ผีเสื้อขยับปีก กำลังใจของกำลังคนในระบบสุขภาพที่ซับซ้อน ปีที่ 4 ฉบับที่ 4

ผี เ สื้ อ ข ยั บ ปี ก :: 1 ทักทาย ท 6 รายงานพิตเศษาลั:งวิคนยาลัยชุมชน ทางเลือกใหม ในการผลิ กํ นวิท ภาพ 8 มองรอบโลก : สถาบังแพทยยาศาสตรสเุขนปาล ปาธาน (PAHS) สรา ชนบทให : คาตอบแทนที 10 จากหองวิไจวัยในชนบท ่เพิ่มขึ้น ยังไมอาจ ดึงแพทย พิ : ไทยจะไป 12 สกูกปารสุเศษภาพเปนสินคาหรืเสรีอใครจะมา เมื่อยน บริ ข ในตลาดอาเซี ด กิ 22 ปอกเปลือกความคิการจั: นพ.สุวัฒาลันงคนตติดิลกกุล ในสามสายนํ้าแหง ดการกํ อผีเ ตัวหนึ 32 คืผอ.รพ.สื้อสามเงา่ง : เมื่อเขาใหผมมาเปน สารบัญ 22 12 Editor talks | รวมแลกเปลี่ยนประสบการณและความคิดเห็นเกี่ยวกับการจัดการกําลังคนดานสุขภาพไดที่ magforhealth@gmail.com 22 32 8 วัสดีค่ะ พบกันในเวลาอันรวดเร็ว ตามสัญญา ที่มีไว้กับคุณผู้อ่านว่า ผีเสื้อจะขยับปีกให้ตรง เวลามากขึ้น ฉบับนี้มาพร้อมกับเรื่องราวของ การเปิดเสรีตลาดสุขภาพในอาเซียน ทีชวนให้วตกกังวล ่ ิ ว่าอะไรจะเกิดขึ้นกับประเทศไทยบ้าง นอกเหนือจาก การคาดการณ์อนาคตของระบบสุขภาพไทยในยุคตลาด เสรีแล้ว ยังมีประสบการณ์จริงจาก การเปิดเสรีสุขภาพ ในสหภาพยุโรปมาให้ได้อ่านได้พิจารณาควบคู่กัน ฉบั บ ที่ แ ล้ ว ผี เ สื้ อ บิ น ไปเปิ ด ใจกั บ ผู ้ ช ่ ว ย นพ.สสจ. ตาก ถึงเรื่องสถานการณ์และปัญหาในการ บริหารและจัดการก�าลังคนในพื้นที่สูง ห่างไกล กันดาร เรียกว่าครบถ้วนทุกปัจจัยที่ก�าลังคนไม่อยู่ ฉบับนี้เรา พลิกไปสนทนากับ นพ.สสจ.สมุทรสงคราม พื้นที่เมือง และรวย เพราะประชากรเยอะ จ�านวนโรงพยาบาลน้อย กันบ้าง เพื่อให้เห็นภาพที่ชัดเจนของการจัดการก�าลัง คนในพื้นที่บริบทที่แตกต่าง เหนือสิ่งอื่นใด นพ.สุวัฒน์ กิตติดิลกกุล นพ.สสจ.สมุทรสงครามผู้นี้ ยังเคยท�างาน บริหารคนในส่วนกลางกับส�านักนโยบายและยุทธศาสตร์ รวมถึงเคยผ่านงาน นพ.สสจ.ในแม่ฮ่องสอน มาด้วย สนทนากับท่านคนเดียว เหมือนได้สนทนากับคน 3 คน 3 มุม ส ฟั ง เรื่ อ งราวของคนในวิ ช าชี พ กั น มามาก ฉบับหน้าเราจะมาพบกันพร้อมด้วยมุมมองจากกรม ส่ ง เสริ ม การปกครองส่ ว นท้ อ งถิ่ น ที่ จ ะมาร่ ว มแลก เปลี่ยนประเด็นการกระจายอ�านาจด้านสุขภาพ 10 ปี มีสถานีอนามัยถ่ายโอนไปสู่ท้องถิ่นได้ 