขึ้น จากตารางที่ 2.3 จะเห็ น ได้ ว ่ า อัตราการลาออกของแพทย์จากกระทรวง สาธารณสุ ข ไม่ มี แ นวโน้ ม ลดลง โดยพบ ว่าสาเหตุ ห ลั ก ของการลาออกเป็ น เพราะ ต้องการไปศึกษาต่อ รองลงมาคือการเปลียน ่ อาชีพ และการดูแลบุพพการี แพทย์เฉพาะทาง และการขาดแคลน แพทย์ในชนบท แม้ภาคการผลิตจะให้ความร่วมมือกับ กระทรวงสาธารณสุขในการเร่งผลิต แพทย์ เ พื่ อ แก้ ป ั ญ หาการขาดแคลน แพทย์ โ ดยเฉพาะในพื้ น ที่ ช นบท แต่ ก็ พบว่ายังมีความไม่สอดคล้องกันอยู่ใน แนวคิดการผลิตแพทย์เฉพาะทาง หากดูจากความต้องการแพทย์ของ ประเทศแล้วจะพบว่าแพทย์ทั่วไปที่ปฏิบัติ หน้าที่ในโรงพยาบาลชุมชนเป็นกลุ่มบุคคล ที่ มี ค วามขาดแคลนสู ง มาก และเป็ น กลุ ่ ม แพทย์ที่ภาคการใช้มีความต้องการที่สุด แม้ ปั จ จุ บั น แต่ ล ะปี จ ะมี ก ารผลิ ต แพทย์ ทั่ ว ไป มากถึงประมาณ 2,500 คน บวกกับเงื่อนไข การบังคับแพทย์จบใหม่ให้ฝึกเพิ่มพูนทักษะ ในโรงพยาบาลจั ง หวั ด 1 ปี และใช้ ทุ น ใน โรงพยาบาลชุมชนอีก 2 ปี ซึ่งควรจะท�าให้ มีจ�านวนแพทย์ทั่วไปในโรงพยาบาลชุมชน พอเพี ย ง แต่ เ งื่ อ นไขนี้ ก็ ไ ด้ รั บ การยกเว้ น ส�าหรับการผลิตแพทย์เฉพาะทางบางสาขา ที่แพทยสภาประกาศให้เป็นสาขาขาดแคลน บั ณ ฑิ ต แพทย์ ส ามารถเข้ า ฝึ ก อบรมได้ โ ดย การศึกษาต่อ ตารางที่ 2.3 แสดงจ�านวนแพทย์ลาออกจากส�านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข แยกตามสังกัด ต้นสังกัด รพศ. / รพท. รพช./ รพร. (ร้อยละของ แพทย์ทั้งหมดใน รพช.) สสจ. อื่นๆ รวม 2543 2544 80 114 194 92 2545 209 2546 187 2547 219 2548 213 2549 220 2550 316 2551 245 2552 220 184 350 (12.81) 602 (20.87) 233 (7.64) 369 (11.43) 380 (10.79) 376 (10.49) 436 (10.96) 360 (8.11) 276 2.74 4 1 564 6.39 6 795 8.53 13 465 4.97 88 670 6.75 174 8 782 6.91 179 7 878 7.69 154 5 840 7.09 89 4 673 5.47 ร้อยละของแพทย์ทั้งหมดใน 2.07 กระทรวงสาธารณสุข ไม่ จ� า เป็ น ต้ อ งรอให้ ค รบเงื่ อ นไขการใช้ ทุ น ในประกาศการรับสมัครแพทย์ประจ�าบ้าน ประจ�าปีการอบรม 2554 ของแพทยสภา พบว่าในจ�านวนแพทย์เฉพาะทางสาขาหลัก 37 สาขา มีถึง 12 สาขา ที่ถูกประกาศเป็น สาขาขาดแคลนประเภทที่ 1 แพทย์สามารถ เข้าอบรมได้เลยโดยไม่ตองผ่านการฝึกเพิมพูน ้ ่ ทักษะและไม่จ�าเป็นต้องใช้ทุนก่อน เงื่อนไข เช่ น นี้ ท� า ให้ ร ะบบการใช้ ทุ น ของกระทรวง สาธารณสุขไม่สามารถรักษาแพทย์ทั่วไปไว้ ในโรงพยาบาลชุมชนได้ มีตัวเลขจากสถาบัน พระบรมราชชนกและแพทยสภา ซึ่งรวบรวม จ�านวนแพทย์ที่เข้ารับการอบรมแพทย์เฉพาะ ทางในแต่ละปี พบว่าในปี 2551 และ 2552 มีแพทย์ เข้าสู่การฝึกอบรมแพทย์เฉพาะทาง มากกว่าจ�านวนแพทย์จบใหม่ คือปี 2551 มี แ พทย์ เข้ า รั บ การอบรมแพทย์ เ ฉพาะทาง 1,461 คน แต่มีแพทย์จบใหม่เพียง 1,403 คน และปี 2552 แพทย์เข้าอบรมแพทย์เฉพาะ ทาง 1,526 คน มีแพทย์จบใหม่ 1,206 คน ข้อมูลแพทยสภาพบว่าตัวเลขแพทย์ทวไปและ ั่ แพทย์เฉพาะทาง ในปี 2553 มีจ�านวนแพทย์ ทั่วไปอยู่ที่ 37,396 คน และแพทย์เฉพาะทาง 23,861 คน ส่วนใหญ่ของแพทย์เฉพาะทางใน สังกัดกระทรวงสาธารณสุขจะปฏิบัติหน้าที่ อยู่ในโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไป ในขณะที่แพทย์ทั่วไปที่เข้ารับการฝึกอบรม ด้วยทุนตัวเองโดยไม่มีต้นสังกัด (free train) พบว่าจะออกนอกระบบราชการเข้าสู่สถาน พยาบาลของเอกชน ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 51 [ ที่มา : งานบุคคล กองการเจ้าหน้าที่ ส�านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ] 50 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ แผนภูมิที่ 2.2 กราฟเปรียบเทียบแผนการรับนักศึกษาแพทย์, จ�านวนนักศึกษา ที่จบ และแพทย์ที่จัดสรรให้ กสธ. ปี 2543-2552 3000 แผนภูมิที่ 2.4 กราฟจ�านวนแพทย์ที่เข้ารับการฝกอบรมเฉพาะทาง แยกตามสังกัด 1,600 1,526 1,413 1,251 1,273 1,461 2250 2,020 2,139 2,179 2,247 2,247 2,282 1,595 1,578 1,417 1,583 1,338 922 1028 995 1076 1,374 1,478 1,656 1,730 1,752 1,456 1127 1,403 1052 1,206 1075 1,200 1500 1,262 1,024 856 800 897 917 750 763 772 878 706 582 438 473 342 249229 134 210 74 229 190 2545 653 511 383 309 312 157 2548 680 0 2543 2544 2545 2546 2547 2548 2549 2550 2551 2552 จ�านวนรับนักศึกษาแพทย์ แพทย์ที่จบใหม่ แพทย์ที่จัดสรรให้ กสธ. [ ที่มา : ส�านักงานวิจัยและพัฒนาก�าลังคนด้านสุขภาพ, 2554 ] 400 297 151 195 331 290 276 127 335 317 179 364 372 148 237 190 2546 270 109 2549 267 177 2551 292 182 2552 แผนภูมิที่ 2.3 กราฟเปรียบเทียบจ�านวนแพทย์ที่จบใหม่ และจ�านวนแพทย์ที่เข้ารับการฝกอบรมเฉพาะทาง 1,648 1,556 1,330 1,406 856 706 897 917 1,024 1,304 1,724 1,811 1,862 1,413 1,560 1,461 1,508 1,526 0 63 2543 2544 2547 2550 รพศ./รพท. รพช. อิสระ สังกัดอื่นๆ รวม [ ที่มา : กลุ่มงานบริหารงานบุคคล ส�านักงานปลัด กระทรวงสาธารณสุข, 2553 และ แพทยสภา, 2553 ] 1,251 1,273 2543 2544 2545 2546 2547 2548 2549 2550 2551 2552 แพทย์จบใหม่ จ�านวนแพทย์ที่เข้าอบรมเฉพาะทาง [ ที่มา : แพทยสภา, 2553 ] 52 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 53 การสร้างแรงจูงใจ ทางการเงิน ด้วยเหตุ ที่ แ พทย์ เป็นวิชาชีพที่มี “ค่า การตลาดสูง” และมีทางเลือกมากมาย ท�าให้มาตรการทางการเงินถูกน� ามา ใช้ เ ป็ น ปั จ จั ย ส� า คั ญ ในการสร้ า งแรง จูงใจให้แพทย์คงอยู่ในชนบท แทนการ เดินทางเข้าเมืองหรือการย้ายออกไป ท�างานในสถานพยาบาลเอกชน ในอดีตการสร้างแรงจูงใจทีเ่ ป็นตัวเงิน ของแพทย์จะมีลกษณะเป็นอัตราคงที แปรผัน ั ่ ตามลักษณะหรือท�าเลทีตงของสถานพยาบาล ่ ั้ โดยกระทรวงสาธารณสุขแบ่งประเภทของโรง พยาบาลตามระดับความทุรกันดาร พื้นที่ที่มี ความทุรกันดารห่างไกลความเจริญมากและ มี ค วามขาดแคลนแพทย์ ม ากเมื่ อ เที ย บกั บ จ�านวนประชากร จะได้รับค่าตอบแทนมาก กว่าพื้นที่อื่นและมีการลดหลั่นกันลงมา เพื่อ ให้ค่าตอบแทนที่สูงกว่าชดเชยให้กับโอกาสที่ สูญเสียไปของแพทย์กลุ่มนี้ ปี 2551 กระทรวงสาธารณสุขได้เพิม ่ หลักเกณฑ์ในการจ่ายค่าตอบแทนโดยน�าอายุ งานของแพทย์เข้ามาร่วมค�านวณประกอบ กั บ ระดั บ ความทุ ร กั น ดารของพื้ น ที่ โดยมี วัตถุประสงค์หลักเพื่อให้มีแพทย์อยู่ในชนบท ได้นานขึ้น เนื่องจากพบว่าแพทย์ส่วนใหญ่จะ 54 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ ย้ายเข้ามาในเมืองหรือลาศึกษาต่อทันทีทครบ ี่ ก�าหนดการใช้ทน (ขณะทีสวนหนึงขอย้ายหรือ ุ ่่ ่ ลาเรียนตั้งแต่อยู่ในระหว่างการใช้ทุน) การ เพิ่มค่าตอบแทนให้กับแพทย์ในชนบทครั้งนี้ ท�าให้ค่าตอบแทนแพทย์จบใหม่ในพื้นที่ปกติ เพิ่มขึ้นเป็นประมาณ 53,100 บาท แต่การ ปรับเพิ่มค่าตอบแทนครั้งนี้เป็นการจ่ายค่า ตอบแพทย์ ใ นอั ต ราคงที่ แ ปรผั น ตามพื้ น ที่ ปฏิบตงานเป็นหลัก โดยไม่ได้คานึงถึงปริมาณ ัิ � งานและความยากง่ายในการท�างาน ได้ก่อให้ เกิดความขัดแย้งกับกลุมแพทย์ทปฏิบตงานใน ่ ี่ ั ิ โรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทัวไป ทีมอง ่ ่ ว่าตนเองไม่ได้รับความเป็นธรรม เพราะการ ให้บริการทางการแพทย์ที่ยากและละเอียด ซับซ้อนของโรงพยาบาลระดับทุติยภูม ไม่ได้ ิ ถูกมองอย่างให้ความส�าคัญจากฝ่ายบริหาร โดยเฉพาะในสถานการณ์ ป ั จ จุ บั น ที่ ผ ลอั น ไม่พึงประสงค์จากบริการทางการแพทย์ถูก มองเป็นความเสียหายที่ต้องมีการชดเชยและ คุมครองผูเ้ สียหาย ท�าให้แพทย์ในโรงพยาบาล ้ ชุ ม ชนลั ง เลที่ จ ะท� า หั ต ถการเองและส่ ง ต่ อ มายังโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไป อย่ า งไรก็ ต ามผลการประเมิ น เบื้ อ งต้ น ของ ส�านักงานวิจยและพัฒนาก�าลังคนด้านสุขภาพ ั พบว่าการลาออกจากราชการของแพทย์ใน โรงพยาบาลชุมชน เมื่อเทียบกับแพทย์โรง พยาบาลชุมชนทั้งหมด ลดลงจากร้อยละ 11 ในปี 2551 เป็นร้อยละ 8 ในปี 2552 แต่ ส�าหรับการออกจากราชการของแพทย์จบใหม่ ก่อนครบก�าหนดใช้ทนเปลียนแปลงไม่มากนัก ุ ่ โดยลดจาก ร้อยละ 32 ในปี 2551 เป็นร้อยละ 30 ในปี 2553 การสร้างแรงจูงใจ ที่ไม่ใช่ตัวเงิน ในขณะทีกระทรวงสาธารณสุขเน้นการ ่ สร้างแรงจูงใจให้แพทย์ ไปอยู่ ในชนบท ด้วยเงิน ดังการปรับเพิ่มเบี้ยเลี้ยงค่า ตอบแทนฉบับที่ 4 ที่มุ่งเน้นการเพิ่มค่า ตอบแทนให้กับบุคลากรทางการแพทย์ ในชนบท เพื่อให้มีความต่างอย่างมีนัย ส�าคัญต่อบุคลากรที่ประกอบวิชาชีพ ในเขตเมือง มี ร ายงานการศึ ก ษาบางชิ้ น พบว่ า เงินไม่ใช่ปัจจัยหลักในการดึงดูดใจให้คงอยู่ใน ระบบ หากแต่ต้องมีระบบการบริหารที่เป็น ธรรมและสามารถตอบสนองความต้องการ ด้านอื่น เช่น ความก้าวหน้าในหน้าที่การงาน รวมทั้งการตอบโจทย์ด้านคุณภาพชีวิตและ ครอบครัวของแพทย์ดวย ดังผลการศึกษาของ ้ ส�านักงานวิจยและพัฒนาก�าลังคนด้านสุขภาพ ั ในปี 2553 ในกลุ่มแพทย์จบใหม่จ�านวน 576 คนที่พบว่านอกเหนือจากรายได้แล้ว ปัจจัยที่ ท�าให้แพทย์เลือกไปปฏิบตงานในชนบท ได้แก่ ัิ ใกล้ภูมิล�าเนา มีโอกาสการศึกษาต่อ มีความ ก้าวหน้าในวิชาชีพ ภาระงานไม่หนักเกินไป เป็นต้น แต่ระบบการบริหารงานด้านก�าลังคน ของกระทรวงสาธารณสุขกลับให้ความส�าคัญ กับเรื่องเหล่านี้น้อย การสร้างเสริมความก้าวหน้าในหน้าที่ การงานนั้นพบว่าแพทย์ในโรงพยาบาลชุมชน เพิ่งมีโอกาสได้รับต�าแหน่งสูงสุดที่ระดับ 9 (ตามการบริหารงานในรูปแบบซี) ในปี 2551 นีเ้ อง ก่อนหน้านันต�าแหน่งจะตันอยูทระดับ 8 ้ ่ ี่ ดังนันหากใครต้องการความก้าวหน้าก็จะต้อง ้ ย้ายเข้ามาอยูในโรงพยาบาลระดับจังหวัดหรือ ่ ในกระทรวงสาธารณสุขส่วนกลาง โจทย์ใหญ่ที่ยังคงเป็นความท้าทาย ต่อระบบการบริหารและจัดการก�าลังคนใน วิ ช าชี พ แพทย์ เพื่ อ ให้ ค งอยู ่ ใ นชนบทได้ เป็นระยะเวลานาน คือคุณภาพชีวิตและ ครอบครัวของแพทย์ พบว่าส่วนใหญ่เมื่อ แพทย์มีครอบครัวแล้วมักจะขอย้ายเข้ามา อยู ่ ใ นเมื อ ง เพราะต้ อ งการให้ ลู ก ได้ เรี ย น โรงเรี ย นในเมื อ งซึ่ ง มั ก จะมี ม าตรฐานการ ศึกษาสูงกว่าโรงเรียนในระดับอ�าเภอ ซึ่งถือ เป็นเรื่องที่เกินกว่ากระทรวงสาธารณสุขจะ จัดการแก้ปัญหาได้ตามล�าพัง ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 55 ตารางที่ 2.4 เปรียบเทียบจ�านวนนักศึกษาแพทย์เข้าใหม่ จ�านวนที่จบ และแพทย์ ที่จัดสรรให้ กสธ. รายปี 2543 จํานวนการรับ นศ. รวม (เอกชน) แพทย์ที่จบใหม่ (เอกชน) แพทย์ที่จัดสรรให้ กสธ. 2544 2545 2546 2547 2548 2549 2550 2551 2552 1595 (88) 1578 (86) 1417 (93) 1374 (90) 2020 (99) 2139 (100) 2179 (108) 2247 (113) 2247 (137) 2282 (129) ตารางที่ 2.7 การกระจายตัวของแพทย์ แยกตามรายภาค ปี 2540-2550 และ 2553 ภาค 2540 2541 2542 2543 2544 2545 2546 2547 2548 2549 2550 2553* 1262 (68) 1338 (68) 1583 (65) 1478 (78) 1656 (68) 1730 (81) 1752 (110) 1456 (104) 1403 (105) 1206 (98) รวมทั้งประเทศ 763 772 878 922 1028 995 1076 1127 1052 1075 16,569 17,955 18,140 18,025 18,947 17,529 18,106 18,918 19,584 21,051 22,651 26,162 กรุงเทพมหานคร 7,771 7,386 7,438 7,155 7,504 6,046 6,291 6,526 6,549 6,411 6,711 9,082 [ ที่มา : ส�านักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข และ ส�านักงานวิจัยและพัฒนาก�าลังคนด้านสุขภาพ ] ภาคกลาง (ไม่รวม กทม.) ภาคตะวันออก เฉียงเหนือ ภาคเหนือ ภาคใต้ 3,100 3,923 3,917 4,029 4,315 4,135 4,517 4,752 4,883 5,113 5,717 5,832 ตารางที่ 2.5 เปรียบเทียบจ�านวนแพทย์ที่จบใหม่ และจ�านวนแพทย์ที่เข้ารับการ ฝกอบรมเฉพาะทาง 2543 แพทย์จบใหม่ จํานวนแพทย์ที่เข้าฝึก อบรมเฉพาะทาง 2544 2545 2546 2547 2548 2549 2550 2551 2552 2,109 2,582 2,632 2,574 2,817 2,972 2,920 2,875 3,036 3,721 4,028 4,591 2,079 2,401 2,494 2,691 2,699 2,698 2,543 2,639 3,148 3,547 3,623 3,843 1,510 1,663 1,659 1,576 1,612 1,678 1,835 2,126 1,968 2,259 2,572 2,809 1,330 1,406 1,648 1,556 1,724 1,811 1,862 1,560 1,508 1,304 [ ที่มา : ส�านักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข *ข้อมูลปี 2553 จากส�านักงานวิจัยและพัฒนาก�าลังคนด้านสุขภาพ ] 706 856 897 917 1,024 1,251 1,273 1,413 1,461 1,526 [ ที่มา : ส�านักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข และ ส�านักงานวิจัยและพัฒนาก�าลังคนด้านสุขภาพ ] ตารางที่ 2.8 สัดส่วนประชากรต่อแพทย์ รายภาค ปี 2540-2550 ภาค รวมทั้งประเทศ กรุงเทพมหานคร ภาคกลาง (ไม่รวม กทม.) ภาคตะวันออก เฉียงเหนือ ภาคเหนือ ภาคใต้ 2540 3,649 720 4,506 9,951 5,791 5,216 2541 3,406 762 3,614 8,218 5,050 4,814 2542 3,394 762 3,654 8,110 4,869 4,888 2543 3,427 793 3,576 8,311 4,501 5,194 2544 2545 2546 3,476 924 3,301 7,409 4,766 4,609 2547 3,305 879 3,134 7,466 4,534 3,982 2548 2549 2550 3,277 3,569 760 952 3,176 2,975 2,778 862 886 850 ตารางที่ 2.6 จ�านวนแพทย์ที่เข้ารับการฝกอบรมเฉพาะทางแยกตามสังกัด 2543 รพศ./รพท. รพช. อิสระ สังกัดอื่นๆ รวม 297 63 151 195 706 2544 438 74 134 210 856 2545 229 190 249 229 897 2546 148 190 342 237 917 2547 290 127 331 276 1024 2548 309 157 473 312 1251 2549 383 109 511 270 1273 2550 335 179 582 317 1413 2551 364 177 653 267 1461 2552 372 182 680 292 1526 3,375 3,566 7,614 7,251 4,488 4,499 5,127 4,984 3,054 2,963 2,683 7,015 5,738 5,308 3,768 3,351 3,279 4,306 3,789 3,354 [ ที่มา : ส�านักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข และ ส�านักงานวิจัยและพัฒนาก�าลังคนด้านสุขภาพ ] 56 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ [ ที่มา : ส�านักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข ] ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 57 ตารางที่ 2.9 จ�านวนและสัดส่วนแพทย์ต่อประชากรจ�าแนกตามสังกัด รายภาค ปี 2553 ภาค รวมทั้งประเทศ กรุงเทพมหานคร ภาคกลาง ไม่รวม กทม. ภาคตะวันออก เฉียงเหนือ ภาคเหนือ ภาคใต้ กระทรวง กระทรวง รัฐวิสาหกิจ สาธารณสุข อื่นๆ 11,841 721 3,626 3,319 2,420 1,755 5,214 2,972 585 715 640 302 หน่วย เทศบาล ราชการ อิสระ 27 154 390 15 12 46 106 1 1 342 15 12 17 4 เอกชน 3,943 1,888 1,132 212 417 294 รวม 21,569 5,984 5,464 4,259 3,507 2,355 สัดส่วนแพทย์ ต่อประชากร 1:2,931 1:955 1:2,839 1:5,028 1:3,386 1:3,694 ตารางที่ 2.11 การกระจายของแพทย์ แยกตามต้นสังกัดและระดับสถานบริการ ปี 2543-2550 และ 2553 ภาค รวมทั้งประเทศ กระทรวงสาธารณสุข - สอ - รพช/รพร - รพท/รพศ กระทรวงอื่นๆ รัฐวิสาหกิจ หน่วยราชการอิสระ เทศบาล เอกชน 2543 18,025 9,363 3,400 114 655 573 3,920 2544 18,947 10,068 3,568 132 252 543 4,384 2545 17,529 8,821 2,732 4,619 4,337 102 123 574 3,572 2546 18,106 9,321 2,885 4,890 3,993 127 126 721 3,818 2547 18,918 9,357 3,050 4,806 5,201 12 123 632 3,575 2548 19,584 9,928 3,229 4,878 4,531 49 179 668 4,229 2549 21,051 11,311 3,523 5,103 4,164 45 547 666 4,309 2550 22,651 11,415 3,583 5,078 5,583 31 153 735 4,734 2553* 26,244 12,373 82 4,623 6,221 9,177 4,697 [ ที่มา : ส�านักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข และ ส�านักงานวิจัยและพัฒนาก�าลังคนด้านสุขภาพ ] ตารางที่ 2.10 การกระจายของแพทย์ แยกตามระดับสถานบริการ (2553) ภาค รวมทั้งประเทศ กรุงเทพมหานคร ภาคกลาง (ไม่รวม กทม.) ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ ภาคเหนือ ภาคใต้ รพท/ รพศ รพช/ รพร 6,221 2,054 1,593 1,444 1,130 4,787 1,109 1,878 964 754 รพ.สต. 82 26 33 19 4 หน่วยงานอื่น กระทรวงอื่น ๆ ใน กสธ. 1,283 712 284 118 110 59 9,177 5,856 1,115 734 905 567 เอกชน 4,694 2,514 1,244 235 406 295 รวม 26,162 9,082 5,832 4,591 3,848 2,809 [ ที่มา : ส�านักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข ] * ข้อมูลปี 2553 จากส�านักงานวิจัยและพัฒนาก�าลังคนด้านสุขภาพ หมายเหตุ : เครื่องหมาย - หมายถึง ไม่มีข้อมูล [ ที่มา : ส�านักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข และ ส�านักงานวิจัยและพัฒนาก�าลังคนด้านสุขภาพ ] 58 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 59 ทั่ ว ประเทศอยู ่ ที่ 1:6,400 ขณะที่ สั ด ส่ ว น ทันตแพทย์ต่อประชากรในกรุงเทพฯ อยู่ที่ 1:1,167 และภูมิภาคอยู่ที่ 1: 11,473 โดย พบว่าพืนทีภาคตะวันออกเฉียงเหนือมีจานวน ้ ่ � ทันตแพทย์น้อยที่สุด เมื่อเทียบกับจ�านวน ประชากร ดังแสดงในตารางที่ 1 นอกจากนี้ ยังพบว่ามีโรงพยาบาลชุมชน 22 แห่งทียงไม่มี ่ั ทันตแพทย์เลย ทันตแพทย์ ตารางที่ 2.12 สัดส่วนทันตแพทย์ต่อประชากร จ�าแนกตามภาค และกรุงเทพฯ ปี 2552 ทันตแพทย์ กรุงเทพฯ กลาง ใต้ เหนือ ตะวันออกเฉียงเหนือ ทั้งประเทศ 4,886 1,760 869 1,194 1,217 9,926 ประชากร 5,702,595 15,742,529 8,813,880 11,770,233 21,495,825 63,525,062 ทันตแพทย์ : ประชากร 1:1,167 1:8,945 1:10,143 1:9,858 1:17,663 1:6,400 [ ที่มา : ส�านักทันตสาธารณสุข กรมอนามัย ] หมายเหตุ : ข้อมูลจ�านวนประชากร ปี 2552 จากส�านักทะเบียนกลาง กรมการปกครอง ตารางที่ 2.13 แสดงการกระจายตัวของทันตบุคลากรจ�าแนกตามสังกัด ปี 2552 ในบรรดาวิ ช าชี พ ก� า ลั ง คนด้ า นสุ ข ภาพทั้ ง หมดทั น ตแพทย์ เ ป็ น วิ ช าชี พ ที่มีก�าลังคนปฏิบัติหน้าที่อยู่ ในภาคเอกชนมากกว่าภาคราชการ ตัวเลขจาก ทันตแพทยสภาในปี 2552 พบว่า มีทันตแพทย์ ในประเทศไทย รวมทั้งสิ้น 9,926 คน โดยอยู่ในสถานบริการของรัฐบาล 4,660 คน คิดเป็นร้อยละ 46.94 และ อยู่ในสถานพยาบาลเอกชนจ�านวน 5,221 คน คิดเป็นร้อยละ 52.60 และอยู่ใน สถานบริการของรัฐวิสาหกิจอีก 45 คน คิดเป็นร้อยละ 0.46 ส� า หรั บ ทั น ตแพทย์ ที่ ป ฏิ บั ติ ห น้ า ที่ ในภาครั ฐ พบว่ า 3,312 คน อยู ่ ใ นสั ง กั ด กระทรวงสาธารณสุข โดยมีการกระจายตัว ของทันตแพทย์ แยกตามสถานพยาบาลได้ดัง ตารางที่ 1 ปัญหาส�าคัญคือมีการกระจายทันต 60 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ ประเภทของหน่วยงาน ทันตแทพย์ กระทรวงสาธารณสุข กระทรวงมหาดไทย กระทรวงกลาโหม ทบวงมหาวิทยาลัย กรุงเทพมหานคร อื่นๆ ภาครัฐวิสาหกิจ ภาคเอกชน รวม 3,312 50 223 895 146 34 45 5,221 9,926 จํานวนทันตบุคลากร (คน) ทันตาภิบาล 4,205 67 1 36 4 4,313 ผู้ช่วยทันตแพทย์ ช่างทันตกรรม 1,174 3 33 310 113 56 12 99 1,800 42 1 37 2 16 98 แพทย์ที่ไม่สมดุล ระหว่างเมืองกับชนบท แม้ จะมีการบังคับใช้ทุนทันตแพทย์ตั้งแต่ปี 2525 และมีบัณฑิตทันตแพทย์ใช้ทุนไปท�างานใน ชนบทรุนแรกในปี 2531 แต่กยงพบว่าเมืองยัง ่ ็ั คงเป็นที่กระจุกตัวของทันตแพทย์อยู่ โดยพบ ว่าในปี 2552 สัดส่วนทันตแพทย์ตอประชากร ่ [ ที่มา : ส�านักทันตสาธารณสุข กรมอนามัย ] ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 61 ตารางที่ 2.14 : แสดงการกระจายตัวของทันตบุคลากร จ�าแนกตามหน่วยงานในกระทรวงสาธารณสุข ปี 2552 สังกัด ทันตแพทย์ ส่วนกลาง สํานักทันตสาธารณสุข สถาบันทันตกรรม สํานักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข รวม ส่วนกลางที่มีหน่วยงานในส่วนภูมิภาค 26 20 9 55 14 1 15 7 6 13 จํานวนทันตบุคลากร (คน) ทันตาภิบาล ผู้ช่วยทันตแพทย์ ช่างทันตกรรม สถานการณ์การผลิตทันตแพทย์ ตั้งแต่ปี 2540-2557 ปัจจุบนมีสถาบันการผลิตทันตแพทย์ ั ของรัฐมี 8 สถาบัน คือ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย มหาวิทยาลัยมหิดล มหาวิทยาลัย เชี ย งใหม่ มหาวิ ท ยาลั ย สงขลานคริ น ทร์ มหาวิ ท ยาลั ย ธรรมศาสตร์ มหาวิ ท ยาลั ย ศรี น คริ น ทรวิ โรฒ มหาวิ ท ยาลั ย ขอนแก่ น มหาวิทยาลัยนเรศวร ร่วมผลิตทันตแพทย์ ทั้ ง แผนปกติ แ ละแผนเร่ ง รั ด ตามมติ ค ณะ รัฐมนตรีในเดือนกันยายน 2548 ที่อนุมัติให้ เพิ่มการผลิตทันตแพทย์ปีละ 200 คน เป็น ระยะเวลา 10 ปี (2548-2557) เพื่อให้ทันกับ ความต้องการของกระทรวงสาธารณสุข และ มีสถาบันผลิตในภาคเอกชนอีก 1 แห่ง คือ มหาวิทยาลัยรังสิต ก� า ลั ง การผลิ ต รวมในปั จ จุ บั น อยู ่ ที่ ป ี ล ะประมาณ 800 คน แม้ จ ะมี โ ควต้ า ทันตแพทย์คู่สัญญาที่กระทรวงสาธารณสุขได้ รับการจัดสรรประมาณร้อยละ 80 ต่อปี แต่ก็ พบว่ามีทันตแพทย์ลาออกระหว่างการใช้ทุน มากขึ้นทุกปี ในส่วนของทันตาภิบาล เริ่มผลิตใน ปี 2511 โดยวิทยาลัยการสาธารณสุข สังกัด กระทรวงสาธารณสุข ในปัจจุบันมีวิทยาลัยฯ จ�านวน 7 แห่ง ผลิตได้ทั้งหมด จ�านวน 5,398 คน (พศ. 2553) อย่างไรก็ตามพบว่าทันตา ภิ บ าลมี ก ารโยกย้ า ยและเปลี่ ย นสายงาน ค่อนข้างมาก โดยพบว่าระหว่างปี พ.ศ. 25432551 ร้อยละ 23.76 ของทันตาภิบาลมีการ ลาออก โยกย้าย เปลี่ยนสายงาน กลุ่มพัฒนาความร่วมมือทันตสาธารณสุข ระหว่างประเทศ รพ.ส่งเสริมสุขภาพ ศูนย์อนามัย วิทยาลัยการสาธารณสุขสิรินธร รวม ส่วนภูมิภาค สํานักงานสาธารณสุขจังหวัด รพศ./รพท. รพช. สอ./สสอ. อื่นๆ รวม รวมทั้งสิ้น 6 44 82 132 1 18 19 38 6 6 - 128 895 1,933 4 165 3,125 3,312 233 221 2,199 1,408 91 4,152 4,205 26 505 524 8 92 1,155 1,174 37 2 3 42 42 การบริหารและจัดการทันตแพทย์ ในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุขมีนโยบายและ มาตรการในการบริหารและจัดการทันตแพทย์ เช่นเดียวกับแพทย์ ทุกอย่าง มาตรการการ ใช้ทุน การเพิ่มก�าลังการผลิต ถูกน�ามาใช้ใน ลักษณะเดียวกัน เพื่อให้มีการกระจายตัวของ ทันตแพทย์ลงไปสู่พื้นที่ชนบท เช่นเดียวกับ มาตรการสร้างแรงจูงใจทางการเงินซึ่งจะมี กฎเกณฑ์ และเงื่อนไขในการจ่ายค่าตอบแทน หรือเช่นเดียวกับแพทย์ทุกประการ ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 63 [ ที่มา : ส�านักทันตสาธารณสุข กรมอนามัย ] 62 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ ตารางที่ 2.15 สถานการณ์ การผลิตทันตแพทย์ ปี 2543-2557 ป พ.ศ. 2543 2544 2545 2546 2547 2548 2549 2550 2551 แผนการ แผนเรงรัด รวมจำนวน ปที่จบการ ผลิตปกติ การผลิต ผลิต ศึกษา 504 504 2549 486 502 525 528 503 503 503 523 523 523 523 523 523 523 200 200 200 200 200 200 200 200 200 200 486 502 525 528 703 703 703 723 723 723 723 723 723 723 2550 2551 2552 2553 2554 2555 2556 2557 2558 2559 2560 2561 2562 2563 ตารางที่ 2.16 แสดงผลการจัดสรร และการลาออกของทันตแพทย์ คู่สัญญาของ กระทรวงสาธารณสุข ปี 2542-2546 ป 2542 2543 2544 2545 2546 2547 2548 ไดจัดสรร* 319 312 347 340 359 359 359 ลาออก** 71 62 111 178 187 142*** 161*** [ ที่มา : ส�านักงานคณะกรรมการจัดสรร นักศึกษาแพทย์ ทันตแพทย์ เภสัชศาสตร์ ผู้ท�าสัญญาฯ สถาบันบรมราชชนก ส�านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ข้อมูล ณ วันที่ 17 กุมภาพันธ์ 2547 ] 2552 2553 2554 2555 2556 2557 หมายเหตุ * ส�านักงานคณะกรรมการจัดสรรนักศึกษาแพทย์ ทันตแพทย์ เภสัชศาสตร์ ผู้ท�าสัญญา สบช. (17 ก.พ. 2547) ** ข้อมูลจากกลุ่มงานบริหารบุคคลส�านักบริหารกลาง สป. นส.0201.036/4905 ลงวันที่ 14 สิงหาคม 2547 *** ข้อมูลจากกลุ่มงานบริหารบุคลส�านักบริหารกลางส�านักงานปลัดกระทรวง รวม 9,121 2,000 11,121 คู่สัญญาของกระทรวงสาธารณสุข ปี 2542-2546 400 แสดงผลการจัดสรรและการลาออกของทันตแพทยคูสัญญาของกระทรวงสาธารณสุข ป 2542-2546 แผนภูมิที่ 2.6 แสดงผลการจัดสรรและการลาออกของทันตแพทย์ แผนภูมิที่ 2.5 แสดงสถานการณ์การผลิตทันตแพทย์ ปี 2543-2557 800 703 703 703 723 723 723 723 723 723 723 300 347 600 319 504 486 502 525 528 340 359 359 359 200 312 400 100 178 111 71 62 2543 2544 2545 187 142 161 0 200 2542 0 2543 2544 2545 2546 2547 2548 2549 2550 2551 2552 2553 2554 2555 2556 2557 2546 2547 2548 ได้จัดสรร ลาออก ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 65 64 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ ความต้องการทันตบุคลากร ในอนาคต target approach พบว่ า ในปี 2560 มี ความต้ อ งการทั น ตแพทย์ 17,999 คน และทันตาภิบาล 8,298 คน ซึ่งเมื่อเทียบ คณะกรรมการคาดการณ์ ค วาม กั บ ก� า ลั ง คนที่ มี อ ยู ่ ใ นปั จ จุ บั น พบว่ า ไม่ มี ต้ อ งการก� า ลั ง คน ทั น ตแพทยสภาได้ ค าด ความจ� า เป็ น ต้ อ งเพิ่ ม การผลิ ต ทั น ตแพทย์ การณ์ความต้องการก�าลังคนด้านทันตแพทย์ ส่วนทันตาภิบาลนั้นจ�าเป็นต้องเพิ่มการผลิต และทั น ตาภิ บ าล โดยใช้ วิ ธี service แผนภูมิที่ 2.7 แสดงความต้องการทันตแพทย์และทันตาภิบาล ในปี 2560 เทียบกับก�าลังคนในปัจจุบัน จํานวนที่มีในปัจจุบัน 9,926 4,313 ความต้องการ ปี 2560 17,999 8,298 กำ�ลังก�üลÔµÃÇÁãน»˜¨¨ุºันÍÂÙ‹·Õ軂ลлÃÐÁ�³ 800 คน áÁŒ¨ÐÁÕâคǵŒ�·ันµáพ·ÂคสÞÞ�·ÕกÃзÃÇงส�¸�óสุขäดŒÃº ‹Ù ั è ั ก�èัดสÃûÃÐÁ�³ÃŒÍÂลÐ 80 µ‹Í»‚ ᵋกพºÇ‹�ÁÕ·นµáพ·Â ç ั ล�ÍÍกÃÐËÇ‹�งก�Ã㪌·ุนÁ�กขÖ้น·ุก»‚ จํานวนขาด 8,073 3,985 0 5,000 10,000 15,000 20,000 ทันตแพทย์ ทันตาภิบาล [ ที่มา : คณะท�างานศึกษาทบทวนก�าลังคนด้านการแพทย์และสาธารณสุข สาขาทันตกรรม ] 66 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 67 พยาบาล คาดการณ์ความต้องการพยาบาลทั่วประเทศ ในอีก 10 ปีข้างหน้า คือ ปี 2562 โดยค�านวณ จากฐานประชากรที่คาดว่าจะมีในปีนั้น ใช้ อั ต ราส่ ว นพยาบาลต่ อ ประชากรที่ 1:400 พบว่าในปี 2562 ระบบบริการสุขภาพใน ประเทศไทยต้องการพยาบาลมากถึง 180,435 คน ขณะที่จะมีพยาบาลวิชาชีพในระบบเพียง 128,628 คน ศักยภาพการผลิตพยาบาล ปี ก ารศึ ก ษา 2551 มี ส ถาบั น การ ศึกษาที่เปิดหลักสูตรพยาบาลศาสตรบัณฑิต และได้รับการรับรองหลักสูตรจากสภาการ พยาบาลรวม 80 แห่ง แต่มีที่ผลิตบัณฑิต ส�าเร็จการศึกษาแล้วจ�านวน 60 แห่งเท่านั้น แม้ภาคการผลิตจะพยายามเพิ่มศักยภาพเพื่อ พยาบาลเป็นวิชาชีพที่มีก�าลังคนมากที่สุดในระบบบริการสุขภาพของประเทศ ข้อมูลจากทะเบียนผู้รับใบอนุญาตประกอบวิชาชีพการพยาบาลและผดุงครรภ์ ของสภาการพยาบาล ณ วันที่ 31 ธันวาคม 2552 พบว่ามีพยาบาลวิชาชีพที่มี ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพการพยาบาลชั้นหนึ่งถึง 149,050 คน และพยาบาล เทคนิคที่มีใบประกอบวิชาชีพการพยาบาลชั้นสองจ�านวน 6,700 คน นอกจากนี้ ยังมีผู้ช่วยพยาบาลอีกประมาณ 7,000 คน แม้จะมีก�าลังคนมากแต่พยาบาลก็ โดยเฉพาะในระดับปฐมภูมิ ความต้องการ ยังคงเป็นวิชาชีพที่ขาดแคลนในระบบบริการ พยาบาลในระบบจึ ง มี สู ง ขึ้ น ตามนโยบาย สาธารณสุขของประเทศ อันเนื่องจากอุปสงค์ รพ.สต. ต้องการพยาบาลมากถึง 26,338 คน และอุปทานที่ไม่สมดุลกัน ระบบหลักประกัน ขณะที่มีพยาบาลในสถานีอนามัยในปี 2552 สุขภาพที่เริ่มใช้ในปี 2544 และนโยบายโรง เพียง 10,010 คน เฉพาะบริการปฐมภูมิ จึง พยาบาลส่งเสริมสุขภาพต�าบล (รพ.สต.) ท�าให้ ต้องการพยาบาลเพิ่มอีกมากถึง 16,328 คน ประชาชนสามารถเข้าถึงบริการได้มากขึ้น และในปี 2552 สภาการพยาบาลได้ท�าการ 68 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ ผลิ ต พยาบาลให้ เ พี ย งพอกั บ ความต้ อ งการ ของระบบ แต่ก็พบว่ามีข้อจ�ากัดในหลายด้าน โดยเฉพาะการขาดแคลนอาจารย์พยาบาล ทั้งด้านจ�านวน คุณวุฒิ และประสบการณ์ วิ ช าชี พ ตามมาตรฐานการศึ ก ษาระดั บ อุดมศึกษาและวิชาชีพ ซึ่งก�าหนดให้สัดส่วน อาจารย์ ต ่ อ ผู ้ เรี ย นอยู ่ ที่ 1:6 และสั ด ส่ ว น คุณวุฒอาจารย์ระดับปริญญาเอก : ปริญญาโท ิ : ปริญญาตรี ต้องอยู่ที่ 3.5 : 6.5 : 0 ซึ่งเมื่อ ค�านวณกับก�าลังการผลิตพยาบาลในปัจจุบัน ซึ่งอยู่ที่ประมาณ 6,000 คน แล้ว ควรต้องมี อาจารย์พยาบาลทั้งสิ้น 4,000 คน และต้อง มีวุฒิปริญญาเอก 1,400 คน แต่สถานการณ์ จริงกลับมีอาจารย์พยาบาลเพียง 3,500 คน และมีวุฒิปริญญาเอกเพียง 400 คนเท่านั้น การผลิตพยาบาลวิชาชีพให้เพียงพอต่อความ ต้องการจึงท�าได้ยาก ตารางที่ 2.17 สถาบันการผลิตที่เปดสอนหลักสูตรพยาบาลศาสตร์ และได้รับการรับรองจากสภาการพยาบาล ปีการศึกษา 2551 สถาบันการศึกษาแยกตามสังกัด วิทยาลัยพยาบาลในสังกัดสถาบันพระบรมราชชนก กระทรวงสาธารณสุข คณะพยาบาลศาสตร์สังกัดสํานักงานคณะกรรมการการอุดมศึกษา คณะพยาบาลศาสตร์สังกัดเอกชน วิทยาลัยพยาบาล สังกัดกระทรวงกลาโหม วิทยาลัยพยาบาล สังกัดสํานักงานตํารวจแห่งชาติ วิทยาลัยพยาบาล สังกัดกรุงเทพมหานคร รวม จํานวน (แห่ง) 29 24 22 3 1 1 80 [ ที่มา : สภาการพยาบาล ] ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 69 ตารางที่ 2.18 การคาดประมาณผู้ส�าเร็จการศึกษาพยาบาลศาสตร์ ระหว่างปี 2550-2555 ปีการศึกษาที่เข้าเรียน 2546 2547 2548 2549 2550 2551 ปีที่สําเร็จการศึกษา 2550 2551 2552 2553 2554 2555 คาดประมาณผู้จบการศึกษา (คน) 6,444 6,486 7,864 8,427 10,730* 7,977 37,198 7,440 รวมพยาบาลวิชาชีพที่จะมีเพิ่มระหว่างปี 2550-2555 จํานวนพยาบาลวิชาชีพจบใหม่เฉลี่ยต่อปี *เพิ่มการรับนักศึกษา 3,000 คน ตามโครงการผลิตพยาบาลเพื่อพื้นที่ชายแดนภาคใต้ [ ที่มา : สภาการพยาบาล ] ด้วยข้อจ�ากัดด้านการผลิต ท�าให้มี พยาบาลเข้าสู่ระบบบริการสุขภาพได้ไม่เพียง พอกับความต้องการในแต่ละปี นอกจากนี้ พยาบาลที่มีใบประกอบวิชาชีพไม่ได้ท�างาน อยู่ในระบบสุขภาพของประเทศทุกคน โดยมี รายละเอียดการกระจายตัวของพยาบาลตาม เนื้องานตามตารางที่ 2.19 นอกจากนี้ข้อมูลจากการส�ารวจของ ส� า นั ก งานวิ จั ย และพั ฒ นาก� า ลั ง คนด้ า น สุขภาพ (สวค.) ปี 2553 พบว่าจากจ�านวน พยาบาลวิชาชีพยังคงท�างานบริการพยาบาล อยู่ในระบบบริการภาครัฐเพียง 117,255 คน ในจ�านวนนี้อยู่ในภาคเอกชน 13,987 คน (ร้อยละ 10) ในจ� า นวนพยาบาลที่ มี น ้ อ ยกว่ า ความต้ อ งการอยู ่ แ ล้ ว นี้ พ บว่ า มี ก ารเข้ า สู ่ ระบบบริการสาธารณสุขของภาครัฐน้อยลง เรื่ อ ยๆ อั น เป็ น ผลมาจากนโยบายการลด อัตราก�าลังคนข้าราชการของรัฐบาล ที่ท�าให้ มีการยกเลิกการให้ทุนนักเรียนพยาบาลใน สังกัดกระทรวงสาธารณสุข และผู้ที่ส�าเร็จ การศึ ก ษาจากวิ ท ยาลั ย พยาบาลในสั ง กั ด กระทรวงสาธารณสุ ข มี แ นวโน้ ม การเข้ า สู ่ การท�างานในกระทรวงสาธารณสุขน้อยลง โดยพบว่าผู้ที่ส�าเร็จการศึกษาในปี 2548 มี ผูทไม่มารายงานตัวเข้าสูระบบราชการมากถึง ้ ี่ ่ ร้อยละ 28 เนื่องจากการเข้าสู่ระบบบริการ ของภาครัฐจะได้เป็นแค่ลกจ้างชัวคราวเท่านัน ู ่ ้ พยาบาลจบใหม่ เ ป็ น จ� า นวนมากจึ ง เลื อ ก ท� า งานในภาคเอกชน หรื อ โรงพยาบาลใน เขตเมืองทันทีที่ส�าเร็จการศึกษา ข้อมูลจาก กองการเจ้าหน้าที่ ส�านักงานปลัดกระทรวง สาธารณสุข ในเดือนเมษายน ปี 2554 พบว่า มีพยาบาลที่เป็นลูกจ้างชั่วคราว 11,677 คน ปฏิบัติหน้าที่ในโรงพยาบาลศูนย์ 2,425 คน โรงพยาบาลทัวไป 2,304 คน และโรงพยาบาล ่ ชุมชน 6,948 คน ไม่เพียงเท่านัน นโยบายการลดอัตรา ้ ก�าลังข้าราชการยังมีผลให้วิทยาลัยพยาบาล ในสั ง กั ด กระทรวงสาธารณสุ ข ต้ อ งปรั บ ลด อัตราการผลิตของตนเองลง 30 เปอร์เซ็นต์ ในช่วงปี 2542-2548 ท�าให้มีก�าลังพยาบาล เข้าสูระบบบริการสุขภาพลดลงเป็นระยะเวลา ่ 7 ปี คาดการณ์กันว่าการขาดแคลนพยาบาล วิ ช าชี พ จะกลายเป็ น ปั ญ หาใหญ่ ข องระบบ บริการสุขภาพในอีก 5-10 ปีข้างหน้า อันเป็น ผลมาจากการมีก�าลังพยาบาลหน้าใหม่เข้าสู่ ระบบน้อยลงในปัจจุบัน ท�าให้เมื่อมีพยาบาล เกษียณอายุ ไม่สามารถมีพยาบาลรุ่นใหม่ที่ มี ทั ก ษะและประสบการณ์ ใ นวิ ช าชี พ ขึ้ น มา แทนที่ได้ทันจ�านวน ตารางที่ 2.20 จ�านวนพยาบาลวิชาชีพ รายภาค ปี 2543-53 ภาค รวมทั้งประเทศ กรุงเทพมหานคร ภาคกลาง (ไม่รวม กทม.) ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ ภาคเหนือ ภาคใต้ 2543 2544 2545 2546 2547 2548 2549 2550 2551 2553* ตารางที่ 2.19 ลักษณะการท�างานของผู้มีใบประกอบวิชาชีพการพยาบาลและ การผดุงครรภ์ (ณ วันที่ 31 ธันวาคม 2552) ใบอนุญาตฯชั้น1 (RN) บริการพยาบาล อาจารย์พยาบาล งานวิชาการ/งานสนับสนุนใน health care sector ทํางาน/อยู่ต่างประเทศ ประกอบอาชีพอื่น/ไม่ได้ทํางาน รวม 106,769 3,552 10,627 3,500 14,911 139,359 ร้อยละ 76.61 2.55 7.63 2.51 10.70 100.00 ใบอนุญาตฯชั้น1 (RN) 8,780 911 9,691 ร้อยละ 90.60 9.40 100.00 รวม 115,549 3,552 11,538 3,500 14,911 149,050 ร้อยละ 77.52 2.38 7.74 2.35 10.00 100.00 70,978 18,338 17,469 12,566 13,341 9,264 78,182 20,026 19,437 14,320 14,149 10,250 85,392 20,598 21,545 16,860 15,456 10,933 91,570 2,374 23,599 18,885 16,491 12,221 95,834 19,838 25,099 20,548 17,506 12,843 101,664 101,143 105,398 109,797 138,710 20,009 27,134 21,996 18,890 13,635 20,778 26,920 21,154 18,342 13,949 23,757 27,689 21,394 18,625 13,933 17,234 29,887 26,146 20,940 15,590 22,725 35,564 35,171 25,847 19,403 [ ที่มา : สภาการพยาบาล ] 70 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ * ส�านักงานวิจัยและพัฒนาก�าลังคนด้านสุขภาพ 2553 [ ที่มา : กลุ่มพัฒนาข้อมูลทรัพยากรสุขภาพ ส�านักนโยบายและยุทธศาสตร์ ส�านักปลัดกระทรวงสาธารณสุข ] ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 71 ตารางที่ 2.21 การกระจายพยาบาลตามสังกัดและระดับสถานบริการ ระหว่าง ปี 2543-2553 สังกัดของ สถาน พยาบาล รวมทั้ง ประเทศ กระทรวง สาธารณสุข - สอ - รพช/รพร - รพท/รพศ 2543 2544 2545 2546 2547 2548 2549 2550 2551 2553* ปั ญ หาในการบริ ห ารและจั ด การ อื่นใช้ระเบียบเดียวกับพยาบาลข้าราชการ สวั ส ดิ ก ารการรั ก ษาพยาบาลเป็ น ไปตาม ก�าลังพยาบาลในปัจจุบัน สถานการณ์ทกาลังเกิดขึนในปัจจุบน ี่ � ้ ั คือการมีพยาบาลเข้าสู่ระบบบริการสุขภาพ ในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขในฐานะลูกจ้าง ชั่วคราวที่จ้างโดยเงินบ�ารุงของโรงพยาบาล มากขึนเรือยๆ อันเป็นผลสืบเนืองจากนโยบาย ้ ่ ่ การลดอัตราก�าลังคนในภาครัฐของรัฐบาล ท�าให้โรงพยาบาลเกือบทุกแห่งมีการจ้างงาน พยาบาล 2 แบบ คือข้าราชการและลูกจ้าง ชั่วคราว ซึ่งมีความต่างกันอย่างมากในเรื่อง ของค่าตอบแทน สวัสดิการ ความมั่นคง และ ความก้าวหน้าในหน้าที่การงาน ซึ่งพบว่าโรง พยาบาลหลายแห่งก�าลังประสบปัญหาการ ขาดแคลนพยาบาลเนื่องจากไม่สามารถสร้าง แรงจูงใจให้พยาบาลรุ่นใหม่เข้าสู่ระบบการ ท�างานในฐานะลูกจ้างชั่วคราวและคงอยู่ใน ระบบเป็นระยะเวลานานได้โจทย์ส�าคัญของ การบริหารและจัดการก�าลังคนพยาบาลใน ระบบบริการสาธารณสุขปัจจุบันจึงอยู่ที่การ สร้ า งแรงจู ง ใจเพื่ อ ให้ พ ยาบาลรุ ่ น ใหม่ ยิ น ดี ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลของรัฐแม้จะไม่ได้ รับการบรรจุเป็นข้าราชการ ในปัจจุบันอ�านาจในการรับลูกจ้าง ชั่วคราวเป็นของผู้บริหารโรงพยาบาล โดย กระทรวงสาธารณสุ ข วางกรอบการจ้ า งไว้ เพียงการก�าหนดอัตราเงินเดือนลูกจ้างชัวคราว ่ นักเรียนทุน วุฒปริญญาตรี ไว้ทขนต�า 10,030ิ ี่ ั้ ่ 12,440 บาท (ปรับเป็น 11,060-16,440 บาท ในปี 2554) ส่วนค่าตอบแทนหมวด กฎหมายประกันสังคม เช่นเดียวกับลูกจ้าง แรงงานในสายงานอื่นๆ ไม่มีมาตรการส�าหรับ ความก้าวหน้าในหน้าที่การงาน จะเห็นได้ว่า แนวทางการบริหารจัดการพยาบาลลูกจ้าง ชัวคราวของกระทรวงสาธารณสุขไม่มแรงจูงใจ ่ ี มากพอทีจะดึงพยาบาลรุนใหม่ให้เข้าสูและอยู่ ่ ่ ่ ในระบบได้ โรงพยาบาลหลายแห่งจึงจ�าเป็น ต้องพัฒนามาตรการสร้างแรงจูงใจเอง จาก การเก็บข้อมูลของส�านักงานวิจัยและพัฒนา ก�าลังคนด้านสุขภาพ (สวค.) สามารถรวบรวม มาตรการทีโรงพยาบาลต่างๆ ใช้อยูในปัจจุบน ่ ่ ั เพื่อจูงใจพยาบาลรุ่นใหม่ได้ดังนี้ 70,978 78,182 85,392 91,570 95,834 101,664 101,143 105,398 109,797 138,710 46,066 0 0 0 51,450 0 0 0 11,380 286 2,278 2,917 9,871 58,301 2,268 22,744 25,083 13,204 181 637 3,367 9,702 62,723 2,959 25,073 27,436 13,316 282 694 3,404 11,151 66,860 3,625 27,074 28,987 14,385 11 3,544 624 10,410 71,459 3,945 28,388 30,792 12,801 2 2,161 2,656 12,378 70,708 2,442 29,508 31,692 11,492 186 2,065 3,372 13,320 70,822 2,433 29,385 31,573 14,913 70 574 3,884 15,135 81,137 6,158 33,486 33,641 13,453 91 689 2,238 12,189 103,866 10,010 48,181 40,326 20,857 N/A N/A N/A 13,987 กระทรวงอื่นๆ 10,259 รัฐวิสาหกิจ หน่วยราชการ อิสระ เทศบาล เอกชน 274 2,340 3,130 8,909 [ ที่มา : กลุ่มพัฒนาข้อมูลทรัพยากรสุขภาพ ส�านักนโยบายและยุทธศาสตร์ ส�านักปลัดกระทรวงสาธารณสุข ] * ส�านักงานวิจัยและพัฒนาก�าลังคนด้านสุขภาพ 2553 1. ก� า หนดแท่ ง บั ญ ชี เ งิ น เดื อ น ให้ ลู ก จ้ า งชั่ ว คราว เพื่ อ ให้ ส ามารถปรั บ เงิ น เดื อ นเพิ่ ม ขึ้ น ได้ ต ามประสบการณ์ แ ละ ทักษะที่เพิ่มมากขึ้น โดยใช้ช่องทางที่ระเบียบ กระทรวงสาธารณสุขก�าหนดว่าการพิจารณา จ้างลูกจ้างชั่วคราวให้อยู่ในการพิจารณาของ คณะกรรมการบริหารโรงพยาบาล โดยการ ก�าหนดบัญชีเงินเดือนลูกจ้างชัวคราวจะล้อกับ ่ บัญชีเงินเดือนของข้าราชการ โดยให้ลูกจ้าง ชัวคราวมีเงินเดือนทีสงกว่าข้าราชการในระดับ ่ ู่ เดียวกันเพื่อชดเชยการไม่ได้เป็นข้าราชการ มาตรการนี้พบว่ามีใช้ในโรงพยาบาลเพียงไม่ กี่แห่ง เช่น โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราช ด่ า นซ้ า ย จั ง หวั ด เลย โรงพยาบาลชุ ม ชน จังหวัดนครศรีธรรมราช เป็นต้น ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 73 72 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ 2. ก�าหนดแท่งความก้าวหน้าใน หน้าที่การงาน เป็นการเปิดโอกาสให้ลูกจ้าง ชั่วคราวพยาบาลสามารถก้าวขึ้นสู่ต�าแหน่ง หัวหน้างานได้เช่นเดียวกับข้าราชการ 3. ขยายสิ ท ธิ ส วั ส ดิ ก ารรั ก ษา พยาบาลมากกว่าที่กฎหมายประกันสังคม ก�าหนด ให้เท่าเทียมกับสิทธิของข้าราชการ เช่น การให้พักห้องพิเศษได้ การดูแลโรคและ การเจ็บป่วยครอบคลุมเช่นเดียวกับข้าราชการ สิ ท ธิ แ ละสวั ส ดิ ก ารเช่ น นี้ จ ะครอบคลุ ม ถึ ง ครอบครัว หากสมาชิกในครอบครัวเลือกใช้ สิทธิประกันสังคมหรือหลักประกันสุขภาพที่ โรงพยาบาลที่ลูกจ้างชั่วคราวผู้นั้นท�างานอยู่ เป็นมาตรการที่โรงพยาบาลหลายแห่งน�ามา ปรับใช้ 4. มีสวัสดิการค่าเช่าบ้าน สวัสดิการ อาหารกลางวันราคาถูก สวัสดิการรถรับส่ง เป็นต้น เพื่อลดค่าใช้จ่ายของลูกจ้างชั่วคราว ซึ่งมีรายได้น้อยอยู่แล้ว 5. การให้เงินขวัญถุงแรกเข้าก้อน ใหญ่ พบว่าเป็นมาตรการที่ก�าลังได้รับความ นิยมอย่างมากในพื้นที่ภาคอีสาน ซึ่งมีปัญหา การขาดแคลนพยาบาลค่อนข้างสูง โดยโรง พยาบาลจะท� า โครงการประชาสั ม พั น ธ์ กั บ นักศึกษาในสถาบันการผลิตเพื่อให้ตกลงใจ 74 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ เข้าท�างานในโรงพยาบาลของตนเองเมื่อจบ การศึกษา โดยโรงพยาบาลเสนอเงินค่าแรก เข้าก้อนใหญ่ให้แลกกับการท�าสัญญาท�างานที่ โรงพยาบาลตามระยะเวลาที่ก�าหนด ซึ่งส่วน ใหญ่พบว่าเป็น 2 ปี จากการลงพื้นที่เก็บ ข้อมูลของส�านักงานวิจัยและพัฒนาก�าลังคน ด้านสุขภาพในช่วงเดือนกุมภาพันธ์ 2554 พบว่าบางโรงพยาบาลเสนอเงินค่าแรกเข้าให้ นักศึกษาสูงถึง 160,000 บาท การสร้างแรงจูงใจเช่นนี้พบว่ามีการ ปรับใช้กับลูกจ้างชั่วคราวในทุกวิชาชีพของ สายงานสาธารณสุข ซึ่งพบว่าจะสามารถใช้ ได้กับเฉพาะโรงพยาบาลที่มีฐานทางการเงิน เข้มแข็ง เพราะค่าตอบแทนและสวัสดิการ ต่างๆ ของลูกจ้างล้วนมาจากเงินบ�ารุงของโรง พยาบาลทั้งสิ้น โรงพยาบาลที่มีฐานทางการ เงินไม่เข้มแข็ง จึงไม่สามารถสร้างแรงจูงใจให้ กับลูกจ้างชั่วคราวได้ การขาดแคลนพยาบาล จึ ง ยั ง เป็ น ปั ญ หาที่ วิ ก ฤติ ห นั ก ส� า หรั บ หลาย โรงพยาบาล ¨ÐàËçนäดŒÇ‹�áนÇ·�งก�úÃÔË�èัดก�ÃพÂ�º�ลลÙก¨Œ�ง ªัèÇคÃ�ÇขÍงกÃзÃÇงส�¸�óสุขäÁ‹ÁÕáÃง¨Ùงã¨Á�กพÍ·Õè¨Ð ดÖงพÂ�º�ลÃุ‹นãËÁ‹ãËŒàขŒ�สÙ‹áลÐÍÂÙ‹ãนÃкºäดŒ âÃงพÂ�º�ล Ëล�ÂáË‹ง¨Öง¨ำ�໚นµŒÍงพั²น�Á�µÃก�ÃสÃŒ�งáÃง¨Ùงã¨àÍง ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 75 ความต้องการเภสัชกร ในปี 2552 คณะอนุกรรมการก�าลัง คนวิชาชีพเภสัชกรรม สภาเภสัชกรรม ได้จัด ท�ารายงานคาดการณ์ความต้องการก�าลังคน ด้านเภสัชกรรมใน 10 ปี ข้างหน้า (พ.ศ.2562) โดยค�านวณความต้องการจากจ�านวนงานที่ เภสัชกรต้องรับผิดชอบในแต่ละตลาดงาน ซึ่ง ต่างจากการค�านวณตามแผนแม่บทก�าลังคนที่ ได้รบความเห็นชอบจากคณะรัฐมนตรีป 2547 ั ี ทีใช้การค�านวณตามอัตราส่วนต่อหัวประชากร ่ ผลของการคาดการณ์ ข องสภาเภสั ช กรรม พบว่าในปี 2562 โรงพยาบาลศูนย์และโรง พยาบาลทั่วไปของกระทรวงสาธารณสุขทั้ง เภสัชกร 94 แห่ง ต้องการเภสัชกรรวมทังสิน 7,184 คน ้ ้ และในภารกิจแต่ละงานต้องมีการก�าหนดให้ มีเจ้าพนักงานเภสัชกรรม 2 คน ต่อเภสัชกร 1 คน ดังนันจึงต้องการเจ้าพนักงานเภสัชกรรม ้ รวม 5,472 คนด้วย ส่วนโรงพยาบาลชุมชน ศึ ก ษาโดยคาดการณ์ ป ริ ม าณงานจากโรง พยาบาลชุมชน 146 แห่ง ที่ตอบรับการให้ ข้ อ มู ล ของการศึ ก ษา พบว่ า หากจะให้ โรง พยาบาลแต่ละแห่งมีการด�าเนินงานครบถ้วน ทุ ก กิ จ กรรมและมี คุ ณ ภาพมาตรฐานตามที่ กระทรวงสาธารณสุขก�าหนดจะต้องมีเภสัชกร อยู่ระหว่าง 4.5-15.1 คนต่อแห่ง ขึ้นอยู่กับ ขนาดของโรงพยาบาล ความต้องการโดยรวม ของเภสัชกรในโรงพยาบาลชุมชนอีก 10 ปี ตารางที่ 2.22 เปรียบเทียบก�าลังคนเภสัชกรและเจ้าพนักงานเภสัชกรรม โรงพยาบาลในปัจจุบันกับความต้องการในปี 2562 ข้อมูลการขึนทะเบียนการประกอบวิชาชีพเภสัชกรรมของสภาเภสัชกรรม ระบุวา ้ ่ ณ วันที่ 7 เมษายน 2552 มีเภสัชกรที่ได้ขึ้นทะเบียนและได้รับใบอนุญาตประกอบ วิชาชีพเภสัชกรรม รวมทั้งสิ้น 23,685 คน ขณะที่ข้อมูลจากการส�ารวจของ ส�านักงานวิจัยและพัฒนาก�าลังคนด้านสุขภาพระบุว่าในปี 2553 มีเภสัชกรปฏิบัติ หน้าที่ในสถานบริการสุขภาพที่มีเตียง รวมทั้งสิ้น 8,134 คน โดย 5,591 คนอยู่ ในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข หากน�ามาค�านวณเทียบอัตราส่วน ต่อประชากรแล้วพบว่าในปี 2553 มีเภสัชกร 1 คน ต่อประชากร 7,810 คน (ค�านวณ เฉพาะเภสัชกรที่ปฏิบัติหน้าที่ในห้องยาของ สถานพยาบาล) ซึ่งถือว่ายังไม่ได้มาตรฐาน ของกระทรวงสาธารณสุข ทั้งนี้ในแผนแม่บท 76 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ บุคลากร จํานวนที่มีใน ปี 2553* (คน) จํานวนที่ควรมี ในปี 2562 (คน) จํานวนที่ต้องการเพิ่ม (คน) รพศ./รพท. รพช. รพ. อื่นๆ เภสัชกร 2,395 3,195 2,543 รวม 8,134 7,184 5,249 2,805 15,238 4,789 2,054 262 7,104 ก�าลังคนด้านสาธารณสุข ซึงผ่านการเห็นชอบ ่ ของคณะรัฐมนตรีในวันที่ 4 พฤษภาคม 2547 ระบุวาอัตราส่วนเภสัชกรต่อประชากรควรต้อง ่ เป็น 1:5,000 จึงจะเพียงพอกับความต้องการ ของประเทศ รพศ./รพท. รพช. เจ้าพนักงานเภสัชฯ 1,321 3,248 รวม 4,569 5,472 9,618 15,090 4,151 6,370 10,521 [ ที่มา : คณะอนุกรรมการก�าลังคนวิชาชีพเภสัชกรรม สภาเภสัชกรรม, ปี 2552 ] *ส�านักงานวิจัยและพัฒนาก�าลังคนด้านสุขภาพ 2553 ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 77 ข้างหน้าคาดว่าจะอยู่ที่ 5,249 คน และเมื่อ ค�านวณอัตราส่วนกับเจ้าพนักงานเภสัชกรรม พบว่าต้องการเจ้าพนักงานเภสัชกรรมในโรง พยาบาลชุมชนรวม 9,618 คน ในส่วนของ โรงพยาบาลในสังกัดหน่วยงานรัฐอื่นๆ และ โรงพยาบาลเอกชนคาดการณ์ว่าอีก 10 ปีข้าง หน้าต้องการเภสัชกร 1,335 และ 1,470 คน ตามล�าดับ ศักยภาพการผลิตเภสัชกร ปั จ จุ บั น มี ส ถาบั น อุ ด มศึ ก ษาผลิ ต เภสัชกรรวมทั้งสิ้น 16 สถาบัน อยู่ในมหา วิ ท ยาลั ย ของรั ฐ หรื อ ในก� า กั บ ของรั ฐ 12 แห่ง และมหาวิทยาลัยเอกชน 4 แห่ง คณะ อนุกรรมการก�าลังคนวิชาชีพเภสัชกรรม สภา เภสัชกรรมได้ศึกษาก�าลังการผลิตเภสัชกร ระหว่างปี 2552-2556 พบว่าสถาบันการ ศึ ก ษาทั้ ง หมดสามารถผลิ ต เภสั ช กรได้ ร วม 9,845 คน และข้อมูลจากศูนย์ประสานงาน เภสัชศาสตร์แห่งประเทศไทยที่รวบรวมแผน การรับนักศึกษาเภสัชศาสตร์ในภาพรวมของ ประเทศว่าในอีก 5 ปี ภาคการผลิตจะสามารถ ผลิตเภสัชกรได้อีก 9,995 คน ดังนั้นระหว่าง ปี 2552-2562 จะมีก�าลังการผลิตของเภสัช ทั้งหมด 19,840 คน เมื่อน�ามาค�านวณกับ สถิติการสอบขึ้นทะเบียนเพื่อรับอนุญาตเป็น ผู้ประกอบวิชาชีพเภสัชกรรมแล้วคาดว่าจน ถึงปี 2562 จะมีเภสัชกรที่สามารถประกอบ วิชาชีพได้ 17,156 คน ทั้ ง นี้ พ บว่ า การผลิ ต เภสั ช กรมี ช ่ ว ง สะดุดคือนับจากปี 2551 เป็นต้นมาหลักสูตร การศึกษาด้านเภสัชศาสตร์ส่วนใหญ่จะขยาย จาก 5 ปี เป็น 6 ปี ตามข้อบังคับของสภา เภสั ช กรรมว่ า ด้ ว ยการรั บ รองปริ ญ ญาและ ประกาศนี ย บั ต รในวิ ช าเภสั ช ศาสตร์ เ พื่ อ ประโยชน์ในการสมัครเป็นสมาชิก พ.