28 แห่ง รอ ติดตามกันนะคะว่ากรมส่งเสริมการปกครองส่วนท้อง ถิ่นจะมีมุมมองต่อเรื่องนี้อย่างไร ก่อนจากกัน กองบรรณาธิการทุกคนขอกราบ ขอบพระคุณอาจารย์ผู้ใหญ่ท่านหนึ่งจากจุฬาลงกรณ์ มหาวิทยาลัย ที่ส่งการ์ดอวยพรปีใหม่และให้ก�าลังใจ ‘ผีเสือขยับปีก’ ดังทีปรากฏในคอลัมน์ ‘คุยกันฉันท์ผเสือ’ ้ ่ ี ้ แม้จะไม่ทราบว่าอาจารย์เป็นใคร แต่ก�าลังใจนี้มีความ หมายกับทุกคนในผีเสื้อขยับปีกและส�านักงานวิจัยและ พัฒนาก�าลังคนด้านสุขภาพมากค่ะ พบกันฉบับหน้าค่ะ ผี เ สื้ อ ข ยั บ ปี ก ที่ปรึกษา : นพ.มงคล ณ สงขลา, นพ.สุวิทย วิบุลผลประเสริฐ, นพ.อําพล จินดาวัฒนะ, นพ.พงษพิสุทธิ์ จงอุดมสุข | บรรณาธิการ : นพ. ฑิณกร โนรี | กองบรรณาธิการ : นงลักษณ พะไกยะ, สัญญา ศรีรัตนะ, กฤษฎา วองวิญู, จิราภรณ หลาบคํา, วรางคณา วรราช, เพ็ญนภา หงษทอง, | ปกและรูปเลม : พิมพนิยม 71 | ดําเนินการผลิตโดย Little Tree โทรศัพท/โทรสาร 081-889-2306 | จัดพิมพโดย : สํานักงาน วิจัยและพัฒนากําลังคนดานสุขภาพ (สวค.) | สนับสนุนโดย : สํานักงานกองทุนสนับสนุนการสรางเสริมสุขภาพ (สสส.) สถาบันวิจัยระบบ สาธารณสุข (สวรส.) สํานักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหวางประเทศ (IHPP) สํานักงานคณะกรรมการสุขภาพแหงชาติ (สช.) หมายเหตุ : เนื้อหาที่ปรากฏใน ‘ผีเสื้อขยับปก’ สามารถนําไปเผยแพรได โดยอางแหลงที่มา สําหรับงานวิจัยที่อางถึงใน ‘ผีเสื้อขยับปก’ ขอความกรุณาติดตอหนวยงานเจาของงานวิจัยโดยตรง ติดตอ สํานักงานวิจัยและพัฒนากําลังคนดานสุขภาพ (สวค.) อาคารคลังพัสดุ ชั้น 2 ซอยสาธารณสุข 6 ภายในกระทรวงสาธารณสุข ถ.ติวานนท ต.ตลาดขวัญ อ.เมือง นนทบุรี 11000 โทรศั ผี สื้ อ ข ยั บ ปี ก 2 :: พทเ02-590-2397 โทรสาร 02-590-2385 Email : magforhealth@gmail.com www.hrdothai.com พิมพที่ บริษัท พรินทแอทมี (ประเทศไทย) จํากัด โทรศัพท 02-736-3913 ผี เ สื้ อ ข ยั บ ปี ก :: 3 ¤Ø¡ѹ©Ñ¹·ì¼ÕàÊ×éÍ ในความเคลื่อนไหว : โดย กองบรรณำธิกำร 21 ธันวาคม 2554 เรื่อง ขอรับวารสารผีเสื้อขยับปก เรียน คุณนงลักษณ์ พะไกยะ ด้วยผมได้อ่านวารสารผีเสื้อขยับปีก ปีที่ 4 ฉบับที่ 2 (20) 2554 เห็นว่าเป็นวารสารที่มีประโยชน์ ให้ความรู้ ความเข้าใจ ในเรืองก�าลังคนในระบบสุขภาพ ่ จึ ง มี ค วามประสงค์ ข อรั บ วารสารนี้ เ ป็ น การประจ� า (ส่วนบุคคล) และได้รับทราบว่ามีการพิมพ์หนังสือ ก�าลังคนด้านการแพทย์ ซึ่งถ้าเป็นไปได้ ขอรับการ สนับสนุนจ�านวน 2 เล่ม เพื่อใช้ประโยชน์ ใน รพ.