ศ.2551 โดยก� า หนดว่ า เฉพาะผู ้ ที่ ส� า เร็ จ การศึ ก ษา หลักสูตร 6 ปี จะสามารถขอเข้าสอบความ รู้เพื่อขอขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบวิชาชีพ เภสัชกรรมได้ ท�าให้เภสัชกรเป็นวิชาชีพที่ แผนภูมิที่ 2.8 เปรียบเทียบก�าลังคนเภสัชกรโรงพยาบาลในปัจจุบัน กับความต้องการในปี 2562 16,000 15,238 12,000 8,134 5,249 3,195 2,054 2,805 2,543 262 3 ในระบบสุ ข ภาพที่ ต ้ อ งเรี ย นหลั ก สู ต ร 6 ปี เช่นเดียวกับแพทย์และทันตแพทย์ ท�าให้ ในปี 2556 มหาวิทยาลัยบางแห่งจะไม่มีผู้ จบการศึกษาเภสัชศาสตร์เลย เนื่องจากเริ่ม ปรับหลักสูตรเป็น 6 ปีทั้งหมดในปีการศึกษา 2552 ศูนย์ประสานงานเภสัชศาสตร์แห่ง ประเทศไทยคาดการณ์ว่าในปี 2554 จะมี ผู ้ ส� า เร็ จ การศึ ก ษาเภสั ช ศาสตร์ ร วมทั้ ง สิ้ น 2,005 คน ปี 2555 จ�านวน 2,058 คน และ ลดลงเหลือ 1,167 คน ในปี 2556 8,000 7,184 4,789 7,104 4,000 2,395 0 รพศ./รพท. รพช. รพ. อื่นๆ รวม การบริ ห ารและจั ด การก� า ลั ง คน เภสั ช กรในระบบบริ ก ารสุ ข ภาพ ของกระทรวงสาธารณสุข เภสั ช กรเป็ น วิ ช าชี พ หนึ่ ง ที่ ไ ด้ รั บ ผลกระทบจากนโยบายการลดอัตราก�าลังคน ข้าราชการ เพราะตั้งแต่ปี 2543 ระบบการ บั ง คั บ ใช้ ทุ น ของนั ก ศึ ก ษาเภสั ช กรคู ่ สั ญ ญา ถูกยกเลิก และเภสัชกรที่เข้าสู่ระบบบริการ สาธารณสุ ข จะต้ อ งเข้ า มาในฐานะลู ก จ้ า ง ชั่วคราว เช่นเดียวกับพยาบาลและวิชาชีพ อื่ น ๆ ยกเว้ น แพทย์ และทั น ตแพทย์ ที่ รัฐบาลยังคงมีอตราข้าราชการให้บรรจุ ลูกจ้าง ั ชัวคราวเภสัชกรในโรงพยาบาลสังกัดกระทรวง ่ สาธารณสุขจะอยู่ภายใต้การบริหารงานของ ลูกจ้างชั่วคราวเหมือนกับวิชาชีพอื่นๆ การ ไม่ มี ต� า แหน่ ง ให้ บ รรจุ ท� า ให้ ล ดแรงจู ง ใจ ในการเข้ า สู ่ ร ะบบบริ ก ารสาธารณสุ ข ของ เภสัชกร และจากการที่เภสัชกรเป็นวิชาชีพที่ ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 79 จ�านวนที่มีในปัจจุบัน ปี 2553* (คน) จ�านวนที่ควรมี ในปี 2562 (คน) จ�านวนที่ต้องการเพิ่ม แผนภูมที่ 2.9 เปรียบเทียบก�าลังคนเจ้าพนักงานเภสัชกรรมโรงพยาบาลในปัจจุบน ิ ั กับความต้องการในปี 2562 16,000 15,090 12,000 9,618 8,000 5,472 4,151 1,321 0 รพศ./รพท. รพช. 6,370 4,569 3,248 10,521 4,000 รวม 78 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ มีทางเลือกในการท�างานมากกว่าการอยูระบบ ่ บริการสาธารณสุข ท�าให้มีแนวโน้มที่เภสัชกร จะเข้ามาสู่ภาคของการบริการสาธารณสุขลด น้อยลง แต่จะหันไปไปสู่การท�างานในสาขา เภสัชอุตสาหกรรมและเภสัชการตลาดมาก ขึ้น อันเนื่องมาจากค่าตอบแทนที่สูงกว่าและ การขยายตัวของตลาดงาน ที่มีการประมาณ ว่าความต้องการก�าลังคนของเภสัชการตลาด จะเพิ่มขึ้นตามการเติบโตของตลาดที่เพิ่มขึ้น ปีละ 10-15 เปอร์เซ็นต์ อย่างไรก็ดในวันที 13 กันยายน 2548 ี ่ คณะรัฐมนตรีมีมติให้กระทรวงสาธารณสุข คงการท�าสัญญากับนักศึกษาเภสัชกรรมอีก ครั้งหนึ่ง เพื่อให้มีเภสัชกรเข้าสู่ระบบบริการ สุ ข ภาพของกระทรวงสาธารณสุ ข ได้ เ พี ย ง พอกับความต้องการ ท�าให้นักศึกษาที่ส�าเร็จ การศึกษาในปี 2553 จะเป็นเภสัชกรรุ่นแรก ของการใช้ทุนรุ่นที่ 2 ซึ่งมีรายละเอียดของ สั ญ ญาการใช้ ทุ น ที่ แ ตกต่ า งไปจากสั ญ ญา การใช้ทุนรุ่นแรก คือเป็นสัญญาที่บังคับว่า คู ่ สั ญ ญานั ก เรี ย นทุ น ต้ อ งเข้ า รั บ ราชการใน สังกัดกระทรวงสาธารณสุข แต่ไม่ได้บังคับ กระทรวงสาธารณสุขว่าจะต้องรับคู่สัญญา ทุกคนเข้ารับราชการ ทั้งนี้ให้จ�านวนเภสัชกร ที่เข้ารับราชการใหม่ในแต่ละปีเป็นไปตาม จ�านวนทีกระทรวงสาธารณสุขมีความต้องการ ่ หากมีเภสัชกรเต็มอัตราก�าลังแล้วกระทรวง สาธารณสุขไม่จ�าเป็นต้องบรรจุนักศึกษาคู่ สัญญาทั้งหมด ในขณะที่ภาครัฐขาดแรงจูงใจที่จะ ดึงดูดเภสัชกรเข้าสู่ระบบบริการสาธารณสุข ก็ยั งพบว่ า ไม่ มี ม าตรการในการสร้ างความ 80 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ ร่วมมือจากเภสัชกรชุมชนหรือเภสัชกรร้าน ขายยา ทั้งที่คนกลุ่มนี้ถูกฝึกเรื่องการให้การ ดู แ ลและการให้ บ ริ ก ารยาส� า หรั บ ผู ้ บ ริ โ ภค อย่า งมี ป ระสิ ท ธิ ภ าพ หากมี ก ารประสาน ความร่วมมือเภสัชกรชุมชนและร้านขายยา น่าจะสามารถเป็นเครือข่ายบริการปฐมภูมิได้ อย่างมีประสิทธิภาพ เช่น ทีสหรัฐอเมริกา มีใน ่ ช่วงเวลาทีไข้หวัดใหญ่ระบาด จะให้เภสัชกรใน ่ ร้านขายยาเข้าร่วมมือในการฉีดวัคซีนป้องกัน ไวรัสไข้หวัดใหญ่ หรือที่ประเทศอินเดีย มี โครงการความร่วมมือกับร้านขายยาในการ ด�าเนินโครงการ DOTs-Directly Observed Treatment Short Course เพื่อรักษาและ ควบคุมวัณโรค ในปั จ จุ บั น ไม่ พ บว่ า มี เ ภสั ช กรให้ บริการอยู่ในสถานบริการปฐมภูมิหรือระดับ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต�าบลเต็มเวลา ทั้งที่บริการปฐมภูมิต้องการเภสัชกรมาช่วย บริหารและดูแลห้องยา โดยเฉพาะเมื่อรัฐบาล มีนโยบายยกระดับสถานีอนามัยให้เป็นโรง พยาบาลส่ ง เสริ ม สุ ข ภาพต� า บล ทั้ ง นี้ เ มื่ อ เปรี ย บกั บ วิ ช าชี พ อื่ น อย่ า งพยาบาลพบว่ า กระทรวงสาธารณสุ ข มี ม าตรการสร้ า งแรง จูงใจให้พยาบาลที่ไปท�างานในสถานีอนามัย ด้วยการเพิ่มเงินพิเศษให้คนละ 2,000 บาท ต่อเดือน แต่ไม่พบว่ามีการสร้างแรงจูงใจใน ลักษณะเดียวกันให้กับเภสัชกร นอกจากนี้ ใ นขณะที่ ภ าคการผลิ ต และการควบคุมคุณภาพเภสัชกร มีการปรับ หลักสูตรเภสัชศาสตร์บัณฑิตเป็น 6 ปี เพื่อ ยกระดับทักษะและมาตรฐานการประกอบ วิชาชีพให้สูงขึ้น ซึ่งบัณฑิตตามหลักสูตร 6 ปี จะส�าเร็จการศึกษาในปี 2557 แต่ยังไม่พบว่า มีการปรับตัวของฝ่ายบริการและจัดการก�าลัง คนของกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งถือเป็นตลาด งานที่ ใ หญ่ ที่ สุ ด ของเภสั ช กรในขณะนี้ จ ะมี การปรับรูปแบบและนโยบายในการบริหาร เภสัชกรแต่อย่างใด ซึ่งเมื่อเทียบกับวิชาชีพ ที่ใช้ระยะเวลาเรียน 6 ปี เท่ากันคือแพทย์ และทันตแพทย์ พบว่ามาตรการในการบริหาร งานของวิ ช าชี พ ทั้ ง 3 กลุ ่ ม จะแตกต่ า งกั น อย่างเด่นชัด หากในอนาคตปัจจัยปัญหาต่างๆ ยัง คงมีอยู่ คาดว่าจะมีจ�านวนเภสัชกรรุ่นใหม่ เข้าสู่ระบบบริการสาธารณสุขของประเทศลด น้อยลง ตารางที่ 2.23 แสดงการกระจายตัวของเภสัชกรในสถานบริการสุขภาพ ปี 2543-2553 ภาค รวมทั้งประเทศ กรุงเทพมหานคร ภาคกลาง (ไม่รวม กทม.) ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ ภาคเหนือ ภาคใต้ 2543 2544 2545 2546 2547 2548 2549 2550 2551 2552 2553 6,384 2,223 1,303 984 1,100 774 6,858 2,295 1,426 1,193 1,093 851 6,288 1,233 1,543 1,438 1,200 874 7,146 1,220 2,080 1,641 1,244 961 7,413 1,239 2,184 1,645 1,324 1,021 7,937 1,596 2,226 1,655 1,417 1,043 7,940 1,403 2,302 1,724 1,408 1,103 8,565 1,618 2,626 1,753 1,450 1,118 8,390 1,379 2,474 1,871 1,514 1,152 7,689 834 2,413 1,892 1,405 1,145 8,134 1,555 2,069 1,827 1,523 1,160 [ ที่มา : กลุ่มพัฒนาข้อมูลทรัพยากรสุขภาพ ส�านักนโยบายและยุทธศาสตร์ ส�านักปลัด กระทรวงสาธารณสุข ] ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 81 ตารางที่ 2.24 จ�านวนและสัดส่วนเภสัชกรต่อประชากรจ�าแนกตามสังกัด รายภาค ปี 2553 ภาค รวม รวมทั้งประเทศ กรุงเทพมหานคร ภาคกลาง (ไม่รวม กทม.) 5,591 151 1,517 1,632 1,270 1,021 ประเภทสถานบริการ รพช/รพร รพท/รพศ 3,196 760 1,079 769 588 1,962 672 481 439 588 อื่นๆ 433 151 85 72 62 63   1,016 578 185 94 105 54 กระทรวง อื่นๆ   1,527 826 367 101 148 85 เอกชน   8,134 1,555 2,069 1,827 1,523 1,160 รวม   7,810 3,667 7,609 11,171 7,728 7,598 สัดส่วนต่อ ประชากร ภาคตะวันออก เฉียงเหนือ ภาคเหนือ ภาคใต้ [ ที่มา : ส�านักงานวิจัยและพัฒนาก�าลังคนด้านสุขภาพ 2553 ที ภาพ 2553 ] ตารางที่ 2.25 การกระจายของเภสัชกรแยกตามระดับสถานบริการ ปี 2543 - 2553 2543 รวมทั้งประเทศ กระทรวง สาธารณสุข - สอ. - รพช./ รพร. - รพท./ รพศ. กระทรวงอื่นๆ รัฐวิสาหกิจ หน่วยราชการ อิสระ เทศบาล เอกชน 6,384 5,010 358 19 91 125 781 2544 6,858 5,465 381 23 91 115 784 2545 6,288 4,885 2,267 1,592 413 19 56 124 791 2546 7,146 5,332 2,474 1,638 485 143 68 138 980 2547 7,413 5,619 2,522 1,653 638 1 60 155 940 2548 7,937 5,770 2,585 1,657 709 12 111 181 1,154 2549 7,940 5,841 2,649 1,790 567 10 98 190 1,234 2550 8,565 6,107 2,640 1,780 833 13 57 193 1,362 2551 8,390 6,121 2,794 1,924 826 13 56 127 1,247 2553* 8,134 5,591 1 3,195 2,395 1,016 1,527 ãนข³Ð·Õèภ�คÃั°ข�ดáÃง¨Ùง㨷Õè¨ÐดÖงดÙดàภสัªกÃàขŒ�สÙ‹Ãкº ºÃÔก�Ãส�¸�óสุข กçÂังพºÇ‹�äÁ‹ÁÕÁ�µÃก�Ããนก�ÃสÃŒ�ง คÇ�ÁË Ç ÁÁ× Í ¨�กàภสั ª กêุ Á ªนËÃ× Í àภสั ª กÃÃŒ � นข�ÂÂ� ·ั้ง·Õèคนกลุ‹ÁนÕ้¶Ùก½ƒกàÃ×èÍงก�ÃãËŒก�ÃดÙáลáลÐก�ÃãËŒºÃÔก�ÃÂ� สำ�ËÃัº¼ÙŒºÃÔâภคÍ‹�งÁÕ»ÃÐสÔ·¸Ôภ�พ [ ที่มา : กลุ่มพัฒนาข้อมูลทรัพยากรสุขภาพ ส�านักนโยบายและยุทธศาสตร์ ที ส�านักปลัด กระทรวงสาธารณสุข ] *ส�านักงานวิจัยและพัฒนาก�าลังคนด้านสุขภาพ 2553 82 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 83 ศึกษาธิการ เช่นในโรงเรียนการศึกษาพิเศษ ตามตาราง 2.26 ตาราง 2.26 แหล่งงานของนักกายภาพบ�าบัดระหว่างปี พ.ศ. 2544 และ ปี พ.ศ. 2546 นักกายภาพ บ�าบัด การเปลี่ยนแปลงทางโครงสร้างประชากรของประเทศแสดงให้เห็นแนวโน้มของ ผู้สูงอายุเพิ่มมากขึ้น ในขณะที่การเปลี่ยนแปลงด้านระบาดวิทยาชี้ให้เห็นสภาวะ การเพิมขึนของการเจ็บป่วยด้วยโรคเรือรัง ดังนันงานสร้างเสริมและพืนฟูสขภาพ ่ ้ ้ ้ ้ ุ เป็นทิศทางทีสาคัญของระบบสุขภาพไทย และบุคลากรด้านกายภาพบ�าบัดสามารถ ่ � ให้บริการในมิติการสร้างเสริมและฟนฟูสภาพได้ สถานที่ทํางานของนักกายภาพ ปี พ.ศ. 2544 * จํานวน ร้อยละ 58.1 39.0 9.2 4.0 2.8 3.1 31.2 2.6 3.9 1.6 1.1 1.5 100 ปี พ.ศ. 2546** จํานวน 870 596 141 60 36 37 427 38 55 59 74 43 1,566 ร้อยละ 55.6 38.1 9 3.8 2.3 2.4 27.3 2.4 3.5 3.8 4.7 2.7 100 สถานพยาบาลภาครัฐ กระทรวงสาธารณสุข กระทรวงศึกษาธิการ กระทรวงกลาโหม กรุงเทพมหานคร อื่น ๆ สถานพยาบาลเอกชน สถานพยาบาลรัฐวิสาหกิจ งานด้านสุขภาพในองค์กรการกุศล คลินิกกายภาพบําบัดหรือคลินิกแพทย์ สถานสุขภาพ/ คลินิกเสริมความงาม นักกายภาพอิสระ รวม 661 444 104 45 32 36 355 29 44 18 13 17 1,137 [ ที่มา : * สุวิทย์ อริยชัยกุล, พีรวุฒิ พิสุทธิวิมล, ปรีชา ธันวารชร, คมสันต์ ประยูรศิริศักดิ์, 2544 ** สุวิทย์ อริยชัยกุล และ ทศพร พิชัยยา, 2546) ] สถานการณ์การบริหารจัดการ ก�าลังคนนักกายภาพบ�าบัด ตลาดงานของนั ก กายภาพบ� า บั ด ค่อนข้างมีความหลากหลาย จากการศึกษาใน ปี 2544 และ 2546 พบว่านักกายภาพบ�าบัด ประมาณร้อยละ 56 ของนักกายภาพบ�าบัด ทั้ ง หมดปฏิ บั ติ ง านในภาครั ฐ ที่ เ หลื อ จะ 84 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ ปฏิบัติงานในภาคเอกชน เช่น สถานพยาบาล องค์กรการกุศล สถานเสริมความงาม ท�างาน อิสระ เป็นต้น ซึ่งส่วนใหญ่จะกระจุกตัวอยู่ใน เขตกรุงเทพฯ เมื่อเทียบแนวโน้มลักษณะงาน ระหว่าง ปี 2544 และ 2546 พบว่าจ�านวน นักกายภาพบ�าบัดที่ปฏิบัติงานภาครัฐเพิ่มขึ้น โดยเฉพาะกระทรวงสาธารณสุข และกระทรวง แม้ ว ่ า บทบาทในการส่ ง เสริ ม และ ฟื ้ น ฟู ส ภาพเป็ น บทบาทที่ ส� า คั ญ ของระบบ บริ ก ารสาธารณสุ ข แต่ ก ลั บ พบว่ า มี จ� า นวน นั ก กายภาพบ� า บั ด อยู ่ ใ นระบบสุ ข ภาพ ของกระทรวงสาธารณสุขน้อยมาก ข้อมูล จากกลุ ่ ม พั ฒ นาทรั พ ยากรข้ อ มู ล สุ ข ภาพ ส�านักนโยบายและยุทธศาสตร์ ส�านักปลัด กระทรวงสาธารณสุข ระบุว่าในปี 2553 มี นักกายภาพบ�าบัดปฏิบตหน้าทีในสถานบริการ ัิ ่ สุขภาพทั้งประเทศจ�านวน 1,725 คน (ไม่ นั บ รวมคลิ นิ ก สถานสุ ข ภาพ องค์ ก รการ กุศล หรือสถานบริการไม่มีเตียง) เมื่อเทียบ อัตราส่วนต่อประชากรแล้วพบว่านักกายภาพ บ�าบัด 1 คน ต้องดูแลประชากรถึง 36,826 คน และในจ�านวนนักกายภาพบ�าบัดทั้งหมด ที่ปฏิบัติหน้าที่ตามวิชาชีพอยู่มี 1,010 คนอยู่ ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 85 ในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข และมีจ�านวน ถึง 464 คน อยู่ในสถานพยาบาลเอกชน การส�ารวจของส�านักนโยบายและ ยุทธศาสตร์ ปี 2553 พบว่ามีนกกายภาพบ�าบัด ั ของสถานบริ ก ารในสั ง กั ด ส� า นั ก งานปลั ด กระทรวงสาธารณสุขที่เป็นข้าราชการเพียง 389 คน และทีเ่ ป็นลูกจ้างชัวคราวถึง 621 คน ่ ซึ่งจ�านวนลูกจ้างชั่วคราวมีแนวโน้มจะเพิ่ม มากขึน เนืองนโยบายการลดจ�านวนข้าราชการ ้ ่ ของรัฐบาล และในจ�านวนลูกจ้างชั่วคราว 621 คน พบว่าอยู่ในโรงพยาบาลชุมชนถึง 495 คน ส่วนขณะที่ข้าราชการจะกระจุกตัว อยู ่ ที่ โ รงพยาบาลศู น ย์ แ ละโรงพยาบาล ทั่วไป มีข้าราชการนักกายภาพบ�าบัดอยู่ใน โรงพยาบาลชุ ม ชนเพี ย ง 84 คนเท่ า นั้ น นอกจากนี้ ยั ง มี นั ก กายภาพบ� า บั ด ที่ เ ป็ น พนักงานราชการ ซึ่งส่วนใหญ่จะอยู่ในโรง พยาบาลชุมชนเช่นเดียวกับลูกจ้างชั่วคราว เจ้ า พนั ก งานเวชกรรมฟื ้ น ฟู เ ป็ น ก�าลังคนที่มีบทบาทส�าคัญในบทบาทก�าลัง คนสนั บ สนุ น และท� า งานเป็ น ที ม กั บ นั ก กายภาพบ�าบัด ในปี 2553 พบว่ามีจ�านวน ทั้งสิ้น 237 คน และส่วนใหญ่ปฏิบัติงานที่ โรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไป หากวิเคราะห์การกระจายตามระดับ การให้บริการแล้วโรงพยาบาลชุมชนเป็นสถาน พยาบาลที่มีนักกายภาพบ�าบัดปฏิบัติหน้าที่ อยู่มากที่สุด แต่เมื่อเทียบสัดส่วนของจ�านวน โรงพยาบาลแล้ ว กลั บ พบว่ า เป็ น สถานที่ ที่ ขาดแคลนนักกายภาพบ�าบัดมากที่สุด คือมี โรงพยาบาลชุมชนเพียง 247 แห่ง จากจ�านวน ทังหมด 738 แห่งเท่านันทีมนกกายภาพบ�าบัด ้ ้ ่ี ั คิดเป็นร้อยละ 34 ของจ�านวนโรงพยาบาล ชุ ม ชนทั้ ง หมด ปั ญ หาส� า คั ญ ที่ ท� า ให้ มี นั ก กายภาพบ� า บั ด ในโรงพยาบาลของรั ฐ โดย เฉพาะโรงพยาบาลชุ ม ชนน้ อ ยมากคื อ การ ไม่มีกรอบอัตราก�าลัง ท�าให้ขาดแรงจูงใจที่ จะให้นักกายภาพบ�าบัดเข้าสู่ระบบบริการ สาธารณสุขของประเทศ ทั้ ง นี้ ก ระทรวงสาธารณสุ ข ไม่ เ คย มี ก ารก� า หนดกรอบอั ต ราก� า ลั ง ข้ า ราชการ ต�าแหน่งนักกายภาพบ�าบัดให้กับโรงพยาบาล ชุมชน ต�าแหน่งข้าราชการนักกายภาพบ�าบัด ที่พบในโรงพยาบาลชุมชนปัจจุบันส่วนใหญ่ เกิดจากการย้ายโอนระหว่างโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่ ว ไป และโรงพยาบาลชุ ม ชน และส่ ว นหนึ่ ง เกิ ด จากการแปลงต� า แหน่ ง ข้ า ราชการมาเป็ น นั ก กายภาพบ� า บั ด นั ก กายภาพบ�าบัดในโรงพยาบาลชุมชนส่วนใหญ่ จึงเป็นลูกจ้างชั่วคราว ซึ่งการจ้างงานเกิด จากตัวผู้บริหารโรงพยาบาลเอง ความสนใจและเล็งเห็นความส�าคัญ ของงานกายภาพบ� า บั ด ของผู ้ บ ริ ห ารโรง พยาบาลแต่ละแห่งเป็นปัจจัยส�าคัญที่ท�าให้ การกระจายตัวของนักกายภาพบ�าบัดเป็นไป อย่างไม่ทั่วถึง โรงพยาบาลที่ให้ความส�าคัญผู้ บริหารจะมีมาตรการสร้างแรงจูงใจเพื่อดึงดูด นักกายภาพบ�าบัดซึ่งถือได้ว่าเป็นวิชาชีพที่มี ก�าลังคนในท้องตลาดค่อนข้างจ�ากัดได้ ขณะที่ บางแห่งไม่มมาตรการสร้างแรงจูงใจ ท�าให้หา ี นักกายภาพบ�าบัดเข้าสูระบบของโรงพยาบาล ่ ชุมชนได้ยาก ตาราง 2.27 การกระจายของนักกายภาพบ�าบัดและเจ้าพนักงานเวชกรรมฟนฟู ในสถานบริการสังกัดส�านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ปี 2553 สถานบริการ นักกายภาพบําบัด ข้าราชการ โรงพยาบาลทั่วไป/ศูนย์ โรงพยาบาลชุมชน รวม 305 84 389 ลูกจ้าง 126 495 621 รวม 331 579 1010 เจ้าพนักงานเวชกรรมฟื้นฟู ข้าราชการ 134 79 213 ลูกจ้าง 0 24 24 รวม 134 103 237 [ ที่มา : กลุ่มพัฒนาทรัพยากรข้อมูลสุขภาพส�านักนโยบายและยุทธศาสตร์, 2553 ] 86 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 87 สถานการณ์การผลิต นักกายภาพบ�าบัด มหาวิทยาลัยมหิดลเปิดท�าการสอน หลั ก สู ต รกายภาพบ� า บั ด เป็ น แห่ ง แรกในปี 2506 แต่กว่าจะมีแหล่งผลิตแหล่งที่ 2 ก็ เมื่อเวลาผ่านไปถึง 20 ปี เมื่อมหาวิทยาลัย ขอนแก่ น เปิ ด หลั ก สูตรกายภาพบ�าบัดในปี 2526 ตามมาด้วยมหาวิทยาลัยเชียงใหม่ใน ปีต่อมา จ�านวนแหล่งผลิตนักกายภาพบ�าบัด เพิ่มมากขึ้นในช่วงระยะเวลา 10 ปีที่ผ่านมา เมื่องานกายภาพบ�าบัดเริ่มเป็นที่ต้องการของ ระบบบริการสุขภาพมากขึ้น ปัจจุบันมีสถานบันการศึกษาทั้งภาค รั ฐ และเอกชนรวม 14 แห่ ง ผลิ ต นั ก กายภาพบ�าบัด ด้วยก�าลังการผลิตประมาณ ปีละ 1,050 คน ซึ่งการเพิ่มก�าลังการผลิต บุคลากรในวิชาชีพนี้พบว่าเพิ่งมีมากในช่วง ปี 2536-2542 และ 2547-2551 ที่มีการ เพิ่มสถาบันการผลิตอย่างเห็นได้ชัด เพื่อให้ สอดคล้องกับการศึกษาของส�านักงานคณะ กรรมการการศึกษาแห่งชาติในปี 2541 ที่ได้ ท�าการศึกษาก�าลังคนทางกายภาพบ�าบัดโดย ค�านวณจากสัดส่วนต่อประชากรที่คาดการณ์ ว่าจะมีในปี 2560 ซึ่งก�าหนดว่าควรต้องมีนัก กายภาพบ�าบัด 1 คน ต่อประชากรทุกๆ 7,900 คน จึงต้องให้มีการผลิตนักกายภาพบ�าบัด เพิ่มให้ได้ร้อยละ 7-14 ต่อปี โดยในปี 2556 ต้องรับนักศึกษาให้ได้ 1,700 คน จึงจะเพียง พอกับความต้องการ 88 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ ส�าหรับการผลิตเจ้าพนักงานเวชกรรม ฟื้นฟูนั้น ในระยะแรกเริ่มมีการผลิตผู้ช่วย กายภาพบ�าบัด โดยกองฝึกอบรม กระทรวง สาธารณสุข โดยเริ่มผลิตในปี พ.ศ. 2521 และ ยุ ติ ก ารผลิ ต ในปี 2528 มี บุ ค ลากรที่ ผ ลิ ต รวมทั้งสิ้น 221 คน ต่อมาในปี พ.ศ. 2534 กระทรวงสาธารณสุขร่วมกับมหาวิทยาลัย เชี ย งใหม่ จั ด ท� า โครงการผลิ ต เจ้ า พนั ก งาน เวชกรรมฟื้นฟู โดยท�าการผลิตรุ่นละ 20 คน และปัจจุบันได้ยุติการผลิตหลักสูตรนี้ ในปี พ.ศ. 2550 สถาบันพระบรมราชชนกได้พฒนา ั หลักสูตรขึ้นมาใหม่ แต่ยังไม่สามารถจัดการ เรียนการสอนได้ เนื่องจากมีข้อทักท้วงจาก สภากายภาพบ�าบัดและขาดแคลนอาจารย์ ผู้สอน ตาราง 2.28 ความต้องการนักกายภาพบ�าบัด ปี 2558 เทียบกับก�าลังคนที่มีอยู่ ในปี 2553 ระดับสถานบริการ โรงพยาบาลทั่วไป/ศูนย์ โรงพยาบาลชุมชน ความต้องการในปี 2558 1,280 2,095 กําลังคนที่มี ปี 2553 431 579 กําลังคนที่ขาด 849 1,516 [ ที่มา : คณะท�างานศึกษาทบทวนก�าลังคนด้านการแพทย์และสาธารณสุข สาขากายภาพบ�าบัด, สภากายภาพบ�าบัด, 2553 ] ความต้องการก�าลังคน ด้านกายภาพบ�าบัด ในปี 2538-2539 สถาบันวิจัยระบบ สาธารณสุ ข ส� า นั ก นโยบายและแผน สาธารณสุ ข และสถาบั น พระบรมราชชนก ได้ ร ่ ว มกั น ท� า การศึ ก ษาคาดการณ์ ค วาม ต้องการนักกายภาพบ�าบัดในปี 2558 โดย คาดประมาณจากการก�าหนดสัดส่วนก�าลัง คนต่อประชากรที่ต้องรับผิดชอบให้เท่ากับ 1: 10,000-5,000 คน และการคาดประมาณ จากความต้องการใช้บริการทางกายภาพบ�าบัด ในโรงพยาบาลสั ง กั ด ต่ า งๆ รวมทั้ ง จ� า นวน อาจารย์ ก ายภาพบ� า บั ด ที่ ต ้ อ งการพบว่ า ประเทศไทยต้องการก�าลังด้านนี้อีกระหว่าง 7,036-17,148 คน ทั้งนี้พบว่าในปี 2551 มี นั ก กายภาพบ� า บั ด ที่ ขึ้ น ทะเบี ย นกั บ สภา กายภาพบ�าบัดเพียง 4,300 คนเท่านั้น หากวิ เ คราะห์ ค วามต้ อ งการนั ก กายภาพบ� า บั ด เฉพาะสถานบริ ก ารสั ง กั ด กระทรวงสาธารณสุข พบว่าความต้องการ เพิ่ ม อี ก มาก โดยเฉพาะโรงพยาบาลชุ ม ชน (ตาราง 2.28) นอกจากนั้นในระดับบริการ ปฐมภูมิ หรือ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ ระดับต�าบลมีความต้องการนักกายภาพบ�าบัด มากอีกเช่นกัน (ดู รพ.สต. ขยายการเข้าถึง บริการ เพิมความต้องการก�าลังคนด้านสุขภาพ ่ หน้า 127) จะเห็ น ได้ ว ่ า แม้ ก ารผลิ ต ก� า ลั ง คน ด้ า นกายภาพบ� า บั ด จะเพิ่ ม ขึ้ น เพื่ อ สอดรั บ กั บ ความต้ อ งการที่ เ พิ่ ม ขึ้ น แต่ เ นื่ อ งจาก ตลาดแรงงานของกายภาพบ� า บั ด ค่ อ นข้ า ง มีความหลากหลาย และมีก�าลังคนเกินครึ่ง เพียงเล็กน้อยที่เข้าปฏิบัติงานในสถานบริการ กระทรวงสาธารณสุ ข ดั ง นั้ น เพื่ อ ดึ ง ดู ด นั ก กายภาพบ� า บั ด เข้ า สู ่ ก ระทรวงสาธารณสุ ข จ�าเป็นต้องพัฒนามาตรการต่างๆ เพื่อสร้าง แรงจู ง ใจ นอกจากนั้ น ก� า ลั ง คนสนั บ สนุ น ได้แก่ เจ้าพนักงานเวชกรรมฟื้นฟู แม้จะมี ความจ� า เป็ น ต่ อ ระบบ แต่ พ บว่ า ปั จ จุ บั น นี้ ไม่ มี ส ถาบั น การผลิ ต แล้ ว จึ ง เป็ น ประเด็ น ท้ า ทายในด้ า นการจั ด การปั ญ หาก� า ลั ง คน ของกระทรวงสาธารณสุข ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 89 รวมทั้งที่ผันตัวเองไปเป็นนักวิจัย ปี 2552 คณะท�างานศึกษาทบทวนก�าลังคนด้านการ แพทย์ แ ละสาธารณสุ ข สาขาเทคนิ ค การ แพทย์ ได้ ร วบรวมข้ อ มู ล ลั ก ษณะและการ กระจายการปฏิบตงานของบัณฑิตเทคนิคการ ัิ แพทย์ โดยอ้างอิงผลการติดตามบัณฑิตของ สถาบันที่ผลิตนักเทคนิคการแพทย์ พบว่ามี ลักษณะการกระจายตัวของผูสาเร็จการศึกษา ้� ด้านเทคนิคการแพทย์ดังนี้ นักเทคนิค การแพทย์ นักเทคนิคการแพทย์เป็นกลุ่มของบุคลากรที่มีบทบาทที่ส�าคัญของทีมสุขภาพใน การให้บริการทางห้องปฏิบตการเพือสนับสนุนการวินจฉัยโรค ติดตามการรักษา ั ิ ่ ิ การพยากรณ์ และการประเมินสภาวะสุขภาพ ผ่านทางการเก็บตัวอย่างตรวจจาก ผู้รับบริการ ร่วมกับการใช้สารบ่งชี้ทางชีวภาพและเทคโนโลยีทางห้องปฏิบัติการ ทางการแพทย์ในการแสดงและประเมินสถานะสุขภาพของประชาชน โดยส�านักงาน คณะกรรมการข้าราชการพลเรือน ได้จัดให้วิชาชีพเทคนิคการแพทย์อยู่ในกลุ่ม ของงานบริการประชาชนด้านสุขภาพและสวัสดิภาพ และกลุมงานวิจยและพัฒนา ่ ั ข้อมูลจากสภาเทคนิคการแพทย์ระบุ ตรงและทางอ้อม คือ มีทั้งผู้ที่ปฏิบัติงานตรง ว่า ณ วันที่ 26 พฤษภาคม 2552 มีผู้ที่สอบ ตามวิชาชีพเทคนิคการแพทย์ในห้องปฏิบัติ ผ่านความรู้และขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกอบ การทางการแพทย์ ข องโรงพยาบาล หรื อ วิ ช าชี พ เทคนิ ค การแพทย์ ทั่ ว ประเทศแล้ ว ศูนย์วิทยาศาสตร์ ขณะเดียวกันก็มีส่วนหนึ่ง 10,062 ราย โดยกระจายตัวอยูตามภาคต่างๆ ประกอบอาชีพเป็นผู้แทนจ�าหน่ายผลิตภัณฑ์ ่ ที่เกี่ย วข้ อ งกั บ ระบบบริการสุขภาพทั้งทาง น�้ายา และเครื่องมือในการตรวจวิเคราะห์ 90 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ ตารางที่ 2.29 ลักษณะงานและการกระจายตัวของบัณฑิตเทคนิคการแพทย์ ปี 2545-2550 ปีที่สําเร็จการศึกษา 2545 2546 2547 2548 2549 2550 รวม ร้อยละ จํานวน บัณฑิต 570 497 559 642 694 626 3,588 100 ลักษณะและสถานที่ทํางานที่บัณฑิตเทคนิคการแพทย์ปฏิบัติ รพ. รัฐ 116 129 120 183 186 180 914 25.5 รพ. เอกชน ผู้แทนขาย 142 97 150 144 143 131 807 22.5 77 73 48 35 55 40 328 9.1 ศึกษาต่อ 84 52 77 113 70 72 468 13.1 นักวิจัย 26 5 7 3 4 4 49 1.4 อื่นๆ 50 26 27 27 23 22 175 4.8 ขาดข้อมูล 25 58 52 92 143 98 468 13.1 [ ที่มา : คณะท�างานศึกษาทบทวนก�าลังคนด้านการแพทย์และสาธารณสุข สาขาเทคนิคการแพทย์ 2552 ] จะเห็นได้ว่ามีสัดส่วนของนักเทคนิค การแพทย์ ที่ เข้ า สู ่ ร ะบบบริ ก ารสุ ข ภาพทั้ ง ภาครัฐและเอกชนไม่ถึง 50 เปอร์เซ็นต์ ของ บัณฑิตที่จบการศึกษาในรอบ 6 ปี ข้อมูลจาก www.medtechtoday.org ซึ่งเป็นเวบไซท์ ที่ เ ผยแพร่ ข ้ อ มู ล ข่ า วสารเกี่ ย วกั บ วิ ช าชี พ เทคนิคการแพทย์ จัดท�าโดยบุคลากรด้าน เทคนิ ค การแพทย์ ได้ เ ผยแพร่ ข ้ อ มู ล ใน วันที่ 15 มิถุนายน 2552 ว่ามีโรงพยาบาล ชุมชนมากกว่า 400 แห่ง ยังไม่มีนักเทคนิค ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 91 การแพทย์ และจากข้อมูลของคณะท�างาน ศึกษาทบทวนก�าลังคนด้านการแพทย์และ สาธารณสุข สาขาเทคนิคการแพทย์ พบว่า จากจ�านวนโรงพยาบาลชุมชนทั้งหมด 738 แห่ ง มี นั ก เทคนิ ค การแพทย์ (เฉพาะส่ ว น ที่เป็นข้าราชการ) เพียง 401 คน โดยนัก เทคนิ ค การแพทย์ ส ่ ว นใหญ่ ป ฏิ บั ติ ง านที่ โรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไป นอกจากนั ก เทคนิ ค การแพทย์ ซึ่ ง ท�างานด้านชันสูตรแล้ว ยังมีนักวิทยาศาสตร์ การแพทย์ และก�าลังคนระดับสนับสนุนใน ต�าแหน่งเจ้าพนักงานวิทยาศาสตร์การแพทย์ ซึ่ ง ท� า งานเป็ น ที ม กั บ นั ก เทคนิ ค การแพทย์ (skill mix) โดยเฉพาะอย่างยิ่งเจ้าพนักงาน วิทยาศาสตร์การแพทย์ ซึ่งเป็นผู้ให้บริการใน ด้านงานตรวจชันสูตรมานาน โดยเฉพาะที่ โรงพยาบาลชุมชน ซึงเจ้าพนักงานวิทยาศาสตร์ ่ การแพทย์มีจ�านวนมากกว่านักเทคนิคการ แพทย์ ที่ ป ฏิ บั ติ ง านที่ โ รงพยาบาลชุ ม ชน (ตาราง 2.30) การผลิตก�าลังคน ด้านเทคนิคการแพทย์ ตารางที่ 2.30 แสดงจ�านวนเทคนิคการแพทย์ นักวิทยาศาสตร์การแพทย์ และเจ้าพนักงานวิทยาศาสตร์การแพทย์ ในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข แยกตามประเภทสังกัด ปี 2552 สังกัด สํานักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข - โรงพยาบาลศูนย์ /ทั่วไป - โรงพยาบาลชุมชน กรมการแพทย์ กรมอนามัย กรมควบคุมโรค กรมสุขภาพจิต กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ รวม นักเทคนิค การแพทย์ (คน) 1,807 930 877 110 10 51 16 79 2,073 นักวิทยาศาสตร์ จพง. วิทยาศาสตร์ การแพทย์ (คน) การแพทย์ (คน) 300 232 68 60 15 20 2 434 831 2,717 1,335 1,382 201 24 87 28 71 3,128 รวม 4,824 2,497 2,327 371 49 158 46 584 6,032 ปี 2552 มี ส ถาบั น การผลิ ต นั ก เทคนิ ค การแพทย์ ที่ ไ ด้ รั บ การรั บ รอง หลั ก สู ต รจากสภาเทคนิ ค การแพทย์ ทั้ ง สิ้ น 9 แห่ง ทั้งภาครัฐและเอกชน มีก�าลังการผลิต รวมประมาณ 800-900 คนต่อปี มากกว่า ในรอบทศวรรษ 2540 ที่ มี ก� า ลั ง การผลิ ต ประมาณ 500-600 คนต่อปี อย่างไรก็ดีพบ ว่ามีการสูญเสียบุคลากรในระหว่างการผลิต คิ ด เป็ น ร้ อ ยละ 23.2 (สถาบั น รั ฐ ร้ อ ยละ 17.5 และเอกชน ร้อยละ 37.3) ส่วนบุคลากร สนับสนุน ได้แก่ เจ้าพนักงานวิทยาศาสตร์ การแพทย์นั้น ผลิตโดยวิทยาลัยกาญจนาภิเษกเทคโนโลยีการแพทย์และสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุขโดยผลิตปีละ 50 คน จนกระทั่งในปี 2553 ได้เพิ่มการผลิตขึ้นเป็น 100 คนเนื่ อ งจากมี ค วามต้ อ งการจากโรง พยาบาลของกระทรวงสาธารณสุขเพิ่มขึ้น เพือให้มจานวนนักเทคนิคการแพทย์ ่ ี� เพิ่มมากขึ้นในระบบบริการสุขภาพ เพื่อแก้ ปัญหาการขาดแคลน สภาเทคนิคการแพทย์ ได้วางแผนการผลิตนักเทคนิคการแพทย์ใน ระยะเวลา 10 ปี (ปีการศึกษา 2553-2562) โดยจะมีการเพิ่มก�าลังการผลิตปีละประมาณ 300 คน จากสถาบันการผลิตที่เปิดใหม่และ อยู่ระหว่างรอการประเมินหลักสูตรจากสภา เทคนิคการแพทย์ จ�านวน 4-5 สถาบัน คาด ว่าในอีก 10 ปีข้างหน้าหากไม่มีการสูญเสีย บุ ค ลากรระหว่ า งการผลิ ต จะมี นั ก เทคนิ ค การแพทย์เพิ่มขึ้นอีกประมาณ 12,000 คน ตาราง 2.31 ความต้องการก�าลังคนด้านเทคนิคการแพทย์ เทียบกับก�าลังคนที่มีอยู่ ในปี 2553 ระดับสถานบริการ โรงพยาบาลทั่วไป/ศูนย์ โรงพยาบาลชุมชน ความต้องการ กําลังคนที่มี ในปี 2554 ปี 2553 1,894 2,789 930 877 กําลังคนที่ขาด 964 1,921 [ ที่มา : คณะท�างานศึกษาทบทวนก�าลังคนด้านการแพทย์และสาธารณสุข สาขาเทคนิคการแพทย์ 2552 ] [ ที่มา : กองการเจ้าหน้าที่ ส�านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข, 2554 ] 92 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 93 ความต้องการก�าลังคน ด้านเทคนิคการแพทย์ แผนแม่บทด้านก�าลังคนกระทรวง สาธารณสุขก�าหนดความต้องการนักเทคนิค การแพทย์ส�าหรับหน่วยงานในสังกัด ส�านัก งานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ในอัตราส่วน 1 คน ต่อประชากร 18,000 คน เมื่อวิเคราะห์ ความต้องการก�าลังคนด้านเทคนิคการแพทย์ ของสถานบริ ก ารในสั ง กั ด ส� า นั ก งานปลั ด กระทรวงสาธารณสุข โดยใช้เกณฑ์สัดส่วน ประชากรต่อก�าลังคนแล้ว ดังตาราง 2.31 พบว่ายังมีความต้องการก�าลังคนเทคนิคการ แพทย์มาก อย่างไรก็ตามแม้จะมีการเพิ่มการ ผลิ ต เทคนิ ค การแพทย์ ขึ้ น แต่ ผู ้ ส� า เร็ จ การ ศึ ก ษาเพี ย งส่ ว นน้ อ ยเท่ า นั้ น ที่ เข้ า สู ่ ร ะบบ บริ ก ารกระทรวงสาธารณสุ ข ทั้ ง นี้ อ าจจะ เนื่องมาจากหลายปัจจัย ไม่ว่าจะเป็น การ ไม่ได้รับการบรรจุเป็นข้าราชการ หรือระบบ การจ้างงานที่ไม่จูงใจเพียงพอ หรือ สถาน บริการกระทรวงสาธารณสุขส่วนมากอยู่ใน ระดับชนบท ได้แก่โรงพยาบาลชุมชน ซึ่งอาจ จะขาดความสะดวกสบายทางสังคมและไม่ ดึงดูดเพียงพอ ในขณะเดียวกันก็มีพนักงาน สายสนับสนุน ได้แก่เจ้าพนักงานวิทยาศาสตร์ การแพทย์ ซึ่งใช้เวลาศึกษาสั้นกว่า และให้ บริการร่วมกับนักเทคนิคการแพทย์มาเป็น เวลานาน โดยเฉพาะในเขตชนบทจะมีบคลากร ุ กลุ่มนี้อยู่ในจ�านวนกว่า 2 เท่าของนักเทคนิค การแพทย์ และยังเป็นที่ต้องการของระบบ บริการ ดังนั้นแนวทางการเพิ่มก�าลังคนด้าน เทคนิคการแพทย์อาจจะต้องมองรวมไปถึง การพัฒนาระบบการจ้างงานที่ดึงดูดเพียงพอ และสนับสนุนการผลิตก�าลังคนสายสนับสนุน ได้แก่ เจ้าพนักงานวิทยาศาสตร์เพิ่มขึ้น àพ×èÍãËŒÁÕ¨ำ�นÇนนักà·คนÔคก�Ãáพ·ÂàพÔèÁÁ�กขÖ้นãนÃкº ºÃÔก�Ãสุขภ�พ àพ×èÍáกŒ»˜ÞË�ก�Ãข�ดáคลน สภ�à·คนÔคก�à áพ·ÂäดŒÇ�งá¼นก�üลÔµนักà·คนÔคก�Ãáพ·ÂãนÃÐÂÐàÇล� 10 »‚ (»‚ก�ÃÈÖกÉ� 2553-2562) âด¨ÐÁÕก�ÃàพÔÁกำ�ลัง è ก�üลÔµ»‚ลлÃÐÁ�³ 300 คน 94 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 95 นักรังสีเทคนิค ปฏิบัติหน้าที่ในระบบสุขภาพทั่วประเทศพบ ว่ามีจ�านวน 1,859 คน อยู่ในภาครัฐ 980 คน และภาคเอกชน 486 คน อย่างไรก็ตามใน การกระจายก�าลังคนของนักรังสีการแพทย์ สังกัดกระทรวงสาธารณสุขส่วนใหญ่จะปฏิบติ ั งานที่โรงพยาบาลทั่วไปและโรงพยาบาลศูนย์ มากกว่าโรงพยาบาลชุมชน เจ้าพนักงานรังสีเทคนิค ซึ่งจบการ ศึกษาในระดับประกาศนียบัตร เป็นบุคลากร สายสนับสนุน ไม่มีใบอนุญาตประกอบโรค ศิลป จากฐานข้อมูลจะพบว่าบุคลากรกลุ่มนี้ เกื อ บร้ อ ยละ 70 ปฏิ บั ติ ง านในกระทรวง สาธารณสุข และกว่า 1 ใน 3 ปฏิบัติงานที่ โรงพยาบาลชุมชน นักรังสีเทคนิคเป็นก�าลังคนทีมบทบาทส�าคัญในการให้บริการด้านการใช้รงสีหรือ ่ ี ั สารกัมมันตรังสีทางการแพทย์ชนิดต่างๆ เพื่อช่วยในการวินิจฉัยโรค การบ�าบัด โรคหรือการวิจัย ด้วยวิธีการทางรังสีวิทยา ต�าแหน่งของนักรังสีการแพทย์มี ความสัมพันธ์กับเครื่องมือทางรังสีวิทยา พบว่ามีเครื่องมือทางรังสีวิทยา ทั้ง รังสีวินิจฉัย รังสีรักษา และเวชศาสตร์นิวเคลียร์ จ�านวน 5,880 เครื่อง ซึ่งถือ ได้ว่าเป็นจ�านวนที่มากพอกับระบบสุขภาพของประเทศ แต่พบว่ามีบุคลากรด้าน รังสีเทคนิคน้อยจนท�าให้ไม่สามารถใช้เครืองมือทีมอยู่ให้บริการประชาชนได้อย่าง ่ ่ ี เต็มประสิทธิภาพ ข้อมูลจากคณะท�างานศึกษาทบทวน บุคลากรทางรังสีการแพทย์จ�านวน 3,389 คน ก�าลังคนด้านการแพทย์และสาธารณสุข สาขา ทั้งที่มีใบประกอบโรคศิลปะสาขารังสีเทคนิค รังสีเทคนิค ซึงส�ารวจบุคลากรทางรังสีเทคนิค (ใบ รส.) และไม่มีใบ รส. หากแยกเฉพาะนัก ่ และเครื่องมือทางรังสีวิทยาในโรงพยาบาล รั ง สี เ ทคนิ ค หรื อ ชื่ อ ต� า แหน่ ง ในกระทรวง จ�านวน 1,223 แห่ง ในปี 2552 พบว่ามี สาธารณสุ ข เรี ย กว่ า นั ก รั ง สี ก ารแพทย์ ที่ 96 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ ตาราง 2.32 แสดงจ�านวนบุคลากรทางรังสีการแพทย์ประเภทต่างๆ แยกตามสถานพยาบาล ณ ปี 2552 ประเภทสถานพยาบาล (จํานวน - แห่ง) กระทรวงสาธารณสุข − โรงพยาบาลชุมชน − โรงพยาบาลทั่วไป/ศูนย์ − อื่น ๆ หน่วยงานรัฐอื่น ๆ รพ. เอกชน รวม นักรังสีเทคนิคที่รอปรับ นักรังสีเทคนิค/นักรังสีการแพทย์ ตําแหน่งจากเจ้าพนักงานรังสี เจ้าพนักงานรังสีการแพทย์ การแพทย์ จํานวน 686 239 320 127 397 533 1,616 ร้อยละ 42.5 14.8 19.8 7.9 24.6 33.0 100 จํานวน 413 215 174 24 60 126 599 ร้อยละ 68.9 35.9 29.0 4.0 10.0 21.1 100 จํานวน 806 453 326 27 161 207 1,174 ร้อยละ 68.7 38.6 27.8 2.3 13.7 17.6 100 [ ที่มา : คณะท�างานศึกษาทบทวนก�าลังคนด้านการแพทย์และสาธารณสุข สาขารังสีเทคนิค ] ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 97 ปัญหาในปัจจุบันที่เกี่ยวกับก�าลังคน นั ก รั ง สี ก ารแพทย์ คื อ เจ้ า พนั ก งานรั ง สี ก าร แพทย์ที่ศึกษาต่อจนจบปริญญาตรี และมีใบ อนุญาตประกอบวิชาชีพ ไม่สามารถปรับวุฒิ และต� า แหน่ ง เป็ น นั ก รั ง สี เ ทคนิ ค หรื อ รั ง สี การแพทย์ ไ ด้ ซึ่ ง เป็ น ปั ญ หาเช่ น เดี ย วกั บ บุคลากรในสายงานอืนๆ ทีไม่สามารถปรับวุฒิ ่ ่ หลังศึกษาต่อได้ เนื่องจากระเบียบกระทรวง สาธารณสุข ข้อมูลจากการศึกษาของคณะ ท�างานศึกษาทบทวนก�าลังคนด้านการแพทย์ และสาธารณสุข สาขารังสีเทคนิคพบว่าใน ปี 2552 มีนักรังสีเทคนิคในระบบราชการที่ รอการปรับสู่ต�าแหน่งนักรังสีการแพทย์อยู่ถึง 277 คน การผลิตบุคลากรด้านรังสีเทคนิค สถาบันการผลิตนักรังสีเทคนิคได้เริม ่ ก่อตั้ง พ.ศ. 2511 ที่มหาวิทยาลัยมหิดล ใน ปัจจุบนนีมสถาบันการศึกษาระดับอุดมศึกษา ั ้ี จ�านวน 6 แห่งผลิตบัณฑิตสาขารังสีเทคนิค โดยผลิตเฉลี่ยจ�านวน 295 คน ในจ�านวนนี้ เป็ น บั ณ ฑิ ต ระดั บ ปริ ญ ญาตรี จ� า นวนปี ล ะ 150 คน ในขณะทีเ่ ป็นหลักสูตรศึกษาต่อเนือง ่ 2 ปีของเจ้าพนักงานรังสีการแพทย์ ดังนั้น อาจกล่าวได้ว่าจ�านวนบัณฑิตที่เพิ่มเข้าไปใน ระบบจริงๆ ประมาณ ปีละ 150 คนเท่านั้น ในการผลิ ต เจ้ า พนั ก งานรั ง สี ก าร แพทย์นั้น จัดการเรียนการสอนเป็นหลักสูตร ประกาศนียบัตร 2 ปี เดิมผลิตโดยสถาบัน มะเร็งแห่งชาติ ต่อมาในระหว่างปี พ.ศ. 25302538 ผลิตโดยวิทยาลัยเทคโนโลยีการแพทย์ และสาธารณสุ ข กาญจนาภิ เ ษก กระทรวง สาธารณสุข โดยผลิตปีละประมาณ 60 คน ปัจจุบนไม่มการผลิตหลักสูตรประกาศนียบัตร ั ี แล้ว จะต้องพิจารณาเพิมการผลิต ทังหลักสูตร 4 ปี ่ ้ และหลั ก สู ต รเจ้ า พนั ก งาน 2 ปี ตลอดทั้ ง ด�าเนินมาตรการในการดึงดูดก�าลังคนเข้าสู่ สถานบริการโดยเฉพาะอย่างยิ่งในชนบท ความต้องการก�าลังคน ด้านรังสีเทคนิค ตาราง 2.33 แสดงการวิเคราะห์ความต้องการก�าลังคน สายงานรังสีการแพทย์ และก�าลังคนที่รองรับ ระดับสถานบริการ โรงพยาบาลทั่วไป/ศูนย์ โรงพยาบาลชุมชน ความต้องการ ในปี 2554 1,280 1,397 กําลังคนที่มี กําลังคนที่ขาด ปี 2553 313 230 967 1,167 [ ที่มา : กองการเจ้าหน้าที่ กระทรวงสาธารณสุข 2554 ] เนืองจากความต้องการก�าลังคนสาขา ่ รั ง สี เ ทคนิ ค นี้ มี ค วามสั ม พั น ธ์ กั บ เครื่ อ งมื อ ทางรั ง สี วิ ท ยา ดั ง นั้ น คณะท� า งานศึ ก ษา ทบทวนฯ ได้ท�าการคาดการณ์ความต้องการ ก� า ลั ง คนด้ า นรั ง สี เ ทคนิ ค โดยตั้ ง อยู ่ บ น มาตรฐานนักรังสีเทคนิคต่อเครื่องมือ และ วิเคราะห์ความต้องการก�าลังคนในปี 2552 พบว่ า มี ค วามต้ อ งการนั ก รั ง สี ก ารแพทย์ จ�านวน 4,553 คน หากใช้การวิเคราะห์ความ ต้องการคนของสถานบริการสังกัดกระทรวง สาธารณสุข ตามสัดส่วนประชากรพบว่าความ ต้องการเพิ่มอีกมาก โดยเฉพาะโรงพยาบาล ชุมชน (ตาราง 2.32) จะเห็นว่าความต้องการก�าลังคนด้าน รังสีเทคนิคยังขาดแคลนในระดับสูงมาก ทั้ง ระดับโรงพยาบาลทั่วไปและโรงพยาบาลศูนย์ และโรงพยาบาลชุมชน เมือเทียบกับศักยภาพ ่ การผลิตปีละประมาณ 150 คน และไม่มีการ ผลิตหลักสูตรเจ้าพนักงาน 2 ปีแล้ว จึงสมควร ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 99 98 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ บุคลากร ด้าน สาธารณสุข ก�าลังคนที่ปฏิบัติงานในด้านการส่งเสริมสุขภาพและปองกันโรค ซึ่งเป็นมิติด้าน สุขภาพที่มีความส�าคัญใกล้เคียงกันกับการให้บริการด้านการรักษา ที่เรียก ว่าบุคลากรด้านสาธารณสุข เป็นกลุ่มก�าลังคนที่จบการศึกษาจากหลักสูตร สาธารณสุขศาสตร์บัณฑิต จากมหาวิทยาลัย และจบหลักสูตรประกาศนียบัตร วิ ช าชี พ ชั้ น สู ง สาธารณสุ ข ศาสตร์ จ ากวิ ท ยาลั ย สาธารณสุ ข สิ ริ น ธร สั ง กั ด กระทรวงสาธารณสุข บุ ค ลากรด้ า นสาธารณสุ ข ปฏิ บั ติ งานในระบบสุ ข ภาพในด้ า นต่ า งๆ อย่ า ง หลากหลาย ได้แก่ การจัดการสิ่งแวดล้อม การส่งเสริมสุขภาพ การควบคุมป้องกันโรค การปรั บ เปลี่ ย นพฤติ ก รรมสุ ข ภาพ งาน อาชีวอนามัย การสาธารณสุขชุมชน บริหาร สาธารณสุ ข เป็ น ต้ น และเป็ น กลุ ่ ม บุ ค คล 100 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ ปฏิบัติงานภายใต้สังกัดของส�านักงานปลัด กระทรวงสาธารณสุข กรมควบคุมโรคติดต่อ และกรมอนามัย ซึ่งส่วนใหญ่ของบุคลากร สาธารณสุ ข ที่ ป ฏิ บั ติ ง านภายใต้ ส� า นั ก งาน ปลัดกระทรวงสาธารณสุข จะปฏิบัติงานที่ สถานีอนามัย หรือหน่วยบริการระดับปฐมภูมิ รองลงมา ได้แก่ ส�านักงานสาธารณสุขจังหวัด โรงพยาบาลชุมชน, ส�านักงานสาธารณสุข อ�าเภอ และ โรงพยาบาลทั่วไป/โรงพยาบาล ศูนย์ ปัจจุบันมีนักวิชาการด้านสาธารณสุข ในกระทรวงสาธารณสุขทั้งสิ้น 15,090 คน ในจ�านวนนี้ 13,925 คน อยู่สังกัดส�านักงาน ปลั ด กระทรวงสาธารณสุ ข ในขณะที่ มี ผู ้ ปฏิบัติงานในฐานะเจ้าพนักงานสาธารณสุข ชุ ม ชน จ� า นวน 13,774 คน และเกื อ บ ทั้งหมด (13,502 คน) ปฏิบัติงานที่กระทรวง สาธารณสุข โดยทั้งนักวิชาการสาธารณสุข และเจ้าพนักงานสาธารณสุขชุมชน โดยส่วน ใหญ่ปฏิบัติงานที่สถานีอนามัย นอกจากกระทรวงสาธารณสุขแล้ว พบว่าบุคลากรด้านสาธารณสุขยังปฏิบตหน้าที่ ัิ ในส่วนอื่นๆ อีก ได้แก่ กระทรวงทรัพยากร และสิ่งแวดล้อม ปฏิบัติงานในด้านการดูแล ทรั พ ยากรแวดล้ อ ม การดู แ ลสุ ข าภิ บ าล ตารางที่ 2.34 การกระจายของนักวิชาการสาธารณสุข ในสังกัดส�านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข สถานที่ปฏิบัติงาน โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป โรงพยาบาลชุมชน สถานีอนามัย สํานักงานสาธารณสุขจังหวัด สํานักงานสาธารณสุขอําเภอ อื่น ๆ รวม นักวิชาการสาธารณสุข จํานวน (ร้อยละ) 686 (4.9) 1,888 (13.6) 7,884 (56.6) 2,455 (17.6) 1,009 (7.3) 3 (0.02) 13,925 165 (1.2) 13,502 เจ้าพนักงานสาธารณสุขชุมชน จํานวน (ร้อยละ) 444 (3.3) 2,151 (15.9) 8,784 (65.1) ที่ ค ่ อ นข้ า งมี ค วามหลากหลายของสถานที่ ในการปฏิบัติงาน สถานที่ปฏิบัติงานหลักๆ สามารถแบ่ ง ออกได้ เ ป็ น ภาครั ฐ ได้ แ ก่ กระทรวงสาธารณสุข กระทรวงอื่นๆ และ ภาครัฐ และองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ส� า ห รั บ ส ถ า น ที่ ป ฏิ บั ติ ง า น ใ น กระทรวงสาธารณสุ ข นั้ น เกื อ บทั้ ง หมด [ ที่มา : กองการเจ้าหน้าที่ กระทรวงสาธารณสุข, 2552 ] ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 101 ตารางที่ 2.35 จ�านวนผลิตบุคลากรสาธารณสุขในรอบ 10 ปีที่ผ่านมา บุคลากร เจ้าพนักงานสาธารณสุข 2 ปี สาธารณสุขศาสตร์บัณฑิต 4 ปี 2543 NA 1,660 2544 264 1,673 2545 311 1,665 2546 311 1,665 2547 455 2,157 2548 513 2,906 2549 502 4,403 2550 708 5,827 2551 609 6,143 2552 644 6,301 [ ที่มา : สถาบันพระบรมราชชนก ส�านักปลัดกระทรวงสาธารณสุข, 2551 และส�านักงานวิจัยและพัฒนาก�าลังคนด้านสุขภาพ, 2553 ] สิ่งแวดล้อม และดูแลด้านอาชีวอนามัย แต่มี สัดส่วนไม่มากนัก นอกจากนั้นองค์กรรัฐส่วน ท้องถิน ซึงประกอบด้วยเทศบาลนคร จ�านวน ่ ่ 4 แห่ ง และองค์ ก รปกครองส่ ว นท้ อ งถิ่ น (เทศบาล และองค์ ก ารบริ ห ารส่ ว นต� า บล) จ� า นวน 7,758 แห่ ง ซึ่ ง ขณะนี้ ห ลายแห่ ง ได้มีบุคลากรด้านสาธารณสุขไปปฏิบัติงาน แล้ว แต่อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีข้อมูลจ�านวน ผู ้ ป ฏิ บั ติ ง านที่ เ ป็ น นั ก วิ ช าการสาธารณสุ ข ค่อนข้างแน่นอน รวมถึงโรงงานอุตสาหกรรม เป็นองค์กรเอกชนทีมบคลากรด้านสาธารณสุข ่ี ุ ไปปฏิบตงานในด้านการดูแลสิงแวดล้อม และ ัิ ่ อาชี ว อนามั ย ซึ่ ง ยั ง ขาดฐานข้ อ มู ล จ� า นวน บุคลากรด้านสาธารณสุขทีปฏิบตงานทีโรงงาน ่ ัิ ่ อุตสาหกรรมต่าง ๆ ปัจจุบนสถาบันการศึกษาทีมบทบาท ั ่ี ในการผลิตบุคลากรด้านสาธารณสุขนั้นเพิ่ม มากขึนทุกปี โดยในปี 2552 มีสถาบันการผลิต ้ 102 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ บุคลากรด้านสาธารณสุขมากถึง 44 สถาบัน อยูในภาครัฐ 36 แห่ง และมหาวิทยาลัยเอกชน ่ 8 แห่ง ในปีการศึกษา 2552 สามารถรับ นั ก ศึ ก ษาเข้ า หลั ก สู ต รสาธารณสุ ข ศาสตร์ จ�านวนรวมทั้งสิ้น 6,301 คน โดยวิทยาลัย สาธารณสุขสิรนธร สังกัดกระทรวงสาธารณสุข ิ ยังคงผลิตเจ้าพนักงานสาธารณสุข ซึ่งเป็น บุคคลระดับผู้ช่วย หลักสูตร 2 ปี แต่ก็พบว่า มีแนวโน้มของการผลิตที่เพิ่มขึ้นไม่มากนัก เมื่ อ เที ย บกั บ หลั ก สู ต รสาธารณสุ ข ศาสตร์ บัณฑิต ปี 2553 ส�านักงานวิจัยและพัฒนา ก�าลังคนด้านสุขภาพ (สวค.) ได้วิเคราะห์ ความต้ อ งการก� า ลั ง คนด้ า นสาธารณสุ ข ใน ระบบบริการของกระทรวงสาธารณสุข ด้วย การส� า รวจภาระงานและวิ เ คราะห์ ค วาม ต้องการ และพบว่าภายใต้ระบบการบริการ และปริมาณภาระงานในปัจจุบัน ควรต้องมี บุคลากรด้านสาธารณสุขจ�านวน 31,114 คน โดยความต้องการส่วนใหญ่จะอยู่ที่องค์การ ปกครองส่วนท้องถิ่น แ ล ะ แ ม ้ จ� า น ว น บุ ค ล า ก ร ด ้ า น สาธารณสุ ข จะมี ม ากถึ ง หลั ก หมื่ น แต่ ร ่ า ง พระราชบั ญ ญั ติ วิ ช าชี พ การสาธารณสุ ข เพิ่ ง ได้ รั บ การอนุ มั ติ เ ห็ น ชอบในหลั ก การ จากคณะรัฐมนตรีในเดือนกรกฎาคม 2553 หลั ง การต่ อ สู ้ เรี ย กร้ อ งของบุ ค ลากรด้ า น สาธารณสุ ข เป็ น เวลานั บ ปี อย่ า งไรก็ ดี ร ่ า ง พระราชบัญญัตินี้จะยังไม่มีผลทางกฎหมาย เพราะต้องผ่านการพิจารณาของส�านักงาน คณะกรรมการกฤษฎีกา และเข้าสูกระบวนการ ่ ตราพระราชบัญญัติในรัฐสภาก่อน หากได้รับ การอนุมัติและผ่านกระบวนการทุกขั้นตอน จะท�าให้วิชาชีพการสาธารณสุขเป็นวิชาชีพ ที่ 17 ในระบบสุขภาพไทย ซึ่งจะสามารถจัด ตั้งสภาวิชาชีพขึ้นมาเพื่อควบคุมการปฏิบัติ หน้าที่กันเอง และด�าเนินการในส่วนของการ จดทะเบี ย นและออกใบอนุ ญ าตประกอบ วิชาชีพ พร้อมทั้งก�าหนดมาตรฐานวิชาชีพ และควบคุมจรรยาบรรณในการปฏิบัติหน้าที่ ของวิชาชีพสาธารณสุข ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 103 -ในความเคลื่อนไหว- บทที่ 3 ในรอบห้าปีที่ผ่านมา มีเหตุการณ์มากมายเกิดขึ้น และกระทบต่อสถานการณ์ก�าลังคน ด้านสุขภาพ ควำมเปลี่ยนแปลงทำงนโยบำยเพื่อมุ่งแก้ปัญหำหนึ่ง ของก� ลังคนด้ำนสุขภำพ กลับก่อให้เกิดปัญหำอื่น ำ ตำมมำ ขณะเดียวกันปรำกฏกำรณ์ที่เกิดขึ้นในสังคม คนระบบสุขภำพเองก็ก่อให้เกิดควำมหวั่นไหวต่อสังคม 104 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 105 การถ่ายโอน สถานีอนามัย 10 ป 28 แห่ง พ.ร.บ.แผนและขั้นตอนการกระจายอ�านาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น พ.ศ. 2542 ก�าหนดให้กระทรวงสาธารณสุขต้องกระจายอ�านาจด้านสาธารณสุขให้องค์การปกครอง ส่วนท้องถิ่น โดยให้เป็นการถ่ายโอนทั้งภารกิจ งบประมาณ บุคลากร และทรัพย์สินที่ เกี่ยวข้องด้วย โดยก�าหนดให้การถ่ายโอนแล้วเสร็จภายในปี 2553 นโยบายนี้ได้ก่อให้เกิด ความหวันไหวและคัดค้านจากกลุมบุคลากรทีปฏิบตหน้าทีในสถานพยาบาลสังกัดกระทรวง ่ ่ ่ ั ิ ่ สาธารณสุข เพราะการถ่ายโอนสถานบริการย่อมหมายถึงการที่ทุกคนต้องย้ายไปสังกัด องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ซึ่งเป็นองค์กรทางการเมือง มีผู้บริหารสูงสุดเป็นนักการเมือง แทนการสังกัดกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งเป็นหน่วยงานของรัฐบาลกลาง และมีผู้บริหาร เป็นบุคลากรในระบบสุขภาพเช่นเดียวกัน ท่ามกลางเสียงคัดค้านของบุคลากร ในกระทรวงสาธารณสุข ก็มีเสียงเร่งรัดจาก ส�านักงานคณะกรรมการกระจายอ�านาจให้ แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (สกถ.) เพื่อ ให้การกระจายอ�านาจตามกฎหมายเกิดขึ้น โดยเร็ว เพื่อให้เป็นไปตามกฎหมาย และเพื่อ รักษาขวัญและก�าลังใจของบุคลากร กระทรวง สาธารณสุ ข จึ ง เริ่ ม ท� า โครงการทดลองการ กระจายอ�านาจโดยถ่ายโอนสถานีอนามัย ซึ่ง 106 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ เป็นหน่วยบริการที่เล็กที่สุดของกระทรวงฯ ไปให้กับองค์การบริหารส่วนต�าบล (อบต.) ที่ กระทรวงฯ พิจารณาแล้วว่ามีความพร้อมที่ จะบริหารจัดการสถานีอนามัยได้ กระทรวงฯ ได้คัดเลือก อบต. ที่ได้รับรางวัลธรรมาภิบาล และพร้อมที่จะทุ่มเทงบประมาณร่วมลงทุน เพืองานด้านสาธารณสุข ให้เป็น อบต. ต้นแบบ ่ ที่จะรับการถ่ายโอน จากนั้นก็คัดเลือกสถานี อนามัยในพื้นที่ อบต. ทั้ง 35 แห่ง ที่บุคลากร จ�านวนมากกว่าร้อยละ 50 พร้อมจะย้ายไป สังกัด อบต. เพือให้เข้าร่วมเป็นโครงการน�าร่อง ่ การถ่ายโอนสถานีอนามัย 30 กันยายน 2550 สถานีอนามัย จ�านวน 22 แห่ง ใน 19 จังหวัด ก็ได้รับการ ถ่ายโอนอ�านาจจากกระทรวงสาธารณสุขไป ยัง อบต. ก่อนที่จะมีการถ่ายโอนตามมาอีก 6 แห่ง เป็น 28 แห่ง และจนถึงสิ้นปี 2553 ไม่มีการถ่ายโอนเพิ่มขึ้นอีกเลย 10 ปี ของ การที่ประเทศไทยมีกฎหมายบังคับให้มีการ กระจายอ�านาจด้านสาธารณสุข จึงมีเพียง การถ่ายโอนสถานีอนามัย 28 แห่ง จากที่มีอยู่ ทั้งหมด 9,762 แห่ง ไม่เพียงแต่จะไม่สามารถ หาสถานีอนามัยเพือถ่ายโอนให้กบ อบต. ครบ ่ ั ทัง 35 แห่ง ทีผานการคัดเลือกได้ ยังเกิดปัญหา ้ ่่ ว่าเจ้าหน้าที่จากสถานีอนามัยที่ได้รับการถ่าย โอนไปแล้วลาออกจากสถานีอนามัยทันทีที่มี การถ่ายโอน เนืองจากไม่เต็มใจทีจะย้ายสังกัด ่ ่ แต่แรกแล้ว ดังที่เกิดขึ้นกับสถานีอนามัย 2 แห่ง ที่ได้รับการถ่ายโอนให้กับ อบต. วังแขม จ. ก�าแพงเพชร ที่พบว่ามีเจ้าหน้าที่ลาออก จนเหลือเพียงหัวหน้าสถานีอนามัย ท�าให้ไม่ สามารถให้บริการด้านสุขภาพกับประชาชน ได้อย่างพอเพียง “ไม่ทราบว่ากระจายอ�านาจแบบใด ถึงไม่กระจายให้สิ้นสุด ท�าไมไม่ให้มีบุคลากร ให้ครบเพื่อประสานงานต่อช่วงให้เป็นลูกโซ่ ระหว่างต�าบล สถานีอนามัย โรงพยาบาล อ�าเภอ โรงพยาบาลจังหวัด คนเราเกิดมาก็ตอง ้ ท�างานเพื่อประเทศไทย เพื่อพี่น้องชาวบ้าน ท�าไมไม่มบคลากรให้ความส�าคัญกับเรืองแบบ ี ุ ่ นี้” สัญชัย หานสุด รองนายก อบต. วังแขม กล่ า วกั บ ที่ ป ระชุ ม ในเวที ปลดเงื่ อ นตาย คลายปมคิด กระจายอํานาจดานสุขภาพ จากบทเรียนสูทางออก ซึ่งสถาบันวิจัยระบบ สาธารณสุ ข (สวรส.) จั ด ขึ้ น ที่ ส ถาบั น พระ ปกเกล้าในวันที่ 1 ธันวาคม 2553 หากมีการถ่ายโอนสถานีอนามัยทั้ง หมด 9,762 แห่ง บุคลากรทั้ง 37,152 คน ที่ ปฏิบัติหน้าที่ในสถานีอนามัยก็จะต้องย้ายไป สังกัดองค์กรปกครองในท้องถิ่น ในระหว่างที่รอการกระจายอ�านาจ จากกระทรวงสาธารณสุข อปท. หลายแห่งใช้ วิธการสร้างศูนย์บริการสาธารณสุขของตนเอง ี ขึ้ น มาแทน และจ้ า งบุ ค ลากรโรงพยาบาล เอกชน หรือบุคลากรเกษียณ มาท�าหน้าที่ให้ บริการด้านสุขภาพกับประชาชน จนเกิดเป็น ภาพการแข่งขันกันท�าหน้าที่บริการสุขภาพ ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 107 ปรับเพิ่ม ระหว่ า งท้ อ งถิ่ น กั บ กระทรวงสาธารณสุ ข รศ.วุฒิสาร ตันไชย จากสถาบันพระปกเกล้า ได้กล่าวไว้ในเวที ปลดเงื่อนตาย คลายปม คิ ด กระจายอํ า นาจด า นสุ ข ภาพจากบท เรียนสูทางออก ว่าเป็นไปได้ที่ศูนย์บริการ สาธารณสุขของท้องถิ่น จะพัฒนาตัวเองจน ขึ้นมาเป็นหน่วยบริการคู่สัญญากับส�านักงาน หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ซึ่ง หากเกิดเหตุการณ์เช่นนี้ขึ้นจริง อาจท�าให้ เกิดปัญหาการแย่งค่าเหมาจ่ายรายหัวกันได้ ระหว่างศูนย์บริการสาธารณสุขของท้องถิ่น กับสถานีอนามัย หรือโรงพยาบาลในสังกัด กระทรวงสาธารณสุข เพราะระบบการคลัง สุขภาพในปัจจุบันเป็นแบบเหมาจ่ายตามราย หัวประชากร เพื่อหาทางออกให้กับการกระจาย อ�านาจด้านสุขภาพ แผนงานวิจัยและพัฒนา การกระจายอ�านาจด้านสุขภาพ สวรส. ได้จัด ท�าข้อเสนอเชิงนโยบายขึ้นโดยมีสาระส�าคัญ ด้านรูปแบบว่าการกระจายอ�านาจด้านสุขภาพ สามารถเกิดขึ้นได้ในหลากหลายรูปแบบ ไม่ จ�าเป็นต้องเป็นการถ่ายโอนสถานบริการเพียง อย่างเดียว โดย อบต. หรือเทศบาล ซึ่งต้องมี ความรับผิดชอบด้านสาธารณสุขอยู่แล้ว อาจ 108 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ จัดบริการรูปแบบอื่นๆ และให้มีโครงสร้าง การท�างานร่วมกับสถานีอนามัยเพื่อให้เกิด บู ร ณาการด้ า นสุ ข ภาพในระดั บ พื้ น ที่ และ หากเลือกให้การถ่ายโอนสถานบริการเป็น รูปแบบหนึ่งของการกระจายอ�านาจ รูปแบบ ที่ ค วรด� า เนิ น การมากที่ สุ ด คื อ การถ่ า ยโอน สถานีอนามัย โดยควรให้เป็นการถ่ายโอน พร้อมกันทั้งจังหวัด และควรต้องมีการจัดตั้ง หน่วยบริหารที่เป็นอิสระหรือในก�ากับภาย ใต้กรรมการบริหารระดับจังหวัด ที่มีองค์กร ปกครองส่วนท้องถิ่น หรือผู้ทรงคุณวุฒิเป็น ประธาน และมีนักบริหารการแพทย์และการ สาธารณสุขมืออาชีพท�าหน้าที่บริหารจัดการ (CEO) โดยโรงพยาบาลชุมชนและโรงพยาบาล ทั่ ว ไปอาจรวมกั น เป็ น เครื อ ข่ า ยสั ง กั ด คณะ กรรมการระดั บ จั ง หวั ด หรื อ รวมกั บ สถานี อนามัยในพืนทีทเป็นเครือข่ายเดียวกันภายใต้ ้ ่ ี่ องค์กรปกครองส่วนท้องถินก็ได้ ซึง สวรส. จะ ่ ่ ได้พฒนาข้อเสนอนีและน�าขึนสูระดับนโยบาย ั ้ ้ ่ ต่อไป เพื่อหาทางให้การกระจายอ�านาจด้าน สุขภาพเกิดขึนได้จริง โดยท�าให้เกิดความรูสก ้ ้ึ หวั่นไหวต่อก�าลังคนด้านสุขภาพน้อยที่สุด เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย กับความขัดแย้ง ระหว่างวิชาชีพ 9 มกราคม 2552 กระทรวงสาธารณสุขคลาคล�่าไปด้วยพยาบาลในเครื่องแบบจ�านวน ไม่ต�่ากว่า 1,000 คน จากโรงพยาบาลชุมชน 724 แห่ง ที่นัดหมายกันมารวมตัวเพื่อ ทวงถาม “ความเป็นธรรม” ให้กับวิชาชีพตนเอง การตามหาความเป็นธรรมครั้งนี้มี ที่ ก ระทรวงสาธารณสุ ข ก� า หนดให้ มี ค วาม สาเหตุมาจากประกาศกระทรวงสาธารณสุข แตกต่างกันอย่างเปรียบเทียบไม่ได้ โดยแพทย์ ฉบับที่ 4 วันที่ 28 พฤศจิกายน 2551 ลง และทันตแพทย์จะได้รับเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย นามโดย นพ. ปราชญ์ บุญยวงศ์วิโรจน์ ปลัด ตามประกาศฉบับนี้เริ่มต้นต�่าสุดที่เดือนละ กระทรวงฯ ที่ปรับปรุงหลักเกณฑ์การจ่าย 10,000 บาท ไปจนถึงสูงสุดทีเ่ ดือนละ 70,000 เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายส�าหรับแพทย์ ทันตแพทย์ บาท ขึ้ น อยู ่ กั บ พื้ น ที่ แ ละระยะเวลาในการ พยาบาลและเภสัชกรที่ปฏิบัติหน้าที่อยู่ในโรง ปฏิบัติหน้าที่ ขณะที่พยาบาลอัตราสูงสุดและ ต�่าสุดอยู่ที่ 1,500-4,500 บาท พยาบาลชุมชน ไม่ เ พี ย งแต่ พ ยาบาลวิ ช าชี พ ในโรง แม้ประกาศฉบับนี้จะเป็นครั้งแรกที่ ท�าให้พยาบาลได้รับเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายด้วย พยาบาลชุมชนเท่านั้นที่ไม่พอใจกับประกาศ จากเดิมที่มีให้เฉพาะแพทย์ ทันตแพทย์ และ ฉบับนี้ แต่ยังรวมถึงแพทย์และบุคลากรวิชา เภสัชกรเท่านั้น แต่ในสายตาของพยาบาล ชีพอื่นๆ ที่ปฏิบัติหน้าที่ในโรงพยาบาลศูนย์ และวิ ช าชี พ อื่ น ๆ ที่ เ กี่ ย วข้ อ งกั บ งานด้ า น และโรงพยาบาลทั่วไปด้วย เนื่องจากไม่ได้รับ สุขภาพกลับเป็นประกาศที่เต็มไปด้วยอคติ การปรับเพิ่มเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายแต่อย่างใด แห่งวิชาชีพ เพราะอัตราเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 109 “เราต้องการยาแรงเพื่อแก้ไขปัญหา แพทย์ขาดแคลนในชนบท” นพ. เกรียงศักดิ์ วัชรนุกูลเกียรติ ประธานชมรมแพทย์ชนบท ซึ่ ง อยู ่ เ บื้ อ งหลั ง การออกประกาศฉบั บ ที่ 4 กล่าวถึงเหตุผลทีชมรมแพทย์ชนบทสนับสนุน ่ และขับเคลื่อนเพื่อประกาศฉบับนี้กล่าว ยาแรงที่ นพ. เกรี ย งศั ก ดิ์ พู ด ถึ ง ก็ คือการท�าให้ช่องห่างความแตกต่างของค่า ตอบแทนที่ เ ป็ น ตั ว เงิ น ระหว่ า งบุ ค ลากรที่ ปฏิบัติหน้าที่พื้นที่ชนบทและในเมืองขยาย กว้างขึ้น เพื่อให้บุคลากรมองเห็นความแตก ต่างอย่างเด่นชัด อันจะท�าให้ค่าตอบแทนที่ เป็นตัวเงินมีผลต่อการดึงและคงก�าลังคนไว้ใน พื้นที่ชนบทได้ และนั่นก็เป็นเหตุผลว่าเหตุใด ประกาศฉบับที 4 จึงเพิมค่าตอบแทนให้เฉพาะ ่ ่ บุคลากรในโรงพยาบาลชุมชนเท่านั้น ไม่รวม ถึงผู้ที่ปฏิบัติหน้าที่ในโรงพยาบาลศูนย์และ โรงพยาบาลทั่วไป และเหตุผลที่แต่ละวิชาชีพ ในโรงพยาบาลชุมชนได้ไม่เท่ากันเพราะความ ต่างในเรือง “ค่าการตลาด” ของแต่ละวิชาชีพ ่ อันเกี่ยวเนื่องกับสถานการณ์ความขาดแคลน ก�าลังคนในแต่ละวิชาชีพ พยาบาลวิชาชีพ ระยะเวลาปฏิบัติงานใน รพช. ค่าเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายรายเดือนพยาบาลวิชาชีพต่อคน (บาท) กันดาร ระดับ 1 ปีที่ 1- ปีที่ 3 ปีที่ 4 –ปีที่ 10 ปีที่ 11- ปีที่ 20 ปีที่ 21 ขึ้นไป 1,500 2,000 2,500 3,000 กันดาร ระดับ 2 1,500 2,000 2,500 3,000 ตารางที่ 3.1 แสดงอัตราเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายรายวิชาชีพตามประกาศฉบับที่ 4 แพทยและทันตแพทย ค่าเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายรายเดือนแพทย์และทันตแพทย์ต่อคน (บาท) ระยะเวลาปฏิบัติงาน ใน รพช. พื้นที่ปกติ ปีที่ 1- ปีที่ 3 ปีที่ 4 –ปีที่ 10 ปีที่ 11- ปีที่ 20 ปีที่ 21 ขึ้นไป 10,000 30,000 40,000 50,000 ระดับ 6.1.1 กันดาร ระดับ 1 กันดาร ระดับ 2 20,000 40,000 50,000 60,000 30,000 50,000 60,000 70,000 พื้นที่ปกติ 10,000 25,000 30,000 40,000 ระดับ 6.1.2 กันดาร ระดับ 1 กันดาร ระดับ 2 20,000 35,000 40,000 50,000 30,000 45,000 50,000 60,000 ระดับ6.1.3 พื้นที่ปกติ 10,000 20,000 25,000 30,000 เภสัชกร ระยะเวลาปฏิบัติงานใน รพช. ค่าเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายรายเดือนเภสัชกรต่อคน (บาท) พื้นที่ปกติ ปีที่ 1- ปีที่ 3 ปีที่ 4 –ปีที่ 10 ปีที่ 11- ปีที่ 20 ปีที่ 21 ขึ้นไป 8,000 4,000 5,000 6,000 กันดาร ระดับ 1 8,000 9,000 10,000 11,000 กันดาร ระดับ 2 13,000 14,000 15,000 16,000 แม้กระทรวงสาธารณสุขจะมีมาตรการหลากหลายเพื่ อ ดึ ง และรั ก ษาก� า ลั ง คน ระดับวิชาชีพไว้ในพื้นที่ชนบท ทั้งมาตรการ ใช้ทุน 3 ปี ทั้งการสร้างแรงจูงใจทางการเงิน และที่ ไ ม่ ใช่ ท างการเงิ น แต่ ก็ ยั ง พบว่ า ไม่ สามารถรักษาก�าลังคนไว้ได้ ในปี 2551 ซึ่ง เป็ น ปี ที่ อ อกประกาศเกี่ ย วกั บ ค่ า ตอบแทน ฉบับที่ 4 นั้น มีแพทย์ที่อยู่ระหว่างการใช้ทุน ลาออกถึง 608 คน และอายุงานของแพทย์ ที่ท�างานในชนบทโดยเฉลี่ยอยู่ที่ 1-3 ปี ซึ่ง นพ. เกรียงศักดิมองว่าเป็นเพราะแรงจูงใจทาง ์ การเงินยังไม่ดงดูดทีจะทดแทนการเสียโอกาส ึ ่ หลายๆ อย่างของแพทย์ที่ต้องอยู่ท�างานใน ชนบทได้ เสี ย งทั ก ท้ ว งจากบุ ค ลากร ท� า ให้ กระทรวงสาธารณสุขต้องออกประกาศตาม มาอีกหลายฉบับ เพื่อปรับเพิ่มค่าตอบแทน ให้กับบุคลากรที่ปฏิบัติงานในพื้นที่ปกติ รวม ทั้งโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไป แม้จะเป็นการจ่ายในอัตราที่ลดน้อยลงมาแต่ ก็สามารถดับเสียงคัดค้านลงได้ การสร้างแรงจูงใจทางการเงินเพื่อ ดึงและรักษาก�าลังคนด้านสุขภาพโดยเฉพาะ แพทย์ ไว้ ใ นพื้ น ที่ ช นบทในครั้ ง นี้ มี ตั ว เลข รายงานว่าเริ่มมองเห็นผลระดับหนึ่ง ข้อมูล เบืองต้นจากการศึกษาของส�านักงานวิจยและ ้ ั พัฒนาก�าลังคนด้านสุขภาพ และข้อมูลกอง การเจ้าหน้าที่ระบุว่า มีอัตราการลาออกของ แพทย์ทอยูระหว่างใช้ทนลดลงจากร้อยละ 31 ี่ ่ ุ ในปี 2552 เป็นร้อยละ 30 ในปี 2553 อย่างไร ก็ ต ามในภาพรวมพบจ� า นวนแพทย์ ล าออก จากราชการลดลงจาก 712 คนในปี 2552 เป็น 602 คน ในปี 2553 เมื่อเทียบกับอัตรา การลาออกในปี และยังพบว่ามีจ�านวนแพทย์ กลับเข้ามารับราชการในโรงพยาบาลชุมชน ระหว่ า งปี 2 552-2553 จ� า นวน 105 คน อย่างไรก็ดีการจะดูผลที่ชัดเจนของมาตรการ นี้ต้องท�าการศึกษาในระยะยาว นอกเหนือ จากผลบวกที่ จ ะรั ก ษาก� า ลั ง คนไว้ ใ นระบบ บริการสุขภาพในพื้นที่ชนบทแล้ว การปรับ เพิ่มเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายในครั้งนี้ ยังมีผลลบต่อ ฐานะการเงินของโรงพยาบาลต่างๆ โดยเฉพาะ ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 111 110 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ โรงพยาบาลชุมชนด้วย เพราะเงื่อนไขเดิม ของประกาศกระทรวงฯ คือให้น�าเงินบ�ารุง ของโรงพยาบาลมาจัดสรรเป็นค่าตอบแทน ในส่วนนี้ ซึ่งพบว่าโรงพยาบาลชุมชนหลาย แห่งมีฐานะการเงินไม่เข้มแข็งอยู่แล้ว การ ต้ อ งจ่ า ยค่ า ตอบแทนให้ กั บ บุ ค ลากรเพิ่ ม จึงกลายเป็นภาระทางการเงินที่เพิ่มเข้ามา นพ. ฑิณกร โนรี นักวิจัยจากส�านักงานวิจัย และพัฒนาก�าลังคนด้านสุขภาพ (สวค.) เคย ท�าการศึกษาและพบว่าเฉพาะค่าตอบแทนของ แพทย์ในโรงพยาบาลชุมชนเพียงอย่างเดียว จะท�าให้ระบบบริการสุขภาพมีรายจ่ายเพิ่ม มากขึ้นถึงปีละ 883 ล้านบาท ในช่วงแรกที่ของการเพิ่มเบี้ยเลี้ยง เหมาจ่าย กระทรวงสาธารณสุขได้ประสาน ไปยังส�านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อขอให้เพิ่มค่าเหมาจ่ายรายหัว หรือเงิน UC ที่จะจัดสรรให้กับโรงพยาบาลเพิ่ม เพื่อ ให้ ส ามารถครอบคลุ ม รายจ่ า ยที่ เ พิ่ ม ขึ้ น มา ในส่ ว นนี้ ซึ่ ง คาดว่ า ต้ อ งเพิ่ ม เงิ น ในส่ ว นนี้ ประมาณ 60 บาท ต่อหัวผู้ป่วย การเจรจาไม่ เป็นผลส�าเร็จ ท�าให้รายได้ของโรงพยาบาลใน ส่วนที่ได้รับจัดสรรจากส�านักงานหลักประกัน สังคม ซึงถือว่าเป็นรายได้หลักของโรงพยาบาล ่ ในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขส่วนใหญ่ ใน ปัจจุบัน ไม่เพิ่มขึ้น โรงพยาบาลหลายแห่งจึง ไม่สามารถจัดสรรเงินเพือจ่ายค่าตอบแทนตาม ่ ประกาศกระทรวงฯ ฉบับที่ 4 ได้ ภายหลังจึง ได้มีการเปลี่ยนแปลงให้รัฐบาลสนับสนุนเงิน งบประมาณมาเพื่อจ่ายค่าตอบแทนในส่วนที่ เพิ่มขึ้นมานี้ให้กับบุคลากรแทน 112 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ ปลายปี 2553 ปรากฏข่ า วตาม หน้าหนังสือพิมพ์ถึงปัญหาวิกฤติการเงินโรง พยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข ที่พบ ว่ามีโรงพยาบาลมากถึง 249 แห่ง มีสถานะ ทางการเงินอยู่ในขั้นวิกฤติ รายรับน้อยกว่า รายจ่ายในไตรมาสที่ 2 ของปี 2553 ก่อนจะ เพิ่มมาเป็น 289 แห่ง ในไตรมาสที่ 3 ของปี เดียวกัน โดยส่วนใหญ่เป็นโรงพยาบาลชุมชน แม้จะเป็นการยากที่จะสรุปว่าเบี้ยเลี้ยงเหมา จ่ายที่เพิ่มขึ้นเป็นส่วนหนึ่งของสาเหตุวิกฤติ การเงินในหลายๆ โรงพยาบาล เพราะยังไม่มี หลักฐานทางวิชาการใดมาสะท้อนให้เห็นถึงผล ตรงนี้อย่างชัดเจน แต่หลายคนก็มีความเห็น ไปในทิศทางเดียวกันว่าเบียเลียงเหมาจ่ายเป็น ้ ้ ภาระที่หนักอึ้งของระบบบริการสุขภาพ และ เป็นภาระค่าใช้จายทีไม่สมพันธ์กบปริมาณและ ่ ่ ั ั คุณภาพของงานในโรงพยาบาลแต่อย่างใด เหตุการณ์ทเกิดขึนอันเกียวเนืองจาก ี่ ้ ่ ่ การปรับเพิ่มเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย สะท้อนให้ เห็นว่าการสร้างแรงจูงใจที่เป็นตัวเงินเพื่อให้ มีบุคลากรทางการแพทย์อยู่ในพื้นที่ชนบท เป็ น มาตรการที่ จ� า เป็ น จะต้ อ งได้ รั บ การ ทบทวน เนื่องจากเงินเป็นเรื่องละเอียดอ่อน สามารถแก้และสร้างปัญหาได้ในเวลาเดียวกัน กระทรวงสาธารณสุข โดยเฉพาะเมือมาตรการ ่ ที่ไม่ใช่ทางการเงินไม่ได้ถูกน�ามาใช้อย่างมี นัยยะส�าคัญเท่ากัน ปรากฏการณ์ ขอนแก่น ไม่มีความผิดพลาด ทางการแพทย์ ใด ใหญ่เกินใช้หัวใจเยียวยา กลายเป็นเรื่องสะเทือนวงการแพทย์ไทย เมื่อมีผู้ติดเชื้อสูโดโมแนสหลังเข้ารับการผ่าตัด ต้อกระจกที่โรงพยาบาลขอนแก่นในคราวเดียวกันมากถึง 11 ราย ในจ�านวนนี้มีถึง 7 รายที่ ต้องสูญเสียการมองเห็นอย่างถาวร อีก 3 รายมองเห็นเลือนราง และมีเพียง 1 ราย ทีสามารถ ่ กลับมามองเห็นชัดเป็นปกติ เหตุการณ์เกิดขึ้นจากการผ่าตัดต้อ ในเวลาเพียงประมาณ 2 สัปดาห์หลังตกเป็น กระจกที่ โรงพยาบาลขอนแก่ น ในช่ ว งวั น ที่ ข่าว เหตุการณ์คลี่คลายไปในทางที่หลายคน 14-15 ธันวาคม 2552 และกลายเป็นประเด็น ยากจะจินตนาการ ไม่มีการฟ้องร้อง ผู้เสีย พาดหั ว ข่ า วในช่ ว งหลั ง ปี ใ หม่ ในเวลานั้ น หายและครอบครั ว เต็ ม ใจรั บ ค่ า ชดเชยราย สายตาทุ ก คู ่ พุ ่ ง ไปที่ โรงพยาบาลขอนแก่ น ละ 3 แสนบาท บวกกับการดูแลสุขภาพทุก ด้วยความอยากรับรูวาโรงพยาบาลศูนย์เก่าแก่ โรคตลอดชีวิต ผู้เสียหายออกมาให้ก�าลังใจ ้่ ขนาดใหญ่แห่งนี้จะหาทางออกจากปัญหานี้ และอวยพรปี ใ หม่ กั บ บุ ค ลากรโรงพยาบาล ได้อย่างไร ท่ามกลางกระแสสังคมที่ความ ขอนแก่น เครือข่ายผู้เสียหายทางการแพทย์ สัมพันธ์ระหว่างแพทย์และผู้ป่วยเดินทางมา แสดงความชื่นชมโรงพยาบาลผ่านทางหน้า ถึงจุดทียากจะสมานฉันท์ หลายคนมองไม่เห็น หนังสือพิมพ์ ผู้อ�านวยการโรงพยาบาลได้รับ ่ ทางอื่นนอกจากการที่โรงพยาบาลขอนแก่น การพูดถึงในสังคมในฐานะผู้บริหารที่หาตัว ผู้บริหาร รวมทั้งทีมแพทย์ที่เกี่ยวข้องต้องตก จับยาก และโรงพยาบาลขอนแก่นกลายเป็น เป็นจ�าเลยในระบบศาลยุติธรรม ปลายทางของหลายกลุ ่ ม หลายที ม เพื่ อ เข้ า ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 113 ศึกษากระบวนการแก้ปญหาหลังเกิดเหตุความ ั ผิดพลาดทางการแพทย์ที่ยังสามารถรักษา ความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างแพทย์และผู้เสียหาย ไว้ได้ หนึ่งในหลายทีมนั้นคือทีมงานถอดบท เรียนของคณะอนุกรรมการสร้างเสริมความ สัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วยและญาติกับบุคลากร ทางการแพทย์ ของคณะกรรมการก�าลังคน ด้านสุขภาพแห่งชาติ ผลการศึ ก ษาพบว่าเครื่องมือเดียว ที่โรงพยาบาลขอนแก่นใช้ในการแก้ไขปัญหา ที่ร้ายแรงนี้ และเป็นเครื่องมือที่ก�าลังจะห่าง หายไปจากระบบบริการการแพทย์ไทย นั่น คือ หัวใจที่เข้าใจความทุกข์ของผู้เสียหาย ด้วยหัวใจของผู้อ�านวยการที่เข้าใจ ว่าผู้เสียหายและครอบครัวในขณะนั้นก�าลัง อกสันขวัญหาย ต้องการทราบสาเหตุของการ ่ ติดเชื้อ และเห็นการแสดงความรับผิดชอบ ของโรงพยาบาลในฐานะเจ้ า ของสถานที่ ที่ ความเสียหายเกิดขึ้น และการตอบสนองที่ รวดเร็วทันใจ ท�าให้นโยบาย “การยอมรับผิด” “ท�าความดีไม่ต้องรออนุมัติ” และ “เปิดเผย ความจริง” ถูกประกาศใช้เพื่อให้บุคลากรทุก คนของโรงพยาบาลขอนแก่นใช้เป็นแนวทาง ในการแก้ปัญหา 114 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ ด้วยหัวใจของทีมจักษุแพทย์ ที่เข้าใจ ดีว่านาทีนั้นผู้เสียหายและครอบครัวไม่เหลือ ความเชือมันให้กบตนเองแล้ว การส่งต่อผูปวย ่ ่ ั ้ ่ ไปยังสถานพยาบาลอื่น ที่มีความเชี่ยวชาญ มากกว่าและผู้ป่วยเชื่อมั่นมากกว่าจึงเกิดขึ้น โดยไม่คานึงถึงศักดิศรีทมแพทย์, การตามจ่าย � ์ ี และการส่งต่อข้ามสังกัด ด้วยหัวใจของทีมเยียวยาไกล่เกลี่ย ของโรงพยาบาลที่ เข้ า ใจดี ว ่ า เวลานั้ น ผู ้ เ สี ย หายและครอบครัวเต็มไปด้วยอารมณ์โกรธ ต้องการคนพูดคุยและตอบค�าถามที่ทันเวลา ท�าให้ทีมเยียวยาส่งคนติดตามอ�านวยความ สะดวก ให้ ข ้ อ มู ล ผู ้ เ สี ย หายและญาติ ด ้ ว ย รอยยิ้มตลอดเวลา รวมทั้งคอยบันทึกความ ต้องการของผูเ้ สียหายส่งต่อไปยังผูบริหารเพือ ้ ่ หามาตรการตอบสนองความต้องการนั้น ด้วยหัวใจของทุกคนในโรงพยาบาล ขอนแก่น ท�าให้เกิดมาตรการในการแก้ไข สถานการณ์ร้ายแรงจนกลายเป็น “ขอนแก่น โมเดล” ดังนี้ 1. การยอมรับผิดและขอโทษผู้เสีย หายทุกคน ทั้งจากผู้อ�านวยการโรงพยาบาล และทีมแพทย์ผู้ท�าการผ่าตัด มองว่าความ ผิ ด พลาดที่ เ กิ ด ขึ้ น เป็ น ความผิ ด พลาดของ โรงพยาบาล ไม่มีการมุ่งหาตัวคนผิดเป็นราย บุคคล 2. เกิดทีมรักษาที่เรียกว่า “หนึ่งทีม สองโรงพยาบาล” เมื่อผู้เสียหายส่วนใหญ่ ถู ก ส่ ง ตั ว ไปรั บ การรั ก ษาที่ โรงพยาบาลศรี นครินทร์ โดยทีมจักษุแพทย์ของโรงพยาบาล ขอนแก่นตามไปดูแลและร่วมเป็นทีมงานรักษา กับทีมจักษุแพทย์โรงพยาบาลศรีนครินทร์ 3. เกิดระบบการ “round ญาติ” ของทีมเยียวยาไกล่เกลี่ย เนื่องจากผู้เสียหาย ส่วนใหญ่เป็นผู้สูงอายุ ที่ต่างมีลูกหลานมา คอยเฝ้าและให้ก�าลังใจ รวมทั้งเป็นผู้เจรจา ถามหาความรับผิดชอบจากโรงพยาบาล การ มี ผู ้ แ ทนโรงพยาบาลคอยเฝ้ า อ� า นวยความ สะดวกญาติ จึงเป็นการเปิดช่องทางการเจรจา สื่ อ สารระหว่ า งผู ้ เ สี ย หายและโรงพยาบาล สร้ า งความรู ้ สึ ก มั่ น ใจให้ ผู ้ เ สี ย หายและ ครอบครัวว่าแม้จะมีการย้ายสถานที่รักษา แต่ความรับผิดชอบของโรงพยาบาลขอนแก่น ยังคงตามไป การ “round ญาติ” ได้ผลดี ยิ่งขึ้นเมื่อข้อตกลงและค�าสัญญาต่างๆ ที่ทีม ไกล่เกลี่ยมีต่อผู้เสียหายได้รับการตอบสนอง ในทางปฏิบัติจริง 4. มีการให้ข้อมูลกับสื่อมวลชนโดย ไม่ปิดบัง นอกจากจะท�าให้สังคมเห็นถึงความ จริงใจในการพยายามแก้ปัญหาแล้ว ยังสร้าง ความเชื่อมั่นให้กับผู้เสียหายว่าค�ามั่นสัญญา ต่างๆ ที่โรงพยาบาลมีให้จะได้รับการตอบ สนองจริงเพราะมีสื่อมวลชนและสังคมเป็น พยาน 5. มีมาตรการชดเชยที่เป็นตัวเงินผู้ เสียหายทุกคน โดยยึดหลักความเป็นธรรม ทางสังคมมากกว่าความเป็นธรรมทางตัวบท กฎหมาย ท�าให้ผู้เสียหายทุกคน รวมถึงคนที่ ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 115 ไม่ได้สทธิการเข้ารักษาตามระบบหลักประกัน ิ สุขภาพ ซึ่งเป็นระบบเดียวที่กฎหมายก�าหนด เรื่องการเยียวยากรณีได้รับความเสียหายจาก การรับบริการไว้กได้รบการชดเชยเยียวยาด้วย ็ ั 6. จั ด ให้ มี ก ารสอบสวนหาสาเหตุ อย่างเป็นระบบและรายงานผลการสอบสวน ให้ สั ง คมรั บ รู ้ รวมทั้ ง ก� า หนดมาตรการลด ความเสี่ยงของการอาจเกิดเหตุซ�้าในอนาคต ทั้ ง หมดที่ โ รงพยาบาลขอนแก่ น ได้ จั ด ท� า ขึ้ น เพื่ อ ตอบสนองเหตุ ก ารณ์ อั น ไม่พึงประสงค์ในครั้งนี้ ท�าให้ผู้เสียหายและ ครอบครัวสัมผัสได้ถึงความจริงใจในการแก้ ปัญหาที่ไม่มีใครอยากให้เกิดขึ้น และสามารถ ยอมรับข้อเสนอเยียวยาด้วยเงิน 3 แสนบาท แม้เงินนั้นจะไม่สามารถทดแทนดวงตาที่เสีย ไปได้ 116 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ เหตุ ก ารณ์ ที่ โรงพยาบาลขอนแก่ น ท�าให้หลายคนคิดย้อนไปถึงเหตุการณ์ที่โรง พยาบาลร่อนพิบูลย์เมื่อหลายปีก่อน ที่มีกรณี ผู ้ ป ่ ว ยเข้ า รั บ การผ่ า ตั ด ไส้ ติ่ ง แล้ ว เสี ย ชี วิ ต เนื่องจากได้รับยาชาในปริมาณที่มากเกินไป ในครั้งนั้นกระบวนการแก้ปัญหาไม่มีที่ว่างให้ หัวใจได้ท�างาน ไม่มีค�าขอโทษ ไม่มีค�าแสดง ความเสียใจ ไม่มีกระบวนการสื่อสารกับญาติ ผู ้ เ สี ย หาย มี เ พี ย งพื้ น ที่ ใ ห้ ก ฎระเบี ย บและ กฎหมาย และค�าอธิบายให้สงคมรับรูถงหน้าที่ ั ้ึ และภาระอันหนักอึ้งของแพทย์ ผลของการ แก้ปัญหาจึงจบลงที่กระบวนการยุติธรรมเมื่อ โรงพยาบาลและบุ ค ลากรทางการแพทย์ ที่ เกี่ยวข้องต้องตกเป็นจ�าเลยในคดีแพ่ง ตาม ด้วยคดีอาญาเมื่อคดีแพ่งใกล้หมดอายุความ 26 ธันวาคม 2550 ศาลจังหวัดทุ่งสง นครศรีธรรมราช อ่านค�าพิพากษาจ�าคุกแพทย์ผู้ ผ่าตัดโดยไม่รอลงอาญา 3 ปี กลายเป็นคดี ประวัติศาสตร์ที่ไม่เพียงสร้างความตกใจให้ กับคนในวงการสุขภาพแต่ยังเป็นสังคมโดย รวม รวมถึงบุตรสาวของผูเ้ สียหายทีถงกับเอ่ย ่ึ ปากขอร้องศาลไม่ให้มีการใส่กุญแจมือแพทย์ ผู้ถูกค�าพิพากษานั้น ด้วยเหตุผลหลักของการ ฟ้องศาลมิได้ตองการเห็นผูหนึงผูใดโดยเฉพาะ ้ ้ ่ ้ แพทย์ ซึงเป็นผูมคณปการอย่างใหญ่หลวงต่อ ่ ้ีุ ู สังคมต้องถูกจองจ�า แต่เพียงเพราะต้องการ ได้ยนค�ากล่าวแสดงความเสียใจ และค�าอธิบาย ิ ถึงเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นจากผู้เกี่ยวข้องเท่านั้น ค� า พิ พ ากษาในวั น นั้ น สร้ า งความ ตระหนกให้กับคนในวงการสุขภาพไปพร้อมๆ กับการสร้างความตระหนักว่าการแก้ไขสถาน การณ์เมือเกิดเหตุไม่พงประสงค์ทางการแพทย์ ่ ึ จ�าเป็นต้องมีพื้นที่ให้หัวใจได้ท�างานบ้าง การ เข้าพบลูกสาวของผู้เสียหายเพื่อแสดงความ เสียใจ รวมถึงการท�าบุญกระดูกผู้เสียชีวิตจึง เกิดขึ้นพร้อมกับการมอบเงินเยียวยาให้กับ บุตรสาวเป็นจ�านวน 8 แสน แม้จะเป็นการใช้ หัวใจแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้นมาแล้วมากกว่า 5 ปี (เหตุการณ์เกิดขึ้นปี 2545 ญาติผู้เสียหาย ฟ้องศาลปี 2548 ศาลชั้นต้นมีค�าพิพากษาปี 2550 การเยียวยาเกิดขึ้นปี 2551) แต่ก็ยังไม่ สายเกินไป เมื่อบุตรสาวคนโตของผู้เสียหาย ยอมรับน�้าใจนั้นและท�าบันทึกถึงศาลอุทธรณ์ ชี้แจงว่าฝ่ายจ�าเลยได้มาท�าบุญให้มารดา รวม ถึงจ่ายเงินเยียวยาให้ครอบครัว และดูแลจน เป็นที่พอใจ บุตรสาวในฐานะโจทก์ร่วมจึงไม่ ติดใจเอาความ ท�าให้วันที่ 12 กันยายน 2551 ศาลอุทธรณ์มีค�าพิพากษายกฟ้องคดีนี้ จากทั้ ง 2 เหตุ ก ารณ์ เ ห็ น ได้ อ ย่ า ง ชัดเจนว่า การแก้ไขสถานการณ์เมื่อเกิดเหตุ อันไม่พึงประสงค์ทางการแพทย์ จะลงเอย เช่ น ใดขึ้ น อยู ่ กั บ วิ ธี คิ ด และเครื่ อ งมื อ ที่ ใช้ ในการแก้ปัญหา หากเหตุการณ์ที่ขอนแก่น ถู ก แก้ ไขสถานการณ์ ไ ปในทิ ศ ทางเดี ย วกั บ เหตุ ก ารณ์ ที่ ร ่ อ นพิ บู ล ย์ ชะตากรรมของ บุคลากรโรงพยาบาลขอนแก่นอาจไม่แตกต่าง จากแพทย์ผู้ตัดกรณีร่อนพิบูลย์ เช่นเดียวกัน หากเหตุ ก ารณ์ ที่ ร ่ อ นพิ บู ล ย์ มี ก ารใช้ หั ว ใจ เข้ามาช่วยแก้ไขสถานการณ์ตั้งแต่ช่วงแรกๆ ประวั ติ ศ าสตร์ แ พทย์ ต ้ อ งค� า พิ พ ากษาโทษ ทางอาญาอันเนื่องจากการปฏิบัติหน้าที่คงไม่ เกิดขึ้น ในบริบทระบบบริการสุขภาพปัจจุบน ั ที่ความต้องการรับบริการมีมากกว่าก�าลังคน ที่ จ ะให้ บ ริ ก าร อี ก ทั้ ง โรคภั ย ไข้ เจ็ บ มี ค วาม ซับซ้อนต้องการวิธีการรักษาและเทคโนโลยี ทางการแพทย์ที่ซับซ้อน ความผิดพลาดทาง การแพทย์ เ ป็ น สิ่ ง ที่ ย ากจะหลี ก เลี่ ย งแม้ จ ะ พยายามอย่างดีที่สุด สิ่งส�าคัญก็คือเมื่อเกิด ความผิ ด พลาดขึ้ น ต้ อ งแก้ ป ั ญ หาด้ ว ยหั ว ใจ ที่เข้าใจกัน อย่าปล่อยให้บทบาทของหัวใจ เล็กเท่าก�าปั้นตามขนาดของมัน ไม่มีความ ผิดพลาดทางการแพทย์ใดใหญ่เกินใช้หัวใจ เยียวยา ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 117 ผลิตพยาบาล 3,000 คน เพื่อพื้นที่ชายแดนใต้ สอบหลายรอบ การพยายามหาอาจารย์ผสอน ู้ เนืองจากหลักสูตรพยาบาลถูกควบคุมคุณภาพ ่ โดยสภาการพยาบาล ซึ่งมีการก�าหนดอัตรา ส่วนระหว่างอาจารย์และผู้เรียนไว้ที่ 1:8 การ ที่มีนักเรียนมาเพิ่มเป็นจ�านวนมากโดยไม่มี เวลาให้เตรียมตัวท�าให้วิทยาลัยพยาบาล ใน สั ง กั ด สถาบั น พระบรมราชชนก ซึ่ ง เป็ น ที่ รองรับนักศึกษากลุมนี ต้องเร่งหาอาจารย์เพิม ่ ้ ่ เพื่ อ ให้ ไ ด้ สั ด ส่ ว นกั บ ผู ้ เรี ย น นอกจากการ พยายามหาอาจารย์แล้ววิทยาลัยพยาบาลที่ เข้าร่วมโครงการนี้ทุกแห่งต้องเร่งจัดหาที่พัก และสิ่งอ�านวยความสะดวกให้เพียงพอกับผู้ เรียน ด้วยความพยายามและความร่วมมือ ของทุกฝ่าย วันนี้โครงการนี้เดินทางมาถึงช่วง สุดท้ายที่นักศึกษาส่วนใหญ่ก�าลังจะจบการ ศึกษาในเดือนมีนาคม 2554 และเดินทาง ไปปฏิบัติงานในพื้นที่ชายแดนภาคใต้ โดย ผู ้ ที่ จ ะจบการศึ ก ษาในปี ก ารศึ ก ษานี้ ทุ ก คน ได้ถูกส่งตัวไปหาประสบการณ์ในพื้นที่จริง ในเดือนพฤษภาคม 2553 มาก่อนแล้ว อาจ เป็นด้วยเหตุผลของการพยายามหานักศึกษา ให้ได้ครบตามจ�านวนท�าให้มีนักศึกษาส่วน หนึ่งไม่สามารถเรียนจบได้ตามหลักสูตร 4 ปี ข้อมูลจากกลุ่มพัฒนาการศึกษา สถาบันบรม ราชชนก ที่ ไ ด้ ส� า รวจสถานภาพการศึ ก ษา ของนักศึกษาตามโครงการนี้ในระหว่างเดือน มกราคม – กุมภาพันธ์ 2553 พบว่ามีนกศึกษา ั 96 คน ต้องใช้เวลาเรียนมากกว่า 4 ปี มี นักศึกษาทีควรย้ายไปเรียนในหลักสูตรต�ากว่า ่ ่ ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 119 24 เมษายน 2550 คณะรัฐมนตรีชด พล.