น่าน จ�านวน 1 เล่ม และส�าหรับตัวผม 1 เล่ม ขอเรียนข้อมูลส่วนตัวของผม ผมอายุ 78 ปี เคยรับราชการเป็นผูอานวยการโรงพยาบาลน่าน 30 ปี ้ � ปัจจุบันท�าหน้าที่เป็นที่ปรึกษาโรงพยาบาลน่าน และ เป็นที่ปรึกษาศูนย์ประสานงานประชาคมจังหวัดน่าน ซึ่งมีส�านักงานอยู่ในโรงพยาบาลน่าน จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณา นพ.บุญยงค์ วงศ์รักมิตร ที่ปรึกษาศูนย์ประสานงานประชาคมจังหวัดน่าน เรียน นพ.บุญยงค กองบรรณาธิการ ‘ผีเสื้อขยับปก’ มีความ ยินดีเปนอยางยิ่งที่รูวา ‘ผีเสื้อขยับปก’ ของเรามี ประโยชนตอการทํางานของโรงพยาบาลนาน และ ประชาคมจังหวัดนาน และมีความยินดีที่จะจัดสง วารสารใหคุณหมอเปนการสวนตัว พรอมกับ ‘ผีเสื้อ เฉพาะกิจ กําลังคนดานสุขภาพที่เปนมา เปนอยู และจะเปนไป’ ซึ่งกองบรรณาธิการและทีมนักวิจัย ของสํานักงานวิจัยและพัฒนากําลังคนดานสุขภาพ (สวค.) ทุมเทแรงกายแรงใจจัดทําขึนเพือประโยชนใน  ้ ่ การบริหารและจัดการกําลังคนดานสุขภาพ ประสบการณ ใ นการเป น ผู  อํ า นวยการ โรงพยาบาลนานนานถึง 30 ป ของคุณหมอ นาจะ เปนที่สนใจและเปนประโยชนตอผูอานผีเสื้อฯ ซึ่ง เปนกําลังคนในปจจุบน หากคุณหมอสามารถจัดสรร ั เวลาได กองบรรณาธิการฯ หวังวาจะไดรับเกียรติ ในการรับฟงเรื่องราวประสบการณของคุณหมอบาง นะคะ ขอบพระคุณคะ กองบรรณาธิการ ฟังนโยบายใหม่ของเจ้ากระทรวงฯ คนปัจจุบัน ฯพณฯ วิทยา บูรณศิริ ที่บอกว่า 1 รพ.สต. ต้องมี 1 หมอ อึ้งแรกคือดีใจที่จะมีหมอประจ�าในระดับต�าบล อึ้งสองคือสงสัยในความเป็น ภายใน 10 ปี แล้วอึ้ง ไปได้ของนโยบาย เพราะล�าพังแค่การหาหมอมาให้อยูในระดับอ�าเภอทุกวันนีกยากเย็นแสนเข็ญ นโยบายใหม่ ่ ้็ ครั้นจะหาเด็กใน จะให้หมอลงไปอยู่ระดับต�าบล จะต้องใช้แรงจูงใจอะไร มหาศาลขนาดไหนหนอ ต�าบลมาเรียนคงยากยิ่งกว่างมเข็มในมหาสมุทร อย่าลืมว่าคุณภาพการศึกษาของประเทศนี้ยังไม่เท่าเทียมกัน - ถึงอย่างไรก็เอาใจช่วยให้นโยบายเกิดขึ้นและไปได้อย่างสวยงาม - ฉลอง 10 ป สปสช. อย่าง ยิ่งใหญ่ด้วยการเปลี่ยนบอร์ดสายผู้ทรงคุณวุฒิ จนเกิดเสียงลือเสียงเล่าอ้างว่าถึงวาระ สปสช. เปลี่ยนเจ้าของ - ใครจะครอบ ใครจะครอง และ สปสช. จะมีเจ้าของหรือไม่ คงไม่ส�าคัญเท่า ทศวรรษที่ 2 ของ สปสช. ตั้งแต่ข่าวการแย่งเก้าอี้ จะสามารถเสริมจุดแข็งและจ�ากัดจุดอ่อนของระบบหลักประกันได้หรือไม่ ของผู้ที่จะเข้ามามีบทบาทใน สปสช. ช่วงชิงพื้นที่ในสื่อหลักๆ ได้ ยังไม่เคยเห็นมีประเด็นเรื่องการแก้ไขปัญหา ก�าลังคนด้านสุขภาพทีระบบหลักประกันฯ ทุกวันนีผกเงือนไว้เลย ได้ยนแต่การถกเถียงเรืองงบประมาณรายหัว ่ ้ ู ่ ิ ่ ได้แต่หวังว่าผู้มาใหม่และผู้อยู่เก่าจะไม่ลืมว่าปัจจุบันก�าลังคนฯ ส่วนหนึ่งก�าลังต้อง และมาตรา 41 รับกรรมอันเนื่องจากระบบหลักประกัน ด้วยการถูกทิ้งให้อยู่กับภาระงานที่มากเกิน 2 มือจะรับไหว DOC’ TOON ªÕÇԵᾷº¹´Í Âؤ 1 : 10,000 ÅÙ¡¹Õé 920 ¤¹ ÅÙ¡¹Õé 1009 ¤¹ ÅÙ¡¹Õé 647 ¤¹ ¹ ÅÙ¡¹Õé 425 ¤ “´ÍÂáá 892 ¤¹ + ´Í 2 ÍÕ¡ 1,221 ¤¹ ´Í 3 ÍÕ¡ 985 ¤¹...+....” “Í´·¹Ë¹‹ÍÂËÁÍ àËÅ×ÍÍաᤋ 25 ´Í 4,536 ¤¹ ¡ç¤ÃºËÁ×è¹áŌǔ “ËÁÍÍ‹ÒÅ×Á ¤íҹdz§º´ŒÇ¹Рà´ÕëÂÇËÁ´µÑÇ¡‹Í¹ àÇÅÒÍѹ¤ÇÔ 4 :: ผี เ สื้ อ ข ยั บ ปี ก ผี เ สื้ อ ข ยั บ ปี ก :: 5 รายงานพ�เศษ : โดย กองบรรณำธิกำร วิทยาลัยชุมชน ทางเลือกใหม่ในการผลิตก�าลังคน ค วามพยายามยกระดับมาตรฐานการศึกษา ของตนเอง ของสถาบันการศึกษาในสังกัด สถาบันพระบรมราชชนก (สบช.) กระทรวง สาธารณสุข ที่น�าเอามาตรฐานสถาบันการศึกษาระดับ อุดมศึกษาของกระทรวงศึกษาธิการ ที่ท�าให้ต้องมีการ ปรับเปลี่ยนวิธีการสอบคัดเลือก รวมทั้งกระบวนการ เรียนการสอน กลายเป็นอุปสรรคในการหาก�าลังคน ป้อนเข้าสู่ระบบของหน่วยบริการหลายแห่ง โดยเฉพาะ ที่ตั้งอยู่ในพื้นที่ห่างไกล กันดาร และมีมาตรฐานการ ศึกษาโดยรวมต�่ากว่าค่าเฉลี่ยของประเทศ จังหวัดชายแดนอย่าง ตากและแม่ฮ่องสอน เป็ น สองจั ง หวั ด ที่ ไ ด้ รั บ ผลกระทบจากการยกระดั บ มาตรฐานการศึกษาของตนเองของสถาบันการศึกษา ในสังกัด สบช. ไม่ว่าจะเป็นวิทยาลัยพยาบาล วิทยาลัย สาธารณสุข เพราะการเปลี่ยนระบบการสอบคัดเลือก จากการใช้โควตาในท้องถิ่น มาสู่การสอบรวมสนาม กลาง และก�าหนดเกรดเฉลี่ยขั้นต�่าของผู้มีสิทธิเข้าสอบ ท�าให้นักเรียนในพื้นที่ของทั้ง 2 จังหวัด โดยเฉพาะเด็ก ในระดับอ�าเภอและต�าบล รวมไปถึงหมูบาน ไม่สามารถ ่ ้ สอบแข่งขันกับเด็กในเมืองได้ แม้แต่เด็กในเมืองของ ทั้ง 2 จังหวัด ยังมีโอกาสแข่งขันกับเด็กในจังหวัดอื่นได้ ค่อนข้างน้อย เพราะพืนฐานการศึกษาของจังหวัดสูทอน ้ ้ ี่ ื่ ไม่ได้ ความจริงประการหนึ่งที่ต้องยอมรับคือประเทศ นี้ ยั ง ไม่ ส ามารถท� า ให้ การศึกษามีคุณภาพมาตรฐาน เดียวกันทั้งประเทศได้ และในหลายจังหวัด รวมทั้งตาก และแม่ฮ่องสอน ประชาชนส่วนใหญ่เป็นกลุ่มชาติพันธุ์ ที่มีวัฒนธรรมและภาษาเป็นเฉพาะของตน หลายคน แม้แต่การพูดภาษาไทยก็ยังเป็นอุปสรรค การจะเห็น เด็กตากและแม่ฮ่องสอน รวมถึงเด็กในพื้นที่อื่นเช่น 3 จังหวัดชายแดนภาคใต้ แข่งขันเข้าสู่สถาบันการศึกษาที่ ใช้มาตรฐานกลางซึงสมมติฐานได้วาเทียบมาจากเกณฑ์ ่ ่ ของเด็กเมืองใหญ่อย่างกรุงเทพฯ ย่อมเป็นเรืองทีเกิดขึน ่ ่ ้ ได้ยาก “เกณฑ์มาตรฐานของคุณมันไปอยู่ที่เด็กสวนกุหลาบ เด็กเทพศิรินทร์ เด็กแม่ฮ่องสอนก็แย่แล้ว ผม เชื่อว่าคนแม่ฮ่องสอนไม่ได้โง่ ที่จะเรียนด้านการแพทย์ ไม่ได้ เราไปขีดเส้นเป็นการปิดโอกาสเขา...คุณภาพของ การศึกษาอาจจะหมายถึงการเชิดหน้าชูตาของสถาบัน สอบได้คะแนนดีๆ อันดับสูงๆ ของประเทศ ถามว่า สิ่งเหล่านี้เป็นหลักประกันในคุณภาพการท�างานไหม ก็ไม่เชิง” นพ. สุวัฒน์ กิตติดิลกกุล อดีตนายแพทย์ สาธารณสุขจังหวัดแม่ฮ่องสอนกล่าว สถานการณ์ทเกิดขึนกับสถานบริการหลายแห่ง ี่ ้ คือ มีทุนการศึกษาพร้อมจะสนับสนุนผู้เรียน สามารถ ติดต่อกับแหล่งผลิตในพื้นที่เพื่อก�าหนดโควตาให้ได้ แต่ไม่มีเด็กที่มีคุณสมบัติผ่านเกณฑ์มาตรฐานกลางของ สถาบันการศึกษา เพราะแม้แหล่งผลิตในพื้นที่มีโควตา แต่เมื่อเด็กสอบไม่ผ่านมาตรฐานกลาง โควตาก็ไม่ถูก จัดสรรท�าให้ไม่สามารถสร้างก�าลังคนได้เองในระดับ พื้นที่ หลายโรงพยาบาลใช้วิธีรับเด็กจากพื้นที่อื่นที่สอบ เข้าสู่แหล่งผลิตได้ ให้มาอยู่ภายใต้โควตาจังหวัดตนเอง แทน โดยให้ได้รับทุนการศึกษาภายใต้เงื่อนไขว่าเมื่อ ส�าเร็จการศึกษาจะท�างานใช้ทุนคืนตามเงื่อนไขที่มีการ ตกลงกัน แต่เมื่อเด็กที่รับทุนไม่ใช่เด็กในพื้นที่ ปัญหาก็ ย้อนกลับสูสถานการณ์ดงเดิม คือการฉีกสัญญาทุน เพือ ่ ั้ ่ กลับไปท�างานที่บ้านเกิด หรือหันเข้าสู่สถานพยาบาล เอกชน สิงส�าคัญยิงคือมาตรฐานการศึกษาทีปรับเพิม ่ ่ ่ ่ ขึ้นมา ได้ให้ผลผลิตก�าลังคนที่ไม่สอดคล้องกับความ ต้องการก�าลังคนของพื้นที่ ที่พื้นที่อ�าเภอสามเงา จังหวัดตาก ซึ่งมีปัญหา ขาดแคลนพยาบาลมาก เมื่อ สบช.ปรับระบบการสอบ คัดเลือกจ�ากัดสิทธิในการสอบเข้าเฉพาะผู้ที่ส�าเร็จการ ศึกษาระดับมัธยมศึกษาปีที่ 6 ด้วยเกรดเฉลี่ยไม่ต�่ากว่า 2.5 เท่านั้น ท�าให้เด็กในพื้นที่อ�าเภอสามเงาไม่สามารถ เข้าสู่ระบบการผลิตของ สบช. ได้เลย “มีอยู่ปีหนึ่งเราเจอเด็กเกรดเกิน 2.6 เราก็ยิ้ม กันแล้วปีนี้ได้พยาบาลแน่ สุดท้ายมาเจอเงื่อนไขเรื่อง เกรดภาษาอังกฤษ เด็กคนนี้ภาษาอังกฤษได้เกรด 1 ก็ เลยไม่ผ่านคุณสมบัติผู้มีสิทธิสอบอีก เด็กเป็นชาวเขา จะเก่งภาษาอังกฤษได้ขนาดไหน และที่นี่เราต้องการ คนพูดภาษากระเหรี่ยงไม่ใช่ภาษาอังกฤษ” ทพ.ชัยทัต สุดเกตุ ผู้อ�านวยการโรงพยาบาลสามเงากล่าว พื้ น ที่ ห ่ า งไกลอย่ า งจั ง หวั ด ตาก ที่ คุ ณ ภาพ สุขภาพของประชาชนส่วนใหญ่ฝากไว้กบสถานพยาบาล ั ในระดับต�่ากว่าสถานีอนามัยหรือโรงพยาบาลส่งเสริม สุขภาพต�าบล ก�าลังคนระดับปริญญาตรีจึงไม่ใช่กลุ่ม เป้าหมายที่ต้องการ (แม้จะต้องการก็คงไม่มีบุคลากร ระดับปริญญาตรีคนใดอยากลงไปท�างานใน health post หรือ สถานบริการสุขภาพชุมชน) ก�าลังคนที่เป็น ที่ต้องการของจังหวัดตากจึงเป็นบุคลากรที่มีความรู้ พื้นฐานด้านการให้บริการสุขภาพ และมีความสามารถ ในการสื่อสารกับชาวเขาและคนต่างด้าวที่พักอาศัย ในพื้นที่ ซึ่งแน่นอนว่าเป็นก�าลังคนที่ไม่อยู่ในเกณฑ์ มาตรฐานการผลิตของ สบช. เมื่อปัญหาอยู่ที่สถาบันการศึกษา ค�าตอบจึง อยู่ที่สถาบันการศึกษาเช่นกัน จังหวัดตาก หันหลังให้ กับสถาบันการผลิตในสังกัด สบช. และหันหน้าเข้าหา วิทยาลัยชุมชน (วชช.ตาก) จังหวัดตาก สถาบันการ ศึกษาแนวใหม่ ที่มีปรัชญาการศึกษาอยู่ที่การให้การ ศึกษากับผู้ที่ขาดโอกาสการศึกษา และการสร้างคนให้ สอดคล้องกับความต้องการของชุมชน ที่สถาบันการ ศึ ก ษาแห่ ง นี้ คุ ณ สมบั ติ ส� า คั ญ ที่ ผู ้ เรี ย นทุ ก คนต้ อ งมี ไม่ใช่เกรดเฉลี่ยสูงๆ ไม่ใช่วุฒิบัตรจากโรงเรียนสาย สามัญ เพราะวุฒจากการสอบเทียบตามระบบการศึกษา ิ นอกโรงเรียนก็สามารถใช้ได้ คุณสมบัติส�าคัญที่ทุกคน ต้องมีคือการใฝ่รู้ และมีก�าลังใจแน่วแน่ที่จะน�าความรู้ จากห้องเรียนไปใช้ให้เกิดประโยชน์กบชุมชนของตนเอง ั สาขาวิชาทีเรียนไม่มการก�าหนดล่วงหน้า จะเกิดขึนเมือ ่ ี ้ ่ มีผู้อยากเรียนประสานเข้ามา หรือตลาดงานประสาน เข้ามา เมื่อนั้นหลักสูตรการเรียนการสอนจึงจะถูกร่าง ขึ้นพร้อมทั้งการหาสถานที่เรียนและครูผู้สอน ส�านักงานสาธารณสุขจังหวัดตาก โดย นพ. พิเชฐ บัญญัติ รอง นพ.สสจ. (ปัจจุบันด�ารงต�าแหน่ง นพ.สสจ.เพชรบูรณ์) จึงได้ประสานไปยัง วชช.ตาก จน สามารถเปิดหลักสูตรอนุปริญญาการแพทย์แผนไทย ได้ สามารถผลิตบุคลากรออกสูระบบบริการของจังหวัด ่ ได้แล้ว 2 รุ่น และก�าลังจะเปิดหลักสูตรอนุปริญญา สาธารณสุขชุมชน หลักสูตร 2 ปีครึ่ง ในปีการศึกษา 2555 นี้อีก “เรามองว่าจังหวัดตากมีปัญหาเรื่องสุขภาพ มากที่สุด ขาดคน หมอก็มีน้อย และติดกับชายแดน ไม่มีคนไป ถ้าไม่เอาคนชายแดนมาช่วยก็ยิ่งจะไม่มีคน และประชาชนที่ อ ยู ่ ช ายแดนเมื่ อ เจ็ บ ไข้ ไ ด้ ป ่ ว ยก็ ม า โรงพยาบาลไม่ทัน ถ้าหากเราไปป้องกันคนเหล่านี้โดย ให้ความรู้ ก็จะช่วยท�าให้โรคต่างๆ ลดลง” ปยศักดิ์ ตัณฑ์เจริญรัตน์ ผอ. วชช. ตาก กล่าวถึงเหตุผลที่ วชช. ตากสนับสนุนการผลิตก�าลังคนระดับอนุปริญญา ให้กับระบบบริการสุขภาพของจังหวัดตาก ปั จ จุ บั น วชช. ตาก ก� า ลั ง ก้ า วเข้ า มาเป็ น แหล่งผลิตก�าลังคนส�าหรับหน่วยบริการในระดับต�่ากว่า ปฐมภูมิและปฐมภูมิที่ส�าคัญของจังหวัดตาก รวมถึง จังหวัดที่มีปัญหาใกล้เคียงกัน เช่น แม่ฮ่องสอน และ ระนองด้วย ถามถึงคุณภาพการศึกษา แน่นอนว่า วชช. ทุกแห่งซึ่งปัจจุบันมี 10 แห่ง ใน 10 จังหวัด รวมทั้ง กรุงเทพ. อยู่ภายใต้สังกัดของส�านักงานคณะกรรมการ อุ ด มศึ ก ษา (สกอ.) จึ ง ต้ อ งถู ก ตรวจสอบคุ ณ ภาพ มาตรฐานตามเกณฑ์ของ สกอ. ภายใต้สถานการณ์ที่ สบช. พยายามถีบตัว ขึนสูมาตรฐานการศึกษาของสถาบันอุดมศึกษา วชช. ้ ่ จึงสามารถเป็นทางออกให้กบระบบบริการสุขภาพที่ ั ต้องการบุคลากรในระดับต�่ากว่าอุดมศึกษาได้เป็น อย่างดี ผี เ สื้ อ ข ยั บ ปี ก :: 6 :: ผี เ สื้ อ ข ยั บ ปี ก 7 มองรอบโลก : โดย แม่พลอย สถาบันวิทยาศาสตรสุขภาพปาธาน (PAHS) สรางแพทยชนบทใหเนปาล นปาลเป็นประเทศก�าลังพัฒนาประเทศหนึ่งที่มี ปัญหาขาดแคลนแพทย์ในชนบท ภาพรวมภาระ งานเฉลี่ยของแพทย์ต่อประชากรค่อนข้างสูง ใน ปี 2006 พบว่ามีแพทย์เพียง 2 คน ต่อประชากรทุกๆ 10,000 คน มีเมืองถึง 10 เมือง ในจ�านวนทั้งหมด 75 เมือง (น่าจะเทียบเท่าจังหวัดของประเทศไทย) ที่ มีแพทย์น้อยกว่า 40 คน และ 34 เมือง มีแพทย์อยู่ ระหว่าง 40-80 คน มีเพียง 8 เมืองเท่านั้นที่มีแพทย์ มากกว่า 120 คน โดยแพทย์ส่วนใหญ่จะประจ�าอยู่ใน เขตเมือง ข้อมูลในปี 2010 พบว่าเนปาลมีแพทย์รวม ทั้งประเทศ 9,596 คน ในจ�านวนนี้ร้อยละ 75 อยู่ใน โรงพยาบาลเอกชน แม้จะเป็นประเทศที่มีโรงเรียนแพทย์มาก ถึง 15 แห่ง มีก�าลังการผลิตรวมประมาณ 1,000 คน ต่อปี แต่เนปาลก็มีแพทย์รวมทั้งประเทศไม่พอกับ ความต้องการ ปัญหาส�าคัญอยู่ที่แต่ละปีมีประชากร แพทย์จ�านวนมากออกเดินทางไปต่างประเทศ เฉพาะ สหรัฐอเมริกาประเทศเดียวคาดกันว่าน่าจะมีแพทย์ เนปาลเดินทางออกไปถึงปีละประมาณ 300 คน และอีกไม่ต�่ากว่า 1,000 คน ออกเดินทางไปท�างาน 8 :: ผี เ สื้ อ ข ยั บ ปี ก เ ประเทศอื่นในเขตเอเชียทุกปี เฉพาะปี 2009 ปีเดียว พบว่ามีแพทย์เนปาลจ�านวน 40 คน เดินทางไปสมัคร “ฝึกงาน” ที่โรงพยาบาลแห่งหนึ่งในฟิลิปปินส์ โดย ทุกคนเต็มใจจ่ายเงินมากถึงคนละ 3,000 ดอลลาร์ สหรัฐ (ประมาณ 105,000 บาท) ให้กับโรงพยาบาลใน ฟิลิปปินส์ เพราะหวังในโอกาสที่จะมาถึงข้างหน้าว่า หากแสดงผลงานระหว่างการฝึกงานได้ดีพวกเชาจะมี โอกาสได้รับการว่าจ้างให้ท�างานในฟิลิปปินส์ ประเทศ ซึ่งมีปัญหาการขาดแคลนแพทย์อย่างหนักเช่นกันต่อ เลย สาเหตุส�าคัญที่ท�าให้แพทย์จ�านวนมากของ เนปาลต้องออกเดินทางไปท�างานต่างประเทศ เพราะ การท�างานที่ประเทศตนเองให้ผลตอบแทนที่ “ไม่คุ้ม ค่าการลงทุน” ทั้งนี้โรงเรียนแพทย์ส่วนใหญ่ในเนปาล เป็นของเอกชนทั้งที่ชาวเนปาลและชาวต่างชาติเป็น เจ้าของ และมีการเก็บค่าเล่าเรียนในอัตราที่สูงมาก เพราะมุ่งเน้นท�าก�าไร ค่าเล่าเรียนตลอดหลักสูตรอยู่ ที่ประมาณ 25,000-55,000 ดอลลาร์สหรัฐ ขึ้นอยู่กับ คุณภาพและชื่อเสียงของโรงเรียนแพทย์ แพทย์ที่จบ มาส่วนใหญ่จึงต้องการท�างานที่คุ้