อ.สุรยุทธ์ จุลานนท์ ได้อนุมตให้กระทรวงมหาดไทย ุ ั ิ และกระทรวงสาธารณสุขจัดท�าโครงการผลิตพยาบาลวิชาชีพเพิ่ม 3,000 คน เพื่อแก้ไข ปัญหาในพื้นที่จังหวัดชายแดนภาคใต้ โดยให้งบประมาณสนับสนุนการด�าเนินงานตลอด โครงการ 4 ปี และเมื่อนักเรียนพยาบาลทั้ง 3,000 คน ส�าเร็จการศึกษาจะได้รับการบรรจุ เป็นข้าราชการเพื่อกลับไปท�างานในภูมิล�าเนา โครงการนี้ เ กิ ด ขึ้ น จากแนวคิ ด ของ นพ.มงคล ณ สงขลา รัฐมนตรีวาการกระทรวง ่ สาธารณสุขในขณะนัน เพือแก้ปญหาพยาบาล ้ ่ ั ที่ปฏิบัติหน้าที่ใน 3 จังหวัดชายแดนใต้ คือ ยะลา ปัตตานี นราธิวาส และบางอ�าเภอของ จั ง หวั ด สงขลาและสตู ล ซึ่ ง เป็ น พื้ น ที่ ที่ เ กิ ด เหตุการณ์ความรุนแรงอยู่บ่อยครั้ง ต้องการ ย้ายออกจากพื้นที่แต่ไม่สามารถท�าได้ เนื่อง จากไม่มีคนย้ายลงไปบรรจุแทน การน�าคนใน พื้นที่มาพัฒนาเป็นบุคลากรเพื่อให้ไปทดแทน ต�าแหน่งที่มีคนอยากย้ายออก 118 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ แม้ จ ะเป็ น โครงการที่ เ กิ ด ขึ้ น ด้ ว ย ความปรารถนาดี แต่การผลิตพยาบาล 3,000 คน ก็ท�าให้เกิดเสียงวิพากษ์วิจารณ์ ด้วยเป็น โครงการที่เต็มไปด้วยข้อกังวลและทุกฝ่ายที่ เกี่ยวข้องต้องใช้ความพยายามอย่างมาก เพื่อ ผลักดันให้โครงการเดินหน้าได้อย่างราบรื่น เริ่มตั้งแต่การพยายามหานักเรียนมาเข้าร่วม โครงการซึงถือเป็นครังแรกทีมการหานักเรียน ่ ้ ่ี ในพื้นที่จ�ากัดให้เข้าเรียนพยาบาลได้มากถึง 3,000 คน การจะหาผู้เรียนได้ครบท�าให้ต้อง มี ก ารเปิ ด รั บ สมั ค รและปรั บ เกณฑ์ ค ะแนน แผนยุทธศาสตร์ ทศวรรษก�าลังคน ด้านสุขภาพแห่งชาติ และคณะกรรมการ ก�าลังคนด้านสุขภาพแห่งชาติ แม้ปัญหาที่เกี่ยวกับการบริหารจัดการก�าลังคนด้านสุขภาพของประเทศจะเป็นปัญหาใหญ่ และส่งให้ประชาชนเข้าถึงบริการสุขภาพอย่างไม่เท่าเทียมกันมาตลอด แต่เราก็เพิ่งมีแผน ยุทธศาสตร์ระดับชาติ และกลุ่มบุคคลซึ่งประกอบด้วยทุกภาคส่วนที่เกี่ยวข้องเข้ามาดูแล แก้ไขปัญหานี้อย่างเป็นระบบในปี 2550 นี้เอง เมื่อมีการจัดท�าแผนยุทธศาสตร์ทศวรรษ ก�าลังคนด้านสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550-2559 ซึ่งคณะรัฐมนตรีให้ความเห็นชอบในวันที่ 24 เมษายน 2550 โดยอาศัยอ�านาจตามพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 ท�าให้การแก้ปัญหาเรื่องก�าลังคนด้านสุขภาพแห่งชาติมีกรอบนโยบายและยุทธศาสตร์ที่ ชัดเจน บนฐานความรู้และระบบข้อมูลที่มีประสิทธิภาพ โดยมียุทธศาสตร์ในการแก้ไข ปัญหาก�าลังคนด้านสุขภาพตามแผนฉบับนี้ 5 ยุทธศาสตร์ ได้แก่ 1. สร้ า งและพั ฒ นากลไกลในการ ก�าหนดนโยบายและยุทธศาสตร์ก�าลังด้าน สุ ข ภาพที่ ส อดคล้ อ งกั บ ระบบสุ ข ภาพของ ประเทศ ยุทธศาสตร์นี้ท�าให้มีการตั้งคณะ กรรมการก�าลังคนด้านสุขภาพแห่งชาติขึ้น มา เพื่อท�าหน้าที่ให้ค�าปรึกษาและข้อเสนอ แนะต่อคณะรัฐมนตรีในการขับเคลื่อนและ ผลักดันการด�าเนินงานตามแผนยุทธศาสตร์ ทศวรรษก�าลังคนด้านสุขภาพแห่งชาติ โดย การสนับสนุนข้อมูลทางวิชาการจากหลาย หน่วยงาน ได้แก่ สถาบันวิจัยระบบสุขภาพ (สวรส.) ส�านักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่ง ชาติ (สช.) ส�านักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข (สนย.) รวมทังส�านักงาน ้ วิจัยและพัฒนาก�าลังคนด้านสุขภาพ (สวค.) ซึ่งก่อตั้งขึ้นในปี 2548 เพื่อเป็นหน่วยงาน วิชาการด้านก�าลังคนด้านสุขภาพโดยตรง 2. ปรับเปลี่ยนระบบการผลิตและ ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 121 ปริญญาตรีในปีการศึกษา 2553 จ�านวน 26 คน และมีนักศึกษาที่วิทยาลัยเห็นสมควรยุติ การเรียน 5 คน ปัจจุบันนักศึกษาพยาบาลที่ส�าเร็จ การศึกษาตามโครงการนี้ได้ถูกส่งตัวไปปฏิบัติ หน้ า ที่ ใ นพื้ น ที่ ช ายแดนภาคใต้ แ ล้ ว โดย กระจายตัวกันตามสถานพยาบาลทุกแห่งใน สั ง กั ด กระทรวงสาธารณสุ ข และทุ ก คนได้ รับการบรรจุเป็นข้าราชการตามเงื่อนไขการ รับเข้าโครงการ ซึ่งไม่เพียงแต่พยาบาลตาม โครงการพยาบาล 3,000 คนนี้เท่านั้น ที่ได้ 120 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ รั บ การบรรจุ เ ป็ น ข้ า ราชการ แต่ ยั ง รวมถึ ง พยาบาลลูกจ้างชั่วคราวในพื้นที่อีกจ�านวน ประมาณ 600 คน ได้รับการบรรจุในคราว เดียวกันนี้ด้วย พัฒนาก�าลังคนด้านสุขภาพ เพือให้ได้กาลังคน ่ � ที่เพียงพอ สามารถตอบสนองความต้องการ ด้านสุขภาพของประชาชน มีความสอดคล้อง กับระบบบริ ก ารสุ ข ภาพและระบบอื่นๆ ที่ เกี่ยวข้อง น�าสู่การสร้างความเสมอภาคใน ระบบสุขภาพ 3. ปรั บ เปลี่ ย นระบบการบริ ห าร จั ด การก� า ลั ง คนด้ า นสุ ข ภาพเพื่ อ ให้ มี ก าร กระจายบุคลากรอย่างเป็นธรรม สามารถ คงอยู ่ ใ นระบบและปฏิ บั ติ ง านได้ อ ย่ า งมี ประสิทธิภาพและมีความสุข ยุทธศาสตร์นี้มี ขึ้นเพื่อแก้ปัญหาการกระจายตัวของบุคลากร ด้านสุขภาพอย่างไม่เป็นธรรมอันอาจเกิดจาก จุดอ่อนของการจัดสรรบุคลากรตามระบบ ภู มิ ศ าสตร์ ที่ ใช้ อ ยู ่ ใ นปั จ จุ บั น และเพื่ อ หา มาตรการใหม่ในการสร้างแรงจูงใจให้บคลากร ุ คงอยู่ในภาครัฐโดยเฉพาะในพื้นที่ชนบท 4. สร้ า งและจั ด การความรู ้ เ พื่ อ น� า สู ่ ก ารพั ฒ นาก� า ลั ง คนด้ า นสุ ข ภาพที่ มี ประสิ ท ธิ ภ าพและสอดคล้องกับบริบทของ ระบบสุขภาพประเทศ โดยสนับสนุนให้เกิด การสร้ า งเครื อ ข่ า ยระหว่ า งนั ก วิ ช าการ ผู ้ บริหารนักปฏิบัติ และทุกคนที่เกี่ยวข้องกับ ระบบสุขภาพ เพื่อให้เกิดการวางแผนการ บริหารจัดการก�าลังคนได้อย่างมีประสิทธิภาพ มากยิ่งขึ้น 5. ส่งเสริมและพัฒนาภูมิปัญญาไทย และผู้ที่ดูแลสุขภาพในชุมชนให้มีบทบาทใน การดูแลปัญหาสุขภาพของประชาชนในระดับ พื้นที่และส่งเสริมสุขภาพของชุมชน โดยมี ค ณะกรรมการก� า ลั ง คนด้ า น สุ ข ภาพแห่ ง ชาติ มี ห น้ า ที่ ขั บ เคลื่ อ นแผน 122 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ คณะกรรมการ รุกและรับ กําลังคนดานสุขภาพแหงชาติ แกปญหากําลังคน  นับจากไดรับการแตงตั้งจากคณะกรรมการ สุข ภาพแห ง ชาติ ในเดื อ นธั น วาคม 2550 คณะกรรรมการกําลังคนดานสุขภาพแหงชาติ มีประธานมาแลว 2 คน ประธานคนแรกคือ ศ.นพ. เกษม วัฒนชัย สวนผูทดารงตําแหนง  ี่ ํ ในปจจุบันคือ นพ. มงคล ณ สงขลา โดยมี ตัวแทนบุคลากรในระบบสุขภาพทั้งภาครัฐ และเอกชน และตัวแทนจากภาคประชาสังคม เขารวมเปนคณะกรรมการ นอกเหนื อ จากบทบาทหน า ที่ ใ น การใหคําปรึกษาและขอเสนอแนะตอคณะ รัฐมนตรีในการขับเคลื่อนยุทธศาสตรการ แกไขปญหากําลังคนดานสุขภาพแลว คณะ กรรมการกําลังคนดานสุขภาพยังวางบทบาท ตั ว เองในการเข า มาคลี่ ค ลายป ญ หาความ ขัดแยงหรือขอวิวาทะทีเ่ กียวของกับกําลังคน ่ ดานสุขภาพ เชน การจัดเวทีสาธารณะเพือให ่ สังคมไดรวมถกเถียงและแสดงความเห็นตอ ความพยายามของโรงเรียนแพทยในการเปด หลักสูตรแพทยศาสตรศึกษานานาชาติ หรือ การระดมความเห็นตอรางพระราชบัญญัติ ยุทธศาสตร์ทั้ง 5 นี้ ให้มีผลในทางปฏิบัติ คุมครองผูเสียหายจากบริการสาธารณสุข ที่ กําลังกลายเปนประเด็นราวฉานระหวางผูปวย   และแพทย เพื่อใหทุกฝายไดมีโอกาสรับฟง และทําความเขาใจกับความเห็นและเหตุผล ของกันและกัน กาวยางของคณะกรรมการ กําลังคนดานสุขภาพในลักษณะเชนนี้ ทําให เกิดการรับรูรวมกันในสังคมวาปญหากําลัง คนดานสุขภาพเปนเรืองทีเ่ กียวของกับทุกคน ่ ่ มิใชเพียงเฉพาะโรงเรียนแพทย หรือกระทรวง สาธารณสุขเทานัน ทําใหสังคมเกิดความตื่น ้ ตัวทีจะเขามามีสวนรวมในการบริหารจัดการ ่  กําลังคนดานสุขภาพไปพรอมๆ กัน กิ จ กรรมที่ สํ า คั ญ ที่ ค ณะกรรมการ กําลังคนดานสุขภาพกําลังทุมเทคือ การขับ เคลื่อนแผนยุทธศาสตรกําลังคนดานสุขภาพ ในระดับภูมภาคและจังหวัดโดยกระบวนการ ิ มีสวนรวมจากภาคสวนทีเ่ กียวของ ดวยความ  ่ ตระหนักถึงบริบทสังคมทีแตกตางกัน ทําให ่ การบริหารจัดการกําลังคนดานสุขภาพใน รูปแบบปจจุบันที่มีหลักเกณฑและมาตรการ เหมือนกันทั้งประเทศ กลายเปนการบริหาร จั ด การกํ า ลั ง คนที่ ด  อ ยประสิ ท ธิ ภ าพ โดย เริ่มตนการทํางานที่ภาคอีสาน ซึ่งไดมีการ เปดเวทีจุดประกาย “ขับเคลื่อนแผนแมบท กําลังคนดานสุขภาพการสรางสุขภาวะภาค อีสาน” ในเดือนพฤศิกายน 2552 เพื่อให ทุกฝายที่เกี่ยวของกับการบริหารและจัดการ กําลังคนในภาคอีสานไดเขามารวมแสดง ความเห็ น และแลกเปลี่ ย นประสบการณ ในการบริหารจัดการกําลังคนดานสุขภาพ กัน ทั้งนี้ภาคอีสานเปนภาคที่มีปญหาการ ขาดแคลนบุคลากรทางการแพทยสูงสุดเมื่อ เทียบกับภูมิภาคอื่น หลายโรงพยาบาลและ หลายจังหวัดตองขวนขวายหาทางออกเพื่อ ใหสามารถใหบริการประชาชนซึ่งมีสัดสวน จํานวนสูงกวาพื้นที่อื่นใหไดอยางพอเพียง ทํ า ให เ กิ ด นวั ต กรรมในการบริ ห ารจั ด การ กําลังคนดานสุขภาพที่หลากหลาย สามารถ เปนตนแบบใหกบพืนทีอนๆ ได ปจจุบนการ ั ้ ่ ื่ ั จัดทําแผนบริหารจัดการกําลังคนภาคอีสาน ยังคงอยูระหวางการดําเนินงาน นอกจากนัน ้ ยังมีประเด็นตางๆ ในแผนยุทธศาสตรที่ตอง ขับเคลือนไดแก การพัฒนามาตรการจูงใจใน ่ การกระจายกําลังคนอยางเปนธรรม แผนการ ลงทุนการผลิตกําลังคนทีสอดคลองกับระบบ ่ สุขภาพ เปนตน ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 123 ความพยายาม ขับเคลื่อนหลักสูตร แพทย์ศาสตร์ศึกษานานาชาติ ปลายปี 2552 คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ (มศว) ประกาศตัวต่อสังคม อย่างชัดแจ้งถึงความพร้อมในการเปิดหลักสูตรแพทย์ศาสตร์ศกษานานาชาติ ในปีการศึกษา ึ 2553 ผูบริหารคณะให้ขอมูลกับสือมวลชนว่าเป็นการเตรียมความพร้อมของโรงเรียนแพทย์ ้ ้ ่ ไทยในการก้าวสู่ประชาคมเศรษฐกิจอาเซียน ที่ในปี 2015 กลุ่มประเทศอาเซียนจะรวมตัว กันเป็นประชาคมเหมือนสหภาพยุโรป การเคลื่อนย้ายคนและงาน รวมถึงวิชาชีพแพทย์ใน ภูมภาคจะได้ทาได้เสรีมากขึนเช่นเดียวกับในสหภาพยุโรปในปัจจุบน โรงเรียนแพทย์จงควร ิ � ้ ั ึ ต้องมีศักยภาพในการผลิตบัณฑิตแพทย์ส�าหรับประชาคมอาเซียนด้วย “อีก 6 ปีข้างหน้า เราต้องไม่ได้มอง แค่ประชากร 60 ล้านคนของเรา แต่ต้อง 600 ล้านคนของเอาเซียน เราต้องวางแผน หรือจัดการยุทธศาสตร์วาเราจะวาง position ่ ของเราตรงไหน หากอนาคตเป็นแบบอียขนมา ู ึ้ ก็อาจจะมีสงคโปร์มาท�างานทีไทยหรืออาจจะ ิ ่ มี National university of Singapore มาเปิด สาขาโรงเรียนแพทย์ เป็นไปได้ทั้งนั้น เพราะ ฉะนั้นจะท�าอะไรเราต้องมองด้วยว่าไม่ได้มีแต่ วิชาชีพแพทย์แค่ใน boundary ของตัวเอง” 124 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ ศ.นพ.สมเกียรติ วัฒนศิริชัยกุล คณบดีคณะ แพทยศาสตร์ มศว กล่าวไว้ใน ‘ผีเสือขยับปีก’ ้ ปีที่ 2 ฉบับที่ 12 นี่ ไ ม่ ใช่ ค รั้ ง แรกที่ โรงเรี ย นแพทย์ มี แ นวคิ ด เปิ ด หลั ก สู ต รนานาชาติ เพื่ อ รั บ นักศึกษาต่างชาติเข้าเรียน โรงเรียนแพทย์ หลายแห่ ง ที่ มี อ ายุ เ ก่ า แก่ ก ว่ า คณะแพทย ศาสตร์ มศว ต่างก็มีแนวคิดเดียวกันมาก่อน ทั้ ง ศิ ริ ร าชพยาบาล ทั้ ง คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย และรามาธิบดี แต่ ยังไม่มีโรงเรียนแพทย์ใดประกาศชัดเจนถึง ก�าหนดในการเปิดหลักสูตร เป็นเพียงการ เปิดเผยแนวคิดว่าสักวันหนึ่งโรงเรียนแพทย์ ไทยต้องก้าวไปสู่จุดนั้น และแต่ละโรงเรียน แพทย์ต่างก็ใช้เวลาเตรียมความพร้อมด้าน บุ ค ลากรและหลั ก สู ต รของตนเอง อี ก ทั้ ง รอวั น ที่ สั ง คมไทยจะพร้ อ มส� า หรั บ การใช้ ทรัพยากรในประเทศซึ่งมีอยู่อย่างจ�ากัดมา ผลิ ต แพทย์ ป ้ อ นตลาดต่ า งชาติ หรื อ สร้ า ง ศักยภาพให้แพทย์ไทยสามารถแข่งขันได้ใน ระดับสากลด้วย การเปิ ด ตั ว หลั ก สู ต รแพทยศาสตร์ ศึกษานานาชาติ ของคณะแพทยศาสตร์ มศว เกิดขึ้นในวันที่สังคมไทยมีความต้องการก�าลัง แพทย์เพื่อตรวจรักษาคนไข้สูงมาก สืบเนื่อง จากระบบหลักประกันสุขภาพที่เปิดโอกาส ให้คนไทยเข้าถึงบริการสุขภาพถ้วนหน้าโดย ไม่มีเงื่อนไขทางเศรษฐกิจเป็นอุปสรรค ความ คาดหวังของสังคมต่อโรงเรียนแพทย์จึงมุ่งไป ที่การผลิตแพทย์เพื่อให้ทันกับความต้องการ ในประเทศ การออกตัวของคณะแพทยศาสตร์ มศว ซึ่งขยับตัวเชิงรุกไปถึงขั้นการยื่นเสนอ หลักสูตรเข้าสู่ที่ประชุมของแพทยสภาเพื่อขอ การอนุมัติในครั้งนี้จึงก่อให้เกิดเสียงวิพากษ์ วิจารณ์อย่างมากจากสังคม แม้จะมีข้อมูล สนับสนุนว่าปัจจุบันก�าลังการผลิตแพทย์ของ ประเทศไทยเพิ่มขึ้นอย่างมาก จนอยู่ที่ระดับ 2,282 คนต่อปี และจะเริ่มมีจ�านวนแพทย์ มากเกินความต้องการที่กระทรวงสาธารณสุข คาดไว้ในปี 2555 โดยเมื่อค�านวณจากฐาน ความต้องการที่จ�านวนแพทย์ต่อประชากรที่ 1:1,800 คน พบว่าในปี 2555 ประเทศไทย ต้องการแพทย์ 40,878 คน แต่ด้วยก�าลังการ ผลิตในปัจจุบันจะท� าให้ในปีนั้นมีแพทย์ใน ประเทศ 42,141 คน มากกว่าความต้องการ ถึง 1,263 คน และจะเพิ่มเป็น 3,403 คน ใน ปี 2556 แต่ก็ยังมีค�าถามตามมาว่าแพทย์ที่ ผลิตได้ในแต่ละปีจะเดินทางเข้าสูระบบบริการ ่ สาธารณสุ ข ของภาครั ฐ เป็ น จ� า นวนเท่ า ใด เมือการเติบโตของคลินคผิวหนัง สถาบันเสริม ่ ิ ความงาม และโรงพยาบาลเอกชน เป็นเครื่อง ดึงความสนใจของแพทย์ออกจากระบบบริการ สาธารณสุขอย่างมีนัยส�าคัญ อีกทั้งทิศทาง การมุ่งศึกษาต่อของบัณฑิตแพทย์เพื่อเป็น แพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง ท�าให้แพทย์ ที่มีจ�านวนมากในระบบบริการสุขภาพอาจยัง ไม่ ใช่ คุ ณ ลั ก ษณะของแพทย์ ที่ ส อดคล้ อ ง กับความต้องการก�าลังคนของระบบบริการ สาธารณสุขของประเทศเสียทีเดียว ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 125 เมื่ อ พิ จ ารณาจากเสี ย งของผู ้ ที่ ไ ม่ เห็นด้วยกับการขับเคลื่อนของโรงเรียนแพทย์ มศว เพื่อเดินหน้าการผลิตบัณฑิตแพทย์ใน หลักสูตรนานาชาติ จะเห็นว่าไม่ได้เป็นการ คัดค้า นในเรื่ อ งบทบาทหน้าที่ของโรงเรียน แพทย์ในการเปิดหลักสูตรแพทยศาสตร์ศกษา ึ นานาชาติ หากแต่เป็นการแสดงความเห็นว่า ยังไม่ถึงเวลาที่เหมาะสมของโรงเรียนแพทย์ ไทยในการก้ า วเดิ น สู ่ เ ส้ น ทางนั้ น มากกว่ า เหตุผลของโรงเรียนแพทย์ไม่ว่าจะเป็นการ เตรียมรับมือกับกระแสโลกาภิวตน์ทกาลังก้าว ั ี่ � เข้าสู่โลกของการศึกษา การเปิดตลาดการค้า เสรีที่กระทบกับทุกวิชาชีพรวมทั้งแพทย์ การ สร้างศักยภาพแพทย์ไทยให้มีความสามารถ แข่งขันได้ในเวทีสากล การยกระดับโรงเรียน แพทย์ สู ่ ค วามเป็ น เลิ ศ ล้ ว นเป็ น เหตุ ผ ลที่ สังคมยอมรับ เพียงแต่เห็นว่าในขณะที่ความ ต้องการแพทย์เพื่อการรักษาคนไข้ในระบบ บริการสาธารณสุขยังมีอยู่สูงมาก โรงเรียน แพทย์ควรเร่งท�าหน้าที่ตอบสนองสังคมใน ด้านนี้ให้สมบูรณ์ก่อน ดังที่ นพ.มงคล ณ สงขลา ประธานคณะกรรมการก�าลังคนด้าน สุขภาพแห่งชาติ ได้กล่าวไว้ว่า “การเปิ ด หลั ก สู ต รแพทยศาสตร์ นานาชาติไม่ใช่เรื่องเร่งด่วน ดังนั้นการจะเริ่ม ลงมือปฏิบัติควรจะรอให้การแก้ปัญหาวิกฤติ 126 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ การขาดแคลนบุคลากรทางการแพทย์ทเุ ลาลง จนสามารถคลี่คลายได้ในระดับหนึ่งก่อน” เสี ย งคั ด ค้ า นจากสั ง คมที่ ยั ง ไม่ ต้องการเห็นโรงเรียนแพทย์มุ่งหน้าสู่หลักสูตร แพทยศาสตร์นานาชาติ ทีดงจนคณะกรรมการ ่ั ก� า ลั ง คนด้ า นสุ ข ภาพแห่ ง ชาติ ต ้ อ งเปิ ด เวที สาธารณะเพื่อรับฟังความเห็นของทุกฝ่ายที่ เกียวข้อง ค่อยๆ เงียบเสียงลงไป เมือทีประชุม ่ ่ ่ ใหญ่แพทยสภาเลือนการประชุมเพือพิจารณา ่ ่ หลักสูตรของคณะแพทยศาสตร์ มศว ออกไป ท�าให้ไม่สามารถเปิดท�าการเรียนการสอนได้ ทันในปีการศึกษา 2553 ตามที่ตั้งเป้าไว้ วิวาทะเรื่องหลักสูตรแพทยศาสตร์ ศึกษานานาชาติในครั้งนี้ แสดงให้เห็นอย่าง ชั ด เจนว่ า ทุ ก องคาพยพที่ เ กี่ ย วข้ อ งกั บ การ บริ ห ารจั ด การก� า ลั ง คนในระบบบริ ก าร สาธารณสุ ข ของประเทศล้ ว นมี ค วามเกี่ ย ว เนื่ อ งสั ม พั น ธ์ กั น ไม่ ว ่ า จะเป็ น แหล่ ง ผลิ ต ก� า ลั ง คน ผู ้ ใช้ ก� า ลั ง คนหรื อ สถานพยาบาล ผู ้ ใช้ ร ะบบบริ ก ารสาธารณสุ ข มาตรการ ต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับก�าลังคนในระบบบริการ สาธารณสุข ตั้งแต่การผลิต การกระจาย การ รักษาคนไว้ในระบบ ล้วนต้องด�าเนินไปอย่าง มีความสัมพันธ์และมองปลายทางที่ภาพใหญ่ ของระบบบริการสาธารณสุข ขยายการเข้าถึงบริการ รพ.สต. เพิ่มความต้องการก�าลังคนด้านสุขภาพ ปี 2552 กระทรวงสาธารณสุขประกาศนโยบายยกระดับสถานีอนามัยให้เป็นโรงพยาบาล ส่งเสริมสุขภาพต�าบล (รพ.สต.) เพือให้ประชาชนสามารถเข้าถึงบริการสุขภาพและบุคลากร ่ ทางการแพทย์ได้อย่างทั่วถึงมากขึ้นโดยไม่ต้องเดินทางมารอรับการรักษาพยาบาลที่โรง พยาบาลอ�าเภอหรือโรงพยาบาลประจ�าจังหวัด นโยบายนีสงผลกระทบต่อการบริหารจัดการ ้่ ก�าลังคนด้านสุขภาพโดยรวมอย่างชัดเจนเพราะมีความต้องการก�าลังคนด้านสุขภาพเพิมขึน ่ ้ อย่างมาก เพื่อให้บริการได้เท่าทันกับศักยภาพของ รพ.สต. ที่จะมีการติดตั้งเทคโนโลยีและ อุปกรณ์ทางการแพทย์เพิ่มขึ้นให้กับ รพ.สต. ทุกแห่ง กระทรวงสาธารณสุขได้แบ่งขนาด ของ รพ.สต. ออกเป็น 3 ขนาด ตามจ�านวน ประชากรที่รับผิดชอบ ได้แก่ ขนาดเล็ก ดูแล ประชากรไม่ เ กิ น 3,000 คน ก�า หนดให้ มี เจ้าหน้าที่ 5 คน, ขนาดกลางดูแลประชากร ไม่ เ กิ น 6,000 คน ก� าหนดให้ มี เจ้ า หน้ า ที่ 7 คน และขนาดใหญ่ดูแลประชากรมากกว่า 6,000 คน มีเจ้าหน้าที่ 9-10 คน โดยทุก แห่งต้องมีพยาบาลวิชาชีพประจ�าอย่างน้อย 1 คน รายละเอียดก�าลังคนที่ต้องการดังแสดง ในตาราง ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 127 ตารางที่ 3.2 เกณฑ์ก�าลังคนตามนโยบาย รพ.สต. ประเภท เกณฑ์กําลังคน รพ สต เล็ก กลาง ใหญ่ 1 1 2 1 1 5 1 3 1 1 6 2 4 1 1 9 แพทย์: 10,000 กายภาพ: 20,000 1: 2,500 3: 5,000 1: 10,000 GIS (pop ratio) ตารางที่ 3.3 จ�านวนก�าลังคนด้านสุขภาพ ของสถานีอนามัย (หรือ รพ.สต.) รายภาค ปี 2554 ภาค (ไม่นับรวม กทม) จํานวน รพสต 9,750 สาธารณสุข พยาบาล * 22,513 10,280 จพง.ทันตฯ อื่น ๆ รวม ประชากร (เฉลี่ยต่อ ต่อกําลังคน แห่ง) 37,152 (3.8) 9,392 (3.7) 14,070 (4.1) 8,023 (3.6) 5,667 (3.8) 1,266 รวม 1,882 1,299 แพทย์/ กายภาพ/ จพง. เภสัช พยาบาล สาธารณสุข + หัวหน้า จพง.ทันตสาธารณสุข เจ้าหน้าที่ธุรการ รวม กลาง 2,554 5,692 2,485 519 686 1,299 ตะวันออกเฉียงเหนือ 3,468 8,220 4,033 803 1014 1,295 เหนือ 2,222 4,874 2,333 359 457 1,217 ใต้ 1,506 3,727 1,429 191 320 1,208 [ ที่มา : ส�านักนโยบายและยุทธศาสตร์ ส�านักปลัดกระทรวงสาธารณสุข ] [ ที่มา : ส�านักประสานการพัฒนาโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต�าบล, 2554 ] * นักวิชาการสาธารณสุข และเจ้าพนักงานสาธารณสุขชุมชน ในขณะที่สถานการณ์ก�าลังคนด้าน สุขภาพทีมอยูจริงในสถานีอนามัยหรือ รพ.สต. ่ี ่ ยังถือว่าอยู่ในระดับขาดแคลน และห่างไกล จากกฎเกณฑ์ของ รพ.สต. มากนัก บุคลากร หลักที่ให้บริการที่สถานีอนามัยประกอบด้วย นักวิชาการสาธารณสุข พยาบาล เจ้าพนักงาน สาธารณสุขชุมชน เจ้าพนักงาน ทันตสาธารณสุข นอกจากนั้นยังมีก�าลังคนอื่นๆ ได้แก่ แพทย์ เภสั ช กร นั ก กายภาพบ� า บั ด และ 128 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ แพทย์แผนไทย เป็นต้น เมื่อนับรวมบุคลากร ทังหมดแล้ว มีบคลากรในระบบบริการปฐมภูมิ ้ ุ รวมทังสิน 37,152 คน โดยเฉลียสถานีอนามัย ้ ้ ่ หนึ่งแห่งมีก�าลังคน 3.8 คน เมื่อวิเคราะห์ราย ภาคเพื่ อ ดู ก ารกระจายและการเคลื่ อ นไหว ของก�าลังคนเทียบกับสัดส่วนประชากร พบว่า มีสัดส่วนบุคลากรต่อประชากรใกล้เคียงกัน ทุกภาค จะเห็นได้ว่าเกณฑ์จ�านวนบุคลากร ที่ ก ระทรวงสาธารณสุ ข คาดหวั ง จะให้ มี ใ น รพ.สต. นั้น เมื่อเทียบกับสถานการณ์ก�าลัง คนจริงในปัจจุบันแล้ว เป็นการยากที่จะท�า ให้ มี บุ ค ลากรได้ ต ามเกณฑ์ จ ริ ง กระทรวง สาธารณสุขจึงเปิดช่องให้สถานีอนามัยเล็กๆ สามารถรวมกลุ่มกันเป็นเครือข่าย 2-3 แห่ง โดยเครือข่ายหนึ่งต้องมีบุคลากรไม่น้อยกว่า 7 คน เพื่อให้สถานีอนามัยทุกแห่งสามารถ ยกระดับเป็น รพ.สต. ได้ภายในปี 2553 อย่างไรก็ดีจากการที่ รพ.สต. มักจะ ตั้งอยู่ในพื้นที่ห่างไกล ท�าให้การหาก�าลังคน ลงไปอยู่ได้ครบเต็มจ�านวนตามที่กระทรวง สาธารณสุขตั้งเป้าไว้จ�าเป็นต้องมีการสร้าง แรงจูงใจให้เพิ่มมากขึ้น ซึ่งหลายพื้นที่ในภาค อีสานได้มีการปรับยุทธศาสตร์และสร้างแรง จูงใจเพื่อดึงคนลงสู่ รพ.สต. เช่น การให้ทุน อบรมเวชปฏิบัติส�าหรับพยาบาลที่ประสงค์ ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 129 ตารางที่ 3.4 การกระจายตามรายภูมิภาค ของบุคลากรประจ�าสถานีอนามัยระหว่างปี 2543-2553 ภาค กลาง ไม่รวม กทม. เหนือ ใต้ ตะวันออกเฉียงเหนือ รวม 2543 8,769 7,068 5,146 10,248 31,231 2544 8,150 6,558 4,843 9,693 29,244 2545 8,027 6,456 4,761 9,591 28,835 2546 7,604 6,043 4,463 9,015 27,125 2549 8,502 6,823 4,837 10,279 30,441 2552 8,230 6,947 4,888 11,278 30,600 2553 แผนภูมิที่ 3.1 การกระจายตามรายภูมิภาค ของบุคลากรประจ�าสถานีอนามัยระหว่างปี 2543-2553 15,000 14,070 12,500 11,278 9,693 8,150 6,558 4,843 9,591 8,027 6,456 4,761 10,279 9,015 7,604 6,823 6,043 4,463 4,837 4,888 9,392 8,502 8,230 6,947 5,667 8,023 9,392 8,023 5,667 14,070 37,152 10,248 10,000 8,769 7,068 7,500 5,146 5,000 2,500 [ ที่มา: ส�านักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข 2553 ] 0 2543 2544 2545 2546 2549 2552 2553 กลาง ไม่รวม กทม. เหนือ ใต้ ตะวันออกเฉียงเหนือ จะไปประจ�าที่ รพ.สต. หรือการที่โรงพยาบาล ชุมชนที่เป็นสถานบริการคู่สัญญา พยายาม สร้างและพัฒนาก�าลังคนระดับผูชวยเพือให้ไป ้่ ่ ประจ�าที่ รพ.สต. ใน เครือข่าย CUP ตนเอง เป็นต้น โดยส่วนใหญ่พบว่าเป็นความพยายาม ระดับเขต หรือระดับจังหวัด ในขณะที่ ก ระทรวงสาธารณสุ ข ก็ พ ยายามหามาตรการและแนวทางเพื่ อ เติ ม ก� า ลั ง คนให้ กั บ รพ.สต. ได้ ต ามที่ ค าด การณ์ความต้องการเช่นกัน ดังที่ นพ.ศุภกิจ ศิริลักษณ์ ผู้อ�านวยการส�านักนโยบายและ ยุ ท ธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุ ข ได้ น� า เสนอให้ กั บ คณะกรรมการก� า ลั ง คนด้ า น สุขภาพแห่งชาติ ในการประชุมเมื่อวันที่ 22 พฤศจิกายน 2553 ดังนี้ 130 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ 1.การปรับย้ายก�าลังคน 2.การสรรหาบุคลากรใหม่ อาจเป็น ต�าแหน่งข้าราชการ หรือระบบการจ้างงาน ใหม่ ที่ต้องมีการออกระเบียบใหม่ ก�าหนด สิทธิประโยชน์ใหม่ และมีการเซ็นสัญญาจ้าง 3.การเพิ่ ม ศั ก ยภาพของบุ ค ลากร เช่น การอบรม การศึกษาต่อ หรือการผลิต เพิ่ม 4.การผลิตเพิ่ม โดยจัดท�าเป็นแผน ระยะกลาง 5.การยกระดับ อสม. และการพัฒนา ลูกจ้างชัวคราวในปัจจุบนให้มศกยภาพเพิมขึน ่ ั ีั ่ ้ นโยบาย รพ.สต. และการบริการ จัดการก�าลังคนของ รพ.สต. ได้ท�าให้เกิด การเคลื่ อ นไหวของก� า ลั ง คนประจ� า สถานี อนามัยโดยพบว่าในระหว่างปี 2551-2553 มีบุคลากรในสถานบริการปฐมภูมิเพิ่มขึ้นใน ทุกภาค ส�านักงานวิจัยและพัฒนาก�าลังคน ด้านสุขภาพ ได้ทาการคาดการณ์ความต้องการ � ก�าลังคนด้านสุขภาพในระดับปฐมภูมิในอีก 10 ปี ภายหลังการประกาศใช้นโยบาย รพ.สต. โดยใช้ 2 วิธี คือการใช้สัดส่วนก�าลังคนด้าน สุขภาพต่อประชากร ที่ก�าหนดโดยกระทรวง สาธารณสุข ในสัดส่วนดังนี้ แพทย์ 1 คนดูแล ประชากร 10,000 คน, พยาบาล 1 คน ดูแล ประชากร 2,500 คน, บุคลากรสาธารณสุข 3 คนดูแลประชากร 5,000 คน, นักฟื้นฟู สมรรถภาพ 1 คน ดูแลประชากร 20,000 คน และเจ้าพนักงานทันตสาธารณสุข 1 คน ดูแล ประชากร 10,000 คน และนอกจากนัน ยังได้ ้ มี ก ารวิ เ คราะห์ ค วามต้ อ งการก� า ลั ง คนจาก ความต้ อ งการสุ ข ภาพ โดยพบว่ า ความ ต้องการก�าลังคนในปี 2562 เมื่อเทียบกับ ก� า ลั ง คนที่ มี อ ยู ่ พ บว่ า ในอนาคตต้ อ งการ แพทย์จ�านวน 6,584 คน, พยาบาลเพิ่มมาก ถึง 20,100 คน, นักฟื้นฟูสมรรถภาพจ�านวน 3,292 คน และ บุคลากรด้านสาธารณสุข ต้องการเพิ่ม 16, 873 คน และทันตบุคลากร มีความต้องการจ�านวนประมาณ 5,413 คน ในขณะที่เมื่อเทียบกับความต้องการก�าลังคน จากวิธวเิ คราะห์ความต้องการสุขภาพต้องการ ี ก�าลังคนน้อยกว่า ดังตารางที่ 3.5 ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 131 ตารางที่ 3.5 ความต้องการก�าลังคนด้านสุขภาพในสถานบริการปฐมภูมิ (รพ.สต.) ใน ปี 2562 เมื่อเทียบกับก�าลังคนที่มีในปี 2553 กําลังคนในปี (2553) ประเภทบุคลากร ความต้องการกําลังคน ปี 2562 (1) สัดส่วนประชากร 63 10,280 22,513 1,882 13 1,178 6,584 26,338 39,498 6,583 3,292 (2) ความต้องการสุขภาพ 1,658 21,249 30,566 1,591 2,484 2,532 กําลังคนที่ขาด/ เกิน เมื่อเทียบกับ (1) สัดส่วนประชากร -6,521 -16,058 -16,985 -4,701 -3,279 (2) ความต้องการสุขภาพ -1,595 -10,969 -8,053 291 -2,471 -1,354 ร่าง พ.ร.บ. คุ้มครองผู้ปวย แพทย์ พยาบาล สาธารณสุข จพง.ทันตสาธารณสุข นักฟื้นฟูสมรรถภาพ แพทย์แผนไทย เมื่อกฎหมาย เพื่อความสมานฉันท์ กลายเปนประเด็นความขัดแย้ง ปี 2553 เป็นปีที่ความสัมพันธ์ระหว่างก�าลังคนด้านสุขภาพและผู้ป่วยเดินทางมาถึงจุดที่ อาจจะเรียกได้วาต�าทีสด โดยมีรางพระราชบัญญัตคมครองผูเ้ สียหายจากบริการสาธารณสุข ่ ่ ุ่ ่ ิ ุ้ เป็นตัวกลาง เราได้เห็นทั้งการรวมตัวแต่งชุดด�าของบุคลากรด้านสุขภาพโดยเฉพาะแพทย์ เพื่อประท้วงร่างกฎหมายฉบับที่ร่างโดยภาคประชาชนและเราได้เห็นการโกนหัวประท้วง ของตัวแทนผูเสียหาย อีกทังการปะทะคารมกันหลายครังหลายคราผ่านทางสือมวลชน ร่าง ้ ้ ้ ่ กฎหมายทีจดประสงค์แรกเริมในการร่างต้องการฟนฟูและสร้างสมานฉันท์ระหว่างก�าลังคน ุ่ ่  ด้านสุขภาพกับผู้รับบริการ กลายเป็นสิ่งที่เข้ามาตอกลิ่มความร้าวฉานให้แตกแยกจนยาก ที่จะประสาน ร่าง พ.ร.บ.คุ้มครองผู้เสียหายจาก ดังที่คาดหวัง อันจะท�าให้เกิดความเสียหาย บริการสาธารณสุข หรือทีบคลากรด้านสุขภาพ ทางร่างกายและจิตใจกับผู้ที่เข้ารับบริการ จึง ่ ุ ่ ้ ่ อยากจะเรี ย กว่ า ร่ า ง พ.ร.บ.คุ ้ ม ครองผู ้ รั บ ควรมีระบบทีจะให้การคุมครองความเสียงและ บริการสาธารณสุข เพื่อหลีกเลี่ยงการใช้ค�าว่า เยียวยาผู้ป่วยและครอบครัวในกรณีที่มีความ ้ ่ ้ ผูเ้ สียหายซึงอาจน�าสูการตามหาบุคคลทีทาให้ เสียหายเกิดขึน โดยทีไม่ตองมีการถามหาตัวผู้ ่ ่ ่ � เกิดความเสียหาย เกิดขึนบนแนวคิดทียอมรับ กระท�าผิด อันจะเป็นการปกป้องบุคลากรทาง ้ ่ ร่วมกันว่าการให้บริการสาธารณสุขเป็นงาน สาธารณสุขที่เกี่ยวข้องกับการให้การรักษาที่ บริการที่เต็มไปด้วยความเสี่ยงเพราะมีปัจจัย น�าสู่ความเสียหายในครั้งนั้นๆ ด้วย แนวคิด มากมายทีจะท�าให้ผลของการรักษาอาจไม่เป็น นี้ปัจจุบันมีใช้อยู่แล้วตามมาตราที่ 41 แห่ง ่ ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 133 [ ที่มา : ส�านักงานวิจัยและพัฒนาก�าลังคนด้านสุขภาพ ปี 2553 ] การจะได้ก�าลังคนตามที่คาดการณ์ จ� า เป็ น จะต้ อ งมี ก ารเพิ่ ม การผลิ ต ทั้ ง นี้ พ บ ว่าการผลิตบุคลากรเข้าสู่สถานบริการระดับ ปฐมภูมิในปัจจุบันเป็นไปอย่างจ�ากัด โดยใน กลุ่มเจ้าพนักงานสาธารณสุขชุมชน และเจ้า พนักงานทันตสาธารณสุข ผลิตโดยวิทยาลัย การสาธารณสุข สังกัดกระทรวงสาธารณสุข ปีละประมาณ 600 คน และ 285 คน ตาม ล�าดับ ส่วนนักวิชาการสาธารณสุขนั้นผลิต โดยมหาวิ ท ยาลั ย รั ฐ และเอกชน จ� า นวน 44 แห่ ง โดยมี จ� า นวนการผลิ ต เพิ่ ม มากขึ้ น 132 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ ทุกปี โดยในปี 2552 รับนักศึกษาหลักสูตร สาธารณสุขบัณฑิตเข้าศึกษาจ�านวน 6,301 คน ส�าหรับพยาบาลวิชาชีพนั้นสถาบันการ ผลิตทั้งกระทรวงศึกษาธิการและกระทรวง สาธารณสุ ข สามารถผลิ ต ได้ ป ี ล ะประมาณ 6,000 คน พระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 แต่จะคุ้มครองครอบคลุมเฉพาะ ผู้ป่วยตามสิทธิหลักประกันสุขภาพเท่านั้น ท�าให้ผู้ป่วยที่ใช้สิทธิตามกองทุนสวัสดิการ ข้าราชการ กองทุนประกันสังคม และผู้ป่วย จ่ายตรงไม่ได้รบการคุมครอง กลุมผูสนับสนุน ั ้ ่ ้ ร่างกฎหมายฉบั บ นี้ จึงมองว่าร่างกฎหมาย เป็นการสร้างความเป็นธรรมให้กับสังคมเพื่อ ให้ทุกคนได้รับการคุ้มครองความเสี่ยงอย่าง ทั่วถึงกัน เพราะจะมีการตั้งกองทุนขึ้นมาเป็น การเฉพาะอีกทั้งจะเป็นกฎหมายที่เป็นการ สร้ า งหลั ก ประกั น ให้ กั บ ผู ้ เ สี ย หายว่ า ความ เสี ย หายจะได้ รั บ การคุ ้ ม ครองและเยี ย วยา อันจะลดการฟ้ อ งร้ อง ซึ่งเป็นทางออกที่ผู้ เสียหายหลายคนเลือกใช้เมื่อมองเห็นว่าไม่มี หลักประกันอื่นใดที่จะเยียวยา หรือให้ความ เป็นธรรมกับตนเอง อย่างไรก็ดรายละเอียดเรืองกระบวนี ่ การพิจารณาประเภทของความเสียหายที่จะ ได้รับการคุ้มครอง รายละเอียดเรื่องการตั้ง และการบริหารกองทุนคุ้มครองผู้เสียหายฯ รวมถึงการไม่ตัดสิทธิที่ผู้เสียหายจะน�าความ ขึ้นฟ้องศาลทั้งในคดีแพ่งและคดีอาญา ท�า ให้ร่างกฎหมายฉบับนี้ได้รับการคัดค้านจาก แพทย์ตลอดเวลานับจากร่างกฎหมายฉบับนี้ กลายเป็นประเด็นทางสังคม ในช่วงต้นปี 2553 มีการพยายามหาทางประนีประนอมด้วยการ ร่างกฎหมายขึ้นมาอีกหลายฉบับ จนปัจจุบัน พบว่าเป็นร่างกฎมายที่มีถึง 7 ฉบับ ทั้งของ แพทยสภา ของภาคประชาชน ของนักการ เมือง ของหน่วยงานในกระทรวงสาธารณสุข แต่ละร่างมีรายละเอียดที่แตกต่างกัน 134 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ ความเห็นต่างระหว่างบุคลากรด้าน สุขภาพโดยเฉพาะแพทย์ กับภาคประชาชน โดยเฉพาะองค์กรผู้บริโภคและเครือข่ายผู้ เสียหายจากบริการสาธารณสุข ที่มีต่อร่าง กฎหมายฉบั บ นี้ ท วี ค วามรุ น แรงกลายเป็ น ประเด็นความขัดแย้งที่บานปลาย นอกเหนือ จากการแต่งชุดด�าของแพทย์แล้ว ทั้งสองฝ่าย ต่างมีการเวทีโจมตีกันอย่างเผ็ดร้อน ทั้งใน โลกแห่งความเป็นจริงและโลกเสมือนจริงของ สังคมไซเบอร์ เอกสารเผยแพร่ของทั้ง 2 ฝ่าย ถูกผลิตขึ้นอย่างมากมาย และเป็นช่วงเวลาที่ สังคมได้เห็นแพทย์และสถานบริการตกเป็น จ�าเลยบ่อยครั้งมากที่สุด จนวันที่ 14 ตุลาคม 2553 คณะกรรมการประสานงานพรรคร่วม รัฐบาล (วิปรัฐบาล) มีมติให้ชะลอการพิจารณา ร่างกฎหมายฉบับนี้ออกไปด้วยเกรงว่าจะท�า ให้เกิดความขัดแย้งที่รุนแรงมากยิ่งขึ้น การ วิวาทะและการเคลือนไหวของทังฝ่ายจึงเงียบ ่ ้ เสียงลงพร้อมด้วยการโกนศีรษะประท้วงของ ปรียนันท์ ล้อเสริมพัฒนา ประธานเครือข่าย ผู้เสียหายจากบริการสาธารณสุข แน่นอนว่าการยุตการเคลือนไหวของ ิ ่ ทุกฝ่ายในขณะนี มิได้เป็นการยุตความขัดแย้ง ้ ิ หากแต่เป็นเพียงการพักรบเพือรอจังหวะเวลา ่ ที่เรื่องนี้จะเป็นประเด็นขึ้นมาในสังคมอีกครั้ง ศูนย์กลาง สุขภาพนานาชาติ ทะยานอยากบนความขาดแคลน หนึ่งในห้านโยบายด้านสุขภาพของรัฐบาลอภิสิทธิ์ เวชชาชีวะ คือการผลักดันให้ประเทศ เป็นศูนย์กลางสุขภาพนานาชาติ มีรายละเอียดประกอบไปด้วย 4 รูปแบบหลักคือ 1. บริการ รักษาพยาบาล 2. บริการส่งเสริมสุขภาพ 3. บริการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก และ 4. ผลิตภัณฑ์สมุนไพรไทยและผลิตภัณฑ์สขภาพ เฉพาะในส่วนของการรักษาพยาบาล ุ ตังเป้าว่าจะสามารถสร้างรายได้เข้าประเทศไม่ต�่ากว่าปีละ 50,000 ล้านบาท ทังนีในปัจจุบน ้ ้ ้ ั ประเทศไทยมีชื่อเสียงในฐานะศูนย์กลางสุขภาพนานาชาติอันดับต้นๆ ของเอเชีย มีผู้ป่วย ชาวต่างชาติมารับบริการรักษาพยาบาลไม่ต�่ากว่าปีละ 1 ล้านคนและเพิ่มมากขึ้นทุกปี ซึ่ง มีส่วนสร้างรายได้และสร้างชื่อเสียงให้ประเทศอยู่แล้ว การเปิดตัวและผลักดันนโยบายการ เป็นศูนย์กลางสุขภาพนานาชาติ ได้ก่อให้เกิด วิวาทะในสังคมไทยอย่างกว้างขวาง เพราะ เป็ น นโยบายที่ เ กิ ด ขึ้ น ในขณะที่ ป ระเทศยั ง มี ป ั ญ หาเรื่ อ งการขาดแคลนบุ ค ลากรด้ า น สุขภาพทั้งจ�านวนคนในภาพรวม และการ กระจายตัวอย่างไม่เป็นธรรม ท�าให้บางพื้นที่ มี ก� า ลั ง คนด้ า นสุ ข ภาพมากเกิ น ขณะที่ บ าง พื้นที่ขาดแคลนจนถึงขั้นวิกฤติ การผลักดัน ประเทศเข้าสู่ศูนย์กลางสุขภาพนานาชาติ จึง ท�าให้เกิดความหวั่นวิตกตามมาว่าจะก่อให้ เกิดภาวะสมองไหลของแพทย์ใน 2 ระดับ คือ การดึงแพทย์จากชนบทเข้าสู่เมืองโดยเฉพาะ กรุงเทพฯ ซึ่งเป็นศูนย์รวมของโรงพยาบาล เอกชน และการดึงอาจารย์แพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ออกจากโรงเรียนแพทย์ เพราะค่าตอบแทน ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 135 ที่โรงพยาบาลเอกชนเสนอให้กับแพทย์นั้น มากกว่าค่าตอบแทนในโรงพยาบาลรัฐบาล ประมาณ 5-10 เท่า ขณะที่ภาระงานเบากว่า ซึงจะท�าให้ระบบหลักประกันสุขภาพทีรองรับ ่ ่ ประชากรมากกว่า 43 ล้านคนจะได้รับความ กระทบกระเทือน อย่างไรก็ดี แม้ข้อมูลจากกองการ เจ้าหน้าที่ ส�านักปลัดกระทรวงสาธารณสุข จะแสดงให้เห็นว่าในแต่ละปีมีจ�านวนแพทย์ ที่ลาออกจากโรงพยาบาลชุมชนสูงขึ้นเรื่อยๆ โดยเฉพาะในปี 2550 มีแพทย์ลาออกถึง 529 คน แต่เมื่อพิจารณาลึกลงไปถึงรายละเอียด ของแพทย์ที่ลาออกแล้วพบว่ากว่าร้อยละ 80 เป็นแพทย์ที่อยู่ในช่วงระหว่างการใช้ทุน 3 ปี ซึ่งฝ่ายสนับสนุนการเป็นศูนย์กลางสุขภาพ นานาชาติอางว่าไม่ได้เป็นแพทย์ทมคณสมบัติ ้ ี่ ี ุ ตามที่ศูนย์กลางสุขภาพนานาชาติต้องการ ไม่ เ พี ย งแต่ ร ะบบบริ ก ารในสั ง กั ด กระทรวงสาธารณสุขเท่านั้น นโยบายศูนย์- กลางสุขภาพนานาชาติ ยังถูกมองว่าอาจจะ ก่อให้เกิดกระทบกับโรงเรียนแพทย์ซึ่งเป็นต้น ทางของสายพานการผลิ ต บุ ค ลากรก็ จ ะได้ รับความกระทบกระเทือนด้วย เพราะเป็น ที่ ร วมของอาจารย์ แ พทย์ ผู ้ เชี่ ย วชาญ ซึ่ ง 136 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ เป็ น บุ ค ลากรทางการแพทย์ ใ นกลุ ่ ม ที่ ต รง กั บ ความต้ อ งการของการเป็ น ศู น ย์ ก ลาง สุขภาพนานาชาติ นพ.ธนาธิป ศุภประดิษฐ์ ผู้ช่วยเลขาธิการแพทยสภา และมีอดีตเป็น ผู้บริหารโรงพยาบาลเอกชนชั้นน�าแห่งหนึ่ง ที่มีชื่อเสียงในระดับนานาชาติ ยอมรับว่ามี โรงพยาบาลเอกชนชั้นน�าที่มีศักยภาพรองรับ ผู้ป่วยต่างชาติแห่งหนึ่ง ดึงอาจารย์แพทย์มา จากโรงเรียนแพทย์ 40 คน ในเวลา 5 ปีที่ ผ่านมา แต่ นพ.ธนาธิป ก็มองว่า สัดส่วนโดย รวมของอาจารย์แพทย์ที่ออกมาสู่ภาคเอกชน โดยรวมไม่น่าจะถึงร้อยละ 10 ของอาจารย์ แพทย์ทั้งหมด ข้อมูลและความรูสกของ นพ.ธนาธิป ้ึ สวนทางกับข้อมูลและความรู้สึกของโรงเรียน แพทย์ รศ.นพ.อดิศร ภัทราดูลย์ ผู้อ�านวยการ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย เคยเขียนบทความ ลงหนังสือพิมพ์เมื่อหลายปีก่อน ในครั้งที่ยัง ด�ารงต�าแหน่งรองคณบดีคณะแพทย์ศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ว่าแต่ละปีโรงเรียน แพทย์สญเสียอาจารย์แพทย์ให้กบโรงพยาบาล ู ั เอกชนทีทม “ซือตัว” ไปประมาณปีละ 40-50 ่ ุ่ ้ คน ในขณะที่ ห ลายส่ ว นทุ ่ ม ความวิ ต ก กั ง วลไปที่ ภ าวะสมองไหลภายในประเทศ โรงพยาบาลเอกชนกลับมองว่าการยกระดับ ตนเองสู่การเป็น medical hub จะก่อให้เกิด กระแส reversing brain drain คือการดึง แพทย์ที่เคยไหลออกไปท�างานต่างประเทศ โดยเฉพาะในสหรัฐอเมริกา ให้กลับเข้ามา ท�างานในประเทศไทย เพราะมีงานและความ ก้าวหน้าเทคโนโลยีทางการแพทย์ที่เหมาะสม กับความรู้ ความสามารถและประสบการณ์ ของแพทย์กลุ่มนี้แล้ว นพ.ธนาธิป อ้างว่า ปัจจุบันผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่ในโรงพยาบาล เอกชนเป็นแพทย์ไทยที่เคยท�างานอยู่ในต่าง ประเทศ โดยยกตัวเลขว่าในรอบ 10 ปีที่ผ่าน มาโรงพยาบาลเอกชนชั้นน�าของประเทศดึง แพทย์ผู้เชี่ยวชาญกลับมาจากต่างประเทศ รวมกันแล้วมากถึงกว่า 400 คน ค�าถามทีตามมาคือ reversing brain ่ drain เกิดขึ้นและจะมีความยั่งยืนได้จริงหรือ และจ�านวนแพทย์ไทยทีทางานในต่างประเทศ ่ � (และประสงค์จะกลับมา) จะเพียงพอกับความ ต้องการของโรงพยาบาลเอกชนทีกาลังก้าวขึน ่� ้ สู่การเป็นศูนย์กลางสุขภาพนานาชาติหรือไม่ ทั้งนี้ในปี 2553 มีโรงพยาบาลเอกชนที่ผ่าน การรับรองคุณภาพและมาตรฐานระดับสากล จาก Joint Commission International (JCI) ซึ่งเป็นองค์กรระหว่างประเทศท�าหน้าที่ ให้การรับรองคุณภาพโรงพยาบาลระดับสากล แล้วมากถึง 13 แห่ง และอีก 15 แห่ง (รวม ศูนย์ความเป็นเลิศของโรงเรียนแพทย์ 2 แห่ง คือ รามาธิบดีและศิรราชพยาบาล) อยูระหว่าง ิ ่ การขอรับการรับรอง การถกเถียงเรื่องความเหมาะสมของ การก้าวสูการเป็นศูนย์กลางสุขภาพนานาชาติ ่ ของประเทศไทยตามนโยบายรัฐบาล ทวีความ รุนแรงจนได้รับการบรรจุเป็นหนึ่งในหัวข้อ ระดมความเห็นของงานสมัชชาสุขภาพแห่ง ชาติครั้งที่ 3 ซึ่งจัดขึ้นในเดือนธันวาคม 2553 และผลของการระดมความเห็นท�าให้ได้มติ ที่ส�าคัญ ดังนี้ 1. ให้กระทรวงสาธารณสุข กระทรวง ศึกษาธิการและหน่วยงานเกี่ยวข้อง รวมทั้ง ภาคเอกชน และภาคประชาชน สนับสนุน ข้อมูลแก่คณะกรรมการสนับสนุนการศึกษา และติดตามการเจรจาการค้าระหว่างประเทศ ที่มีผลกระทบต่อสุขภาพและนโยบายสุขภาพ เพื่อสนับสนุนการศึกษาในประเด็นผลกระทบ ทังด้านบวกและด้านลบจากการเป็นศูนย์กลาง ้ ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 137 สุ ข ภาพนานาชาติ และความเป็ น ไปได้ ใ น การใช้มาตรการทางการคลังเพื่อป้องกันและ ลดผลกระทบด้านลบจากนโยบายการเป็น ศูนย์กลางสุขภาพนานาชาติและแนวทางให้ ภาคเอกชนที่ด�าเนินการนโยบายนี้คืนก�าไร ให้กับ สั ง คมโดยยึ ด หลักความเป็นธรรมต่อ ทุกภาคส่วน 2. คณะกรรมการส่งเสริมการลงทุน พิ จ ารณาด� า เนิ น การตามธรรมนู ญ ว่ า ด้ ว ย ระบบสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2552 ข้อ 51 โดยไม่พึงให้การสนับสนุนหรือสิทธิพิเศษทาง ภาษีและการลงทุนกับบริการสาธารณสุขที่ มุ่งเน้นผลประโยชน์เชิงธุรกิจ 3. โรงพยาบาลรัฐ รวมถึงโรงพยาบาล มหาวิทยาลัยต่างๆ ตระหนักถึงพันธกิจหลัก ในการศึกษา การวิจัย การบริการสุขภาพ เพื่อประชาชนไทย โดยให้ส่งเสริมการเข้า ร่ ว มเป็ น ศู น ย์ ก ลางสุ ข ภาพนานาชาติ ด ้ า น ขีดความสามารถทางวิชาการทางการแพทย์ ทั้งนี้ ให้ พึ ง ระวั ง ผลกระทบที่จะเกิดขึ้นกับ ระบบสาธารณสุขไทย และให้ทบทวนการ เข้าร่วมเป็นศูนย์กลางสุขภาพนานาชาติใน ด้านบริการทางการแพทย์ โดยให้มีระบบการ ติดตามและประเมินผลกระทบที่จะเกิดกับ 138 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ ระบบสาธารณสุขไทยและให้สร้างหลักประกัน การเข้าถึงการรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพของ ประชาชนไทย 4. สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขเป็น หน่วยงานหลักร่วมกับกระทรวงสาธารณสุข โรงเรียนแพทย์ ส�านักอนามัยกรุงเทพมหานคร และหน่วยงานทีเ่ กียวข้อง สนับสนุนการจัดตัง ่ ้ ศูนย์ข้อมูลที่มีศักยภาพในการจัดการข้อมูล และให้ ค วามรู ้ แ ก่ ป ระชาชนไทย เกี่ ย วกั บ คุ ณ ภาพการบริ ก ารรั ก ษาพยาบาลและ สาธารณสุข เพื่อป้องกันผลกระทบจากธุรกิจ การแพทย์ และลดผลกระทบด้านลบจากการ เป็นศูนย์กลางสุขภาพนานาชาติ 5. กระทรวงสาธารณสุข โดยกรม สนับสนุนบริการสุขภาพ ซึ่งรับผิดชอบการ พัฒนาแผนยุทธศาสตร์การพัฒนาประเทศ ไทยให้เป็นศูนย์กลางสุขภาพนานาชาติ ระยะ ที่ 2 ร่วมกับหน่วยงานต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง และ คณะกรรมการเฉพาะกิจของนายกรัฐมนตรี เพื่อพัฒนาประเทศไทยเป็นศูนย์กลางสุขภาพ นานาชาติ ด ้ า นการรั ก ษาพยาบาล ด� า เนิ น นโยบายหรือยุทธศาสตร์การเป็นศูนย์กลาง สุ ข ภาพนานาชาติ ที่ ไ ม่ ก ระทบต่ อ บริ ก าร สุขภาพส�าหรับประชาชนไทย และต้องพัฒนา กลไกการมีส่วนร่วมของภาคประชาชน ภาค เอกชนและหน่ ว ยงานที่ เ กี่ ย วข้ อ ง ในการ ก� า หนดและพั ฒ นานโยบายดั ง กล่ า ว ทั้ ง นโยบายระดับชาติและแผนปฏิบัติการเพื่อ ลดผลกระทบในทางลบต่อการพัฒนาระบบ บริการสุขภาพส�าหรับคนไทย 6. ให้คณะกรรมการก�าลังคนด้าน สุ ข ภาพแห่ ง ชาติ เ ป็ น กลไกหลั ก ร่ ว มกั บ กระทรวงสาธารณสุข กระทรวงศึกษาธิการ และหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง รวมถึงภาคเอกชน ด�าเนินการดังต่อไปนี้ 6.1 ร่วมกับคณะกรรมการสนับสนุน การศึ ก ษาและติ ด ตามการเจรจาการค้ า ระหว่ า งประเทศที่ มี ผ ลกระทบต่ อ สุ ข ภาพ และนโยบายสุ ข ภาพ จั ด ท� า แผนการผลิ ต การจัดการและมาตรการธ�ารงรักษาบุคลากร ทางการแพทย์และสาธารณสุขให้เหมาะสม เพื่ อ ทดแทนการสู ญ เสี ย บุ ค ลากรจากผล กระทบที่เกิดขึ้นจากนโยบายการเป็นศูนย์- กลางสุขภาพนานาชาติ 6.2 สนับสนุนการพัฒนาระบบข้อมูล และอ�านวยความสะดวกในการเข้าถึงข้อมูลที่ จ�าเป็น เพื่อการก�ากับติดตามการเคลื่อนย้าย บุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุข จาก นโยบายการเป็นศูนย์กลางสุขภาพนานาชาติ 6.3 พัฒนาข้อเสนอนโยบายที่ชัดเจน ในการใช้ทรัพยากรร่วมกันอย่างมีประสิทธิ- ภาพ เพื่อแก้ไขปัญหาการขาดแคลนบุคลากร ในระบบบริการสุขภาพของประเทศอันเป็น ผลมาจากนโยบายการเป็นศูนย์กลางสุขภาพ นานาชาติ โดย ก�าหนดแนวทางให้มีความ ร่วมมือระหว่างภาครัฐและภาคเอกชนในการ ใช้ ท รั พ ยากรร่ ว มกั น ในการผลิ ต บุ ค ลากร ทางการแพทย์ แ ละสาธารณสุ ข โดยเฉพาะ สาขาที่ขาดแคลน และสนับสนุนให้เกิดกลไก การแลกเปลียนความรู ประสบการณ์ ระหว่าง ่ ้ ภาครัฐและภาคเอกชนด้านการบริหารงาน บุ ค คลและการด� า เนิ น งานในโรงพยาบาล เพื่อให้มีการน�าไปปรับระบบบริการให้เกิด ประโยชน์สูงสุดต่อประชาชนไทย โดยมติดังกล่าวถูกน�าเข้าสู่ที่ประชุม คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ เพื่อน�าเสนอ คณะรัฐมนตรีให้ความเห็นชอบและมอบหมาย หน่วยงานที่เกี่ยวข้องต่อไป ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 139 พยาบาลเถื่อน ยอดน�้าแข็งของปัญหา ความสัมพันธ์แหล่งผลิตกับสภาวิชาชีพ ความต้องการพยาบาลทีเพิมมากขึน ท�าให้การศึกษาวิชาการพยาบาลเป็นทางเลือกทีสาคัญ ่ ่ ้ ่� ในตลาดการศึกษาปัจจุบน สถาบันการศึกษาหลายแห่งโดยเฉพาะภาคเอกชน ได้เปิดหลักสูตร ั พยาบาลศาสตร์เพือผลิตก�าลังคนรองรับความต้องการของตลาด หลายแห่งเปิดท�าการเรียน ่ การสอนทั้งที่หลักสูตรยังไม่ได้รับการรับรองจากสภาการพยาบาล ท�าให้บัณฑิตที่จบมาไม่ สามารถเข้าสอบใบอนุญาตประกอบวิชาชีพจากสภาการพยาบาลได้ 3 ก.พ. 2553 นักศึกษาชั้นปีที่ 1 คณะพยาบาลศาสตร์ วิทยาลัยนครราชสีมา กลุ ่ ม หนึ่ ง เข้ า แจ้ ง ความเพื่ อ ให้ ด� า เนิ น คดี กั บ อธิ ก ารบดี ข องวิ ท ยาลั ย ในข้ อ หาฉ้ อ โกง ประชาชน โดยระบุ ว ่ า วิ ท ยาลั ย เปิ ด รั บ นั ก ศึกษาในปี 2552 โดยที่หลักสูตรไม่ผ่านการ ตรวจสอบมาตรฐานจากสภาการพยาบาล และ วิทยาลัยได้ปิดบังข้อมูลที่สภาการพยาบาล แจ้งให้วิทยาลัยงดรับนักศึกษาตั้งแต่ปี 25502552 เพื่อปรับปรุงและพัฒนาหลักสูตรให้ได้ มาตรฐานก่อน นักศึกษากลุ่มนี้วิตกว่าเมื่อจบ การศึกษาจะไม่สามารถเข้าสอบรับใบประกอบ 140 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ เหยื่อหลักสูตร วิชาชีพได้เหมือนรุนพีๆ หลายคน ทีสาเร็จการ ่ ่ ่� ศึกษาระดับวิชาการพยาบาลแต่ตองท�างานใน ้ ฐานะผู้ช่วยพยาบาล หลายฝ่ายต้องเข้ามาแก้ปญหาเฉพาะ ั หน้ า ด้ ว ยการหาที่ เรี ย นให้ นั ก ศึ ก ษาศึ ก ษา ใหม่ โดยท�าการย้ายโอนหน่วยกิตไปยังคณะ พยาบาลศาสตร์ของสถาบันการศึกษาที่ได้ รั บ การรั บ รองหลั ก สู ต รแล้ ว ซึ่ ง ก็ เ ป็ น เรื่ อ ง ที่ไม่สามารถจัดการได้ง่าย เพราะหลักสูตร พยาบาลจะมีเงือนไขของอัตราส่วนอาจารย์ตอ ่ ่ นักเรียนเป็นตัวคุมคุณภาพ อีกทั้งยังมีปัญหา ที่หาข้อสรุปไม่ได้กรณีค่าเล่าเรียนที่นักศึกษา จ่ายไปก่อนหน้านี้แล้ว นอกจากนี้ยังมีค�าถาม ถึงอนาคตของบัณฑิตพยาบาล 2 รุ่นที่จบการ ศึกษาจากสถาบันแห่งนี้ไปแล้วแต่ไม่สามารถ เข้าสอบใบประกอบวิชาชีพได้ ล่าสุดเดือน กรกฎาคม 2553 มีการเคลื่อนไหวจากฝ่าย ผูบริหารวิทยาลัยทีได้ทาเรืองฟ้องศาลปกครอง ้ ่ � ่ กลาง ขอให้มีค�าสั่งคุ้มครองชั่วคราวช่วยเหลือ บัณฑิตเพื่อให้สามารถเข้าสอบใบประกอบ วิชาชีพได้ ซึงศาลปกครองมีคาสังไม่รบค�าร้อง ่ � ่ ั ไปแล้ว ท�าให้ปัจจุบันยังคงมีนักศึกษาที่ได้รับ ผลกระทบจากการเรียนหลักสูตรพยาบาลของ วิทยาลัยนครราชสีมาอยู่ ข่ า วคราวการเคลื่ อ นไหวของนั ก ศึกษาวิชาการพยาบาลในครั้งนี้ ท�าให้สังคม เกิ ด ความตระหนั ก ถึ ง การใช้ ค วามต้ อ งการ ของตลาดก�าลังคนด้านสุขภาพเป็นเครื่องมือ ในการสร้างความเติบโตให้กบธุรกิจการศึกษา ั ไม่เพียงแต่วิชาชีพพยาบาล ตลาดงานที่กว้าง ขวางท� า ให้ เ กื อ บทุ ก วิ ช าชี พ ที่ เ กี่ ย วข้ อ งกั บ งานบริการสุขภาพและการแพทย์เป็นสาขาที่ สถาบันการศึกษาจ�านวนมากให้ความสนใจ เห็นได้จากการเปิดหลักสูตรมากมาย โดย หลายสาขาวิชาชีพ เช่น พยาบาลศาสตร์ กลาย เป็นหลักสูตรทีสถาบันการศึกษาสามารถเรียก ่ เก็บค่าเล่าเรียนได้สูงถึงปีละประมาณ 1 แสน บาท ซึ่งผู้เรียนเองก็เต็มใจจ่าย นอกจากนี้ การเรียนในสาขาที่มีความขาดแคลนก�าลังคน เช่นนี้ยังได้รับการสนับสนุนจากกองทุนเงินให้ กู้ยืมเพื่อการศึกษา (กยศ.) ในการให้กู้ยืมเงิน เพื่อการศึกษาได้ในจ�านวนสูงด้วย ประเด็นส�าคัญที่ทุกฝ่ายต้องค�านึง ถึ ง ซึ่ ง สะท้ อ นให้ เ ห็ น ชั ด จากเหตุ ก ารณ์ ข อง คณะพยาบาลศาสตร์ วิทยาลัยนครราชสีมา ในครั้งนี้คือ การประสานข้อมูลและความร่วม มือระหว่างสถาบันการศึกษาซึ่งเป็นเจ้าของ หลั ก สู ต ร, สภาวิ ช าชี พ ซึ่ ง มี ห น้ า ที่ ค วบคุ ม คุณภาพก�าลังคนในสาชาวิชาชีพของตน ซึ่ง จะเริ่มต้นตั้งแต่การควบคุมคุณภาพหลักสูตร การเรียนการสอน, ส�านักงานคณะกรรมการ การอุดมศึกษา (สกอ.) ซึ่งมีหน้าที่จัดท�าแผน พั ฒ นาอุ ด มศึ ก ษาให้ ส อดคล้ อ งกั บ ความ ต้องการตามแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคม ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 141 แห่งชาติ รวมไปถึงตัวนักศึกษาเอง ทั้งนี้แม้ สภาวิชาชีพจะควบคุมคุณภาพหลักสูตร แต่ ไม่มอานาจหน้าทีในการห้ามไม่ให้สถาบันการ ี� ่ ศึกษาทีมหลักสูตรไม่ผานการพิจารณาเปิดการ ่ี ่ เรียนการสอนได้ ท�าได้เพียงการควบคุมปลาย ทางโดยการก�าหนดคุณสมบัตผมสทธิเข้าสอบ ิ ู้ ี ิ ใบประกอบวิชาชีพว่าต้องส�าเร็จการศึกษาจาก สถาบันที่ได้รับการรับรองหลักสูตรจากสภา วิชาชีพเท่านั้น และด้วยเหตุผลนี้เองท�าให้ นักศึกษาพยาบาลของวิทยาลัยนครราชสีมา ที่ส�าเร็จการศึกษามาแล้วไม่สามารถเข้าสอบ ใบประกอบวิชาชีพจากสภาการพยาบาลได้ ไม่เพียงแต่นักศึกษาพยาบาลศาสตร์ ของวิ ท ยาลั ย นครราชสี ม าเท่ า นั้ น ในช่ ว ง เวลาเดียวกันก็เกิดการร้องเรียนในลักษณะ เดียวกันจากนักศึกษาคณะศิลปศาสตร์ เอก การพยาบาล ของมหาวิ ท ยาลั ย ราชธานี จ.อุ บ ลราชธานี ด้ ว ย ข้ อ มู ล จากสภาการ พยาบาลพบว่ า ว่ า ตั้ ง แต่ ป ี 2549 ถึ ง กลาง ปี 2553 มีสถาบันการศึกษาที่เปิดหลักสูตร พยาบาลใหม่และยืนค�าร้องขอรับรองหลักสูตร ่ จากสภาการพยาบาลมากถึง 20 แห่ง ใน จ� า นวนนี้ มี 6 แห่ ง ที่ ไ ม่ ไ ด้ รั บ การรั บ รอง หลักสูตรอย่างต่อเนือง ต้นปี 2554 เหตุการณ์ ่ ในลั ก ษณะใกล้ เ คี ย งกั น เกิ ด ขึ้ น อี ก ครั้ ง กั บ นั ก ศึ ก ษาเทคนิ ค การแพทย์ มหาวิ ท ยาลั ย ราชภั ฏ บ้ า นสมเด็ จ เจ้ า พระยา เนื่ อ งจาก 142 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ หลักสูตรที่สถาบันเปิดท�าการเรียนการสอน ยั ง ไม่ ผ ่ า นการรั บ รองจากสภาเทคนิ ค การ แพทย์ และมีการน�าเรื่องขึ้นสู่การพิจารณา ของศาลปกครองเช่นเดียวกัน เหตุ ก ารณ์ ใ นลั ก ษณะเดี ย วกั น นี้ ยั ง เกิดขึ้นกับอีกหลายสาขาวิชาชีพ เช่น การ แพทย์แผนไทย ในปี 2550 พบว่ามีสถาบัน การศึกษาที่เปิดสอนหลักสูตรแพทย์แผนไทย และแพทย์ แ ผนไทยประยุ ก ต์ ทั้ ง ในระดั บ อนุปริญญาถึงปริญญาตรีรวม 16 สถาบัน แต่ มีเพียง 5 สถาบันเท่านั้นที่หลักสูตรได้รับการ รับรองจากคณะกรรมการวิชาชีพสาขาการ แพทย์แผนไทย การที่ ส ถาบั น การศึ ก ษายั ง เปิ ด หลักสูตรต่างๆ โดยที่ยังไม่ได้รับการรับรอง หลักสูตร เกิดจากสูญญากาศของอ�านาจและ ความสัมพันธ์ของหน่วยงานต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง แม้สภาวิชาชีพจะไม่ให้การรับรองหลักสูตรแต่ จะเปิดโอกาสให้สถาบันการศึกษาไปปรับปรุง หลักสูตรแล้วมาขอรับการอนุมตได้ใหม่ ท�าให้ ัิ สถาบันการศึกษาหลายแห่งเปิดรับนักศึกษา และท�าการเรียนการสอนไปก่อนควบคูกบการ ่ั พัฒนาหลักสูตร ซึ่งที่ผ่านมาก็พบว่ามีหลาย สถาบันที่สามารถปรับปรุงหลักสูตรได้ทัน จน ท�าให้ผู้ส�าเร็จการศึกษาสามารถเข้าสอบใบ ประกอบวิชาชีพได้ แต่ก็มีอีกหลายสถาบัน ที่ไม่สามารถปรับปรุงหลักสูตรได้ทัน ขณะที่ การเรียนการสอนก็ด�าเนินต่อไป เมื่อส�าเร็จ การศึกษาก็กลายเป็นปัญหาใหญ่ของผู้เรียนที่ ต้องเสียทั้งเวลาและค่าเล่าเรียนไปแล้ว สถานการณ์ในปัจจุบนจึงกลายเป็นว่า ั ท่ามกลางการขาดแคลนก�าลังคนด้านสุขภาพ เรากลับมีบุคลากรส่วนหนึ่งที่ส�าเร็จการศึกษา แต่ไม่สามารถประกอบวิชาชีพได้ถูกต้องตาม กฎหมาย เพราะติ ด เงื่ อ นไขคุ ณ สมบั ติ ก าร เข้าสอบใบประกอบวิชาชีพ สายตาหลายคู่ เพ่งไปที่สภาวิชาชีพต่างๆ ว่าจะท�าอย่างไร กับสถานการณ์เช่นนี้ ซึ่งในฐานะหน่วยงาน ควบคุมคุณภาพบุคลากรที่จะเข้ามาประกอบ วิชาชีพที่เกี่ยวข้องกับชีวิตและความเจ็บป่วย ของเพื่อนมนุษย์ การควบคุมคุณภาพตั้งแต่ ต้ น ทางการผลิ ต เป็ น เรื่ อ งส� า คั ญ หากสภา วิชาชีพเปิดโอกาสให้บุคคลที่ส�าเร็จการศึกษา จากหลักสูตรที่ไม่ผ่านการรับรองเข้าสอบใบ ประกอบวิชาชีพได้ ก็อาจกลายเป็นช่องว่าง ให้การขาดแคลนก�าลังคนด้านสุขภาพถูกใช้ เป็นเครื่องมือในตลาดการศึกษาจนผลิตก�าลัง คนด้อยคุณภาพออกมาในปริมาณที่มาก แต่ ในขณะเดียวกันการพยายามควบคุมคุณภาพ ของสภาวิชาชีพก็ถูกมองเป็นการสร้างการ ผูกขาดการบริหารจัดการในตลาดก�าลังคน โดยเฉพาะการป้อนคนสู่ระบบ ไม่เพียงจะมี เสียงบ่นจากสถาบันการศึกษาถึงการพิจารณา หลักสูตรที่ล่าช้า และมีรายละเอียดเงื่อนไข มากมาย ยังมีเสียงบ่นจากสถานพยาบาลซึ่ง เป็นผู้ใช้ก�าลังคนว่าหลายสภาวิชาชีพควบคุม คุ ณ ภาพและการผลิ ต อย่ า งไม่ ส อดคล้ อ ง กับความต้องการก�าลังคนด้านสุขภาพของ ประเทศ เหตุ ก ารณ์ ที่ เ กิ ด ขึ้ น จากการจุ ด ประเด็ น ของนั ก ศึ ก ษาพยาบาล วิ ท ยาลั ย นครราชสีมา ที่ดึงความสนใจของสังคมใน วงกว้างน่าจะสะท้อนให้เห็นว่าถึงเวลาทีแหล่ง ่ ผลิต หน่วยควบคุมคุณภาพ และผู้ใช้ก�าลัง คน ต้องร่วมกันหาจุดสมดุลที่จะท�าให้ระบบ การผลิตก�าลังคนด้านสุขภาพมีศักยภาพพอ ที่ จ ะท� า ให้ ผ ลิ ต ก� า ลั ง คนที่ มี คุ ณ ภาพได้ ทั น และสอดคล้องกับความต้องการของระบบ สุขภาพ ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 143 ปิดเล่ม จะเห็ น ได้ ว ่ า การบริ ห ารและจั ด การก� า ลั ง คนด้ า นสุ ข ภาพให้ มี จ� า นวน เพี ย งพอกั บ ความต้ อ งการด้ า นสุ ข ภาพของประชาชน และให้ มี ก าร กระจายตัวอย่างเท่าเทียมและเป็นธรรมทั่วประเทศ เป็นเรื่องที่มีปัจจัย มากมาย หลากหลายเข้ามากระทบท�าให้ยากต่อการบริหารจัดการ แม้ จะมีการวางแผนอย่างเป็นระบบ แต่เมื่อต้องประสบกับปัจจัยเฉพาะหน้า อาจท�าให้แผนการที่วางไว้ไม่สามารถด�าเนินการได้อย่างมีประสิทธิภาพ เช่น เกิดการเปลี่ยนแปลงทางโครงสร้างประชากร จ�านวนผู้สูงอายุขยับ ตัวสูงขึ้น การเปลี่ยนแปลงทางระบาดวิทยา มีโรคเรื้อรังเพิ่มมากขึ้น ส่งผลให้เกิดความเปลี่ยนแปลงด้านความต้องการก�าลังคนด้านสุขภาพ หรือสภาพเศรษฐกิจและสังคมขยายตัว หรือการมีนโยบายใหม่ๆ เพิ่ม ขึนมา เช่น นโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ทิศทางการเปลียนแปลง ้ ่ ในโลกท�าให้ประเทศต้องปรับตัวเป็นศูนย์กลางการแพทย์นานาชาติ เพื่อ ให้ทนต่อความเปลียนแปลงของโลก รวมไปถึงการทีผปวยมีความรูเ้ พิมขึน ั ่ ่ ู้ ่ ่ ้ 144 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ ความคาดหวังต่อบริการเพิ่มขึ้น ความสัมพันธ์แพทย์และผู้ป่วยเปลี่ยน ไป ทั้งหลายทั้งปวงเหล่านี้ล้วนแสดงให้เห็นว่านโยบายและยุทธศาสตร์ ใน การบริหารจัดการก�าลังคนด้านสุขภาพต้องมีพลวัต และขยับตัวตาม การเปลี่ยนแปลงของสังคมอย่างรวดเร็วทันเวลา นอกจากนีความหลากหลายในประเภทและวิชาชีพของก�าลังคนด้านสุขภาพ ้ ยังเป็นเรื่องที่ต้องค�านึงถึงในการวางแผนจัดการก�าลังคน เพราะแต่ละวิชาชีพล้วนมี เงื่อนไขเฉพาะตัวบางวิชาชีพสามารถผลิตก�าลังคนสายสนับสนุนขึ้นมาแบ่งเบาภาระ งานได้มาก บางวิชาชีพอาจจะไม่สามารถท�าเช่นนั้นได้ เพราะมีภาระงานที่จ�าเพาะ เจาะจงเป็นพิเศษ ในสาขาวิชาชีพที่แบ่งเบาภาระงานสู่ก�าลังคนสายสนับสนุนได้ เช่น งานด้านรังสีการแพทย์ งานด้านเทคนิคการแพทย์ งานกายภาพบ�าบัด หรืองาน ด้านการชันสูตร เป็นต้น ในการให้บริการสุขภาพเพื่อบรรลุเป้าหมายการมีบริการที่ เข้าถึง มีคุณภาพและประสิทธิภาพนั้น จ�าเป็นต้องมีสัดส่วนก�าลังคนระหว่างวิชาชีพ และก�าลังคนสนับสนุนที่พอเหมาะ แต่ปัจจุบันนี้เห็นได้ชัดว่า ในขณะที่ทิศทางการ ผลิตก�าลังคนด้านวิชาชีพเพิ่มขึ้น แต่ก�าลังคนสนับสนุนกลับมีการผลิตที่ลดลงและ หยุดผลิตในขณะที่ความต้องการของระบบยังคงมีอยู่ จึงอาจเป็นส่วนหนึ่งก่อให้เกิด ปัญหาความไม่เพียงพอของก�าลังคนของระบบสุขภาพ หากมองในภาพรวมแล้วการจะบรรลุซงการมีระบบสุขภาพทีมกาลังคนเพียง ึ่ ่ี� พอ และมีการกระจายตัวอย่างเป็นธรรมนั้น ควรจะต้องมีการติดตามและแก้ปัญหา ก�าลังคนด้านสุขภาพอย่างต่อเนื่อง มีประเด็นในการจัดการด้านก�าลังคนที่พึงจะต้อง ได้รับความสนใจ ดังต่อไปนี้ ในการออกมาตรการและนโยบายใหม่ๆ ด้านสุขภาพ ควรมีการประเมิน ผลกระทบของนโยบายต่างๆ ที่อาจกระทบต่อก�าลังคน และมีการเตรียม การเพื่อลดผลกระทบในด้านลบตลอดทั้งวางแผนการจัดการก�าลังคนเพื่อ รองรับ เพื่อไม่ให้มาตรการในการแก้ปัญหาหนึ่งกลายเป็นมาตรการที่ก่อให้ เกิดปัญหาใหม่ตามมา องค์ประกอบหลักในด้านก�าลังคน อันได้แก่การวางแผนก�าลังคน การผลิต ก�าลังคน และการบริหารจัดการก�าลังคน จ�าเป็นต้องมีความเชื่อมโยงกัน และมีความสอดคล้องกับความต้องการของระบบสุขภาพ นอกจากนั้น ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 145 บรรณานุกรม กระบวนการวางแผนก�าลังคนเหล่านี้ ควรจะมองระบบภาพรวมของประเทศอัน ประกอบด้วยทั้งภาครัฐ ภาคเอกชน โดยมีกระบวนการที่ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียทุกภาค ส่วนได้เข้ามามีส่วนร่วม กระบวนการวางแผนก�าลังคนนั้นควรจะมีทั้งการวางแผนในระดับประเทศ ก�าหนด นโยบายและกฎระเบี ย บที่ เ อื้ อ ต่ อ การแก้ ป ั ญ หาก� า ลั ง คน และในขณะเดี ย วกั น สนับสนุนให้มีการจัดการก�าลังคนในระดับพื้นที เช่น ในระดับเขตหรือระดับจังหวัด ่ เพื่อแก้ปัญหาก�าลังคนในระดับพื้นที่ให้สอดคล้องกับบริบท เสริมสร้างความเข้มแข็งของกลไกที่ประกอบด้วยผู้มีส่วนได้ส่วนเสียทุกภาคส่วนได้ ท�าหน้าที่ในการติดตามสถานการณ์ก�าลังคนด้านสุขภาพ เชื่อมประสานผู้มีส่วนได้ ส่วนเสีย เพื่อพัฒนาข้อเสนอในการแก้ปัญหาก�าลังคนด้านสุขภาพอย่างต่อเนื่อง มีระบบ/กลไกในการสร้างและจัดการองค์ความรูเ้ พือสนับสนุนนโยบายและมาตรการ ่ การแก้ปัญหาก�าลังคนด้านสุขภาพ นี่ เ ป็ น เพี ย งส่ ว นหนึ่ ง ของความพยายามท�า หน้ า ที่ ท างวิ ช าการของ ส�านักงานวิจัยและพัฒาก�าลังคนด้านสุขภาพ ด้วยความหวังที่จะเห็นการพัฒนา ก�าลังคนด้านสุขภาพถูกด�าเนินการควบคู่ไปกับการพัฒนาระบบบริการสุขภาพ เพื่อให้เกิดบริการสุขภาพที่มีประสิทธิภาพและคุณภาพสูงสุดต่อประชาชน > กระทรวงสาธารณสุข. (2534). โครงการทศวรรษแห่งการพัฒนาสถานีอนามัย (25352544). นนทบุรี: กระทรวงสาธารณสุข. > กระทรวงสาธารณสุข. (2546). แผนแม่บทก�าลังคนด้านสาธารณสุข. นนทบุร:ี กระทรวง สาธารณสุข. > กระทรวงสาธารณสุข: กองการเจ้าหน้าที่. (2554). สรุปข้อมูลก�าลังคนด้านสุขภาพ. นนทบุรี: กระทรวงสาธารณสุข. > กระทรวงสาธารณสุข: กองสนับสนุนสุขภาพภาคประชาชน. (2550). หลักสูตรฝึกอบรม มาตรฐานอาสาสมัครสาธารณสุข (อสม.) ปีพุทธศักราช 2550. นนทบุรี: กรมสนับสนุน บริการสุขภาพ นนทบุรี: กระทรวงสาธารณสุข. > กระทรวงสาธารณสุข: กลุ่มประเมินผล ส�านักตรวจและประเมินผล. (2552). โครงการ ส่งเสริมอาสาสมัครสาธารณสุขประจ�าหมูบาน (อสม.) เชิงรุก ปี 2552 ครังที 2/31 สิงหาคม ่ ้ ้ ่ 2552 (รายงานผลการด�าเนินงาน). นนทบุรี: ผู้แต่ง. > กระทรวงสาธารณสุข: แผนงานวิจยและพัฒนาการกระจายอ�านาจด้านสุขภาพ สถาบัน ั วิจัยระบบสาธารณสุข. (2553). สวรส.ปลดเงื่อนตาย คลายปมคิด กระจายอ�านาจด้าน สุขภาพจากบทเรียนสู่ทางออก. นนทบุรี: ผู้แต่ง. > กระทรวงสาธารณสุข: สถาบันพระบรมราชชนก. (2548). การส�ารวจความต้องการเข้า ปฏิบัติงานของผู้จะจบการศึกษาในปี 2548.สถาบันพระบรมราชชนก.นนทบุรี: กระทรวง สาธารณสุข. > กระทรวงสาธารณสุข: สถาบันพระบรมราชชนก. (ม.ป.ป.). การจัดสรรทันตแพทย์ผู้ท�า สัญญาฯ ของประเทศไทย.ค้นเมือ 5 มีนาคม 2554,จากhttp://www.pi.ac.th/includes/ ่ download.php?id=1083. > กระทรวงสาธารณสุข: สถาบันพระบรมราชชนก. (ม.ป.ป.). การจัดสรรแพทย์ผทาสัญญาฯ ู้ � ของประเทศไทย. ค้นเมื่อ 5 มีนาคม 2554, จาก http://www.pi.ac.th/includes/ download4Dep.php?id=1102. > กระทรวงสาธารณสุข: ส�านักทันตสาธารณสุข กรมอนามัย. (2553). รายงานบุคลากรด้าน ทันตสาธารณสุข ประจ�าปี 2552. กระทรวงสาธารณสุข. > กระทรวงสาธารณสุข: ส�านักนโยบายและยุทธศาสตร์. (2546). แผนแม่บทก�าลังคนด้าน สาธารณสุข. นนทบุรี: กระทรวงสาธารณสุข. > กระทรวงสาธารณสุข: ส�านักนโยบายและยุทธศาสตร์. (2551). รายงานทรัพยากรปี 2551. นนทบุรี: ผู้แต่ง. > กระทรวงสาธารณสุข: ส�านักนโยบายและยุทธศาสตร์. (2552). รายงานทรัพยากรปี 2552. นนทบุรี: ผู้แต่ง. ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 147 146 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ > กระทรวงสาธารณสุข: ส�านักนโยบายและยุทธศาสตร์. (2553). รายงานทรัพยากรปี 2553. นนทบุรี: ผู้แต่ง. > กระทรวงสาธารณสุข: ส�านักประสานการพัฒนาโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ. (2554). ข้อมูลก�าลังคนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต�าบล. นนทบุรี: ผู้แต่ง. > กองบรรณาธิการ. (2553). คนละไม้คนละมือ ปฏิรปการจัดการก�าลังคน. ผีเสือขยับปีก, ู ้ 3(1), 12-21. > กองบรรณาธิการ. (2553). ตามหาอนาคตลูกจ้างเงินบ�ารุง. ผีเสื้อขยับปี, 3(3), 12-20. > กองบรรณาธิการ. (2552). เงิน สร้างหรือแก้ปญหาก�าลังคนด้านสุขภาพ. ผีเสือขยับปีก, ั ้ 2(3), 11-21. > กองบรรณาธิการ. (2552). รพ.สต.ความฝัน ความจริง และความเป็นไปได้. ผีเสือขยับปีก, ้ 2(4), 13-21. > กองบรรณาธิการ. (2552). โลกาภิวตน์กบแพทยศาสตร์ศกษานานาชาติ. ผีเสือขยับปีก, ั ั ึ ้ 2(6), 12-21. > คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ กระทรวงสาธารณสุข. (2553). การประชุม สมัชชาสุขภาพ แห่งชาติครังที 3 เรือง นโยบายการเป็นศูนย์กลางสุขภาพนานาชาติ ในวันที 15-17 ธันวาคม ้ ่ ่ ่ 2553, กรุงเทพฯ. > คณะท�างานศึกษาทบทวนก�าลังคนด้านการแพทย์และสาธารณสุข สาขากายภาพบ�าบัด. (2552). การคาดประมาณก�าลังคนด้านกายภาพบ�าบัดในระยะ 10 ปี (2551-2560). คณะ กรรมการก�าลังคนด้านสุขภาพแห่งชาติ. > คณะท�างานศึกษาทบทวนก�าลังคนด้านการแพทย์และสาธารณสุข สาขาก�าลังคนระดับ ปฐมภูมิ. (2552). การคาดประมาณก�าลังคนระดับปฐมภูมิ ในระยะ 10 ปี (2551-2560). คณะกรรมการก�าลังคนด้านสุขภาพแห่งชาติ. > คณะท�างานศึกษาทบทวนก�าลังคนด้านการแพทย์และสาธารณสุข สาขาทันตกรรม. (2552). การคาดประมาณก�าลังคนด้านทันตสาธารณสุขในระยะ 10 ปี (2551-2560). คณะกรรมการก�าลังคนด้านสุขภาพแห่งชาติ. > คณะท�างานศึกษาทบทวนก�าลังคนด้านการแพทย์และสาธารณสุข สาขาเทคนิคการ แพทย์. (2552). การคาดประมาณก�าลังคนด้านเทคนิคการแพทย์ในระยะ 10 ปี (25512560) . คณะกรรมการก�าลังคนด้านสุขภาพแห่งชาติ. > คณะท�างานศึกษาทบทวนก�าลังคนด้านการแพทย์และสาธารณสุข สาขาพยาบาล. (2552). การคาดประมาณก�าลังคนด้านพยาบาลในระยะ 10 ปี (2551-2560). คณะ กรรมการก�าลังคนด้านสุขภาพแห่งชาติ. > คณะท�างานศึกษาทบทวนก�าลังคนด้านการแพทย์และสาธารณสุข สาขาเภสัชกรรม. (2552). การคาดประมาณก�าลังคนด้านเภสัชกรรม ในระยะ 10 ปี (2551-2560). คณะ กรรมการก�าลังคนด้านสุขภาพแห่งชาติ. > คณะท�างานศึกษาทบทวนก�าลังคนด้านการแพทย์และสาธารณสุข สาขารังสีเทคนิค. (2552). การคาดประมาณก�าลังคนด้านรังสีเทคนิค ในระยะ 10 ปี (2551-2560) . คณะ กรรมการก�าลังคนด้านสุขภาพแห่งชาติ. > คณะท�างานศึกษาทบทวนก�าลังคนด้านการแพทย์และสาธารณสุข สาขาสาธารณสุข. (2552). การคาดประมาณก�าลังคนด้านสาธารณสุขในระยะ 10 ปี (2551-2560). คณะ กรรมการก�าลังคนด้านสุขภาพแห่งชาติ. > ฑิณกร โนรี (บก.). (2550). วิกฤตก�าลังคนด้านสุขภาพ: ทางออกหรือทางตัน. กรุงเทพฯ: กราฟิโก ซิสเต็ม จ�ากัด. > ฑิณกร โนรี. (2551). ข้อเท็จจริงสถานการณ์การลาออกของแพทย์จากโรงพยาบาลใน สังกัดกระทรวงสาธารณสุข. นนทบุรี: ส�านักงานวิจัยและพัฒนาก�าลังคนด้านสุขภาพ. > ทวีเกียรติ บุญไพศาลเจริญ, ทิฑมพร จ่างจิต, นิลเนตร วีระสมบัต และคณะ. (2553). การ ั ิ พัฒนารูปแบบการจ่ายค่าตอบแทนตามปริมาณงานในโรงพยาบาล. (น�าเสนอในการประชุม วิชาการกระทรวงสาธารณสุขประจ�าปี 2553 วันที่ 4-6 กันยายน 2553 ที่ จังหวัดภูเก็ต). > ทักษพล ธรรมรังสี. (2548). การกระจายแพทย์ทางภูมศาสตร์ทเี่ หมาะสม ภายใต้ระบบ ิ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า. นนทบุรี: ส�านักงานนโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ กระทรวงสาธารณสุข. > ทักษพล ธรรมรังสี, พนา และพงษ์ช�านาญ, ปิยะหาญวรวงศ์ชัย. (ม.ป.ป.). สาเหตุการ ลาออกของแพทย์จากหน่วยงานในสังกัดส�านักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ระหว่างปี 2545-2546. นนทบุร:ี ส�านักงานนโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ กระทรวงสาธารณสุข. > นศ.พยาบาลโฮเรียนเถื่อนเสียเวลาฟรี 3 ปี หนี้ท่วม. (2553, 8 กุมภาพันธ์). คมชัดลึก. > เพ็ญนภา หงษ์ทอง และนงลักษณ์ พะไกยะ (บก.). (2552). สร้างสมดุลคนสุขภาพ: บทเรียนจากภาคอีสาน. นนทบุรี : ส�านักงานวิจัยและพัฒนาก�าลังคนด้านสุขภาพ. > แพทยสภา. (2553). ประกาศส�านักงานเลขาธิการแพทยสภา ที่ ๔๗/๒๕๕๓ เรื่อง การรับสมัครแพทย์ประจ�าบ้าน ประจ�าปีการฝึกอบรม ๒๕๕๔. ค้นเมื่อ 20 ธันวาคม 2553, จาก http://www.tmc.or.th/ HYPERLINK “http://www.tmc.or.th/detail_ news_121110.php”detail_news_121110.php > แพทยสภาค้านปรับชดเชยแพทย์ใช้ทุน. (2551, 21 กรกฎาคม). ไทยรัฐ. > ลลิตยา กองค�า. (2550). การทบทวนระบบการผลิตแพทย์ทสอดคล้องกับระบบสุขภาพ ี่ และความต้องการด้านสุขภาพของประชาชน. ค้นเมือ 5 มีนาคม 2554, จาก http://www. ่ hrdothai.com/show_doc.php?r_id=5 > วิโรจน์ ณ ระนอง และอัญชนา ณ ระนอง. (2548). การหมุนเวียนของคนที่ให้บริการ ในสถานพยาบาลภาครัฐ: รายงานวิจัยเล่มที่ 5 โครงการติดตามประเมินผลการจัดหลัก ประกันสุขภาพถ้วนหน้า ระยะที่สอง (2546-2547). กรุงเทพฯ: สถาบันวิจัยเพื่อการ พัฒนาประเทศ. 148 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 149 > สธ. ชงขึ้นค่าปรับหมอ ออกก่อนใช้ทุน 4-10 ล้าน. (2551, 21 กรกฎาคม). ผู้จัดการ. > สุภัทร ฮาสุวรรณกิจ. (2554). พยาบาล 3,000 คน: ความหวังและผลข้างเคียง. ค้น เมื่อ 24 เมษายน 2554, จาก HYPERLINK “http://www.deepsouthwatch.org/ node/1556” www.deepsouthwatch.org/node/1556 > สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ (บก.) (2544). การสาธารณสุขไทย 2539-2543. กรุงเทพฯ: องค์การสงเคราะห์ทหารผ่านศึก. > สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ (บก.) (2548). การสาธารณสุขไทย 2544-2547. กรุงเทพฯ: องค์การสงเคราะห์ทหารผ่านศึก. > สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ (บก.) (2551). การสาธารณสุขไทย 2548-2550. กรุงเทพฯ: องค์การสงเคราะห์ทหารผ่านศึก. > ส�านักงานวิจัยและพัฒนาก�าลังคนด้านสุขภาพ. (2549). แผนงานวิจัยและพัฒนาก�าลัง คนด้านสุขภาพ (2549-2551). ส�านักงานวิจัยและพัฒนาก�าลังคนด้านสุขภาพ. > ส�านักงานวิจยและพัฒนาก�าลังคนด้านสุขภาพ. (2554). ฐานข้อมูลก�าลังคนด้านสุขภาพ ั ปี 2553.นนทบุรี: ผู้แต่ง. (อยู่ระหว่างด�าเนินการตีพิมพ์) > ส�านักงานวิจยและพัฒนาก�าลังคนด้านสุขภาพ. (2552). แผนงานวิจยและพัฒนาก�าลัง ั ั คนด้านสุขภาพระยะที่ 2 (2552-2554). นนทบุรี: ผู้แต่ง. > ส�านักงานวิจัยและพัฒนาก�าลังคนด้านสุขภาพ. (2553). เหตุเกิดที่ขอนแก่น เมื่อโรง พยาบาลพลาดแต่คนไข้ให้พร. นนทบุรี. ผู้แต่ง. > อรชร อินทองปาน, สาลิกา เมธนาวิน และรุจรา เจียมอมรรัตน์. (2551). การด�าเนินงาน ิ และผลลัพธ์ของโครงการผลิตพยาบาลวิชาชีพเพิ่มเพื่อแก้ปัญหาพื้นที่ชายแดนภาคใต้. นนทบุรี: สถาบันพระบรมราชชนก กระทรวงสาธารณสุข. > อ�าพล จินดาวัฒนะ, ฑิณกร โนรี, นงลักษณ์ พะไกยะ และณิชากร ศิริกนกวิไล. (2550). แผนยุทธศาสตร์ทศวรรษก�าลังคนด้านสุขภาพแห่งชาติ พศ 2550-2559. กรุงเทพฯ: กราฟิโก ซิสเต็มจ�ากัด. > Blaauw, D., Erasmus, E., Pagaiya, N., Tangcharoensathein, V., Mullei, K., &Mudhune, S., et al. (2010). Policy interventions that attract nurses to rural areas: a multicountry discrete choice experiment. Bulletin of the World Health Organization, 88(5), 350-356. > Medtech Today. (2552). วิกฤติเกือบ 400 รพช. ไม่มีเทคนิคการแพทย์. ค้นเมื่อ 14 พฤศจิกายน 2553 ,จาก HYPERLINK “http://www.medtechtoday.org/index. php?option=com_content&task=view&id=140&Itemid=43” http://www. medtechtoday.org/index.php?option=com_content&task=view&id=140&It emid=43 > Noree, T., Chokchaichan, H., &Monkolporn, V. (2005). Abundant for the few, Shortage for the Majority: the In Equitable Distribution of Doctors in Thailand, Thailand’s country paper. Retrieved March, 5, 2011, from HYPERLINK “http://www.aaahrh.org/reviewal/1166639104_ThailandRevised.pdf”http://www.aaahrh.org/reviewal/1166639104_Thailand% HYPERLINK “http://www.aaahrh.org/reviewal/1166639104_ThailandRevised.pdf”20-%20Revised.pdf > Pachanee, C., &Wibulpolprasert, S. (2006). Incoherent policies on universal coverage of health insurance and promotion of international trade in health services in Thailand. Health Policy Plan, 21(4), 310-8. > Pagaiya, N., &Noree, T. (2009). Thailand’s Health Workforce: a Review of Challenges and Experiences. Retrieved September, 10, 2010, from http:// siteresources.worldbank.org/HEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/Resources/2816271095698140167/THLHealthWorkforce.pdf > Wibulpolprasert, S. (1999). Inequitable Distribution of Doctors: Can it be solved?. HRDJ, 3(1), 2-39. > Wibulpolprasert, S., &Pengpaibon, P. (2003). Integrated strategies to tackle the inequitable distribution of doctors in Thailand: four decades of experience. Human Resources for Health,1,12. 150 :: กำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ ที่เป็นมา เป็นอยู่ และจะเป็นไป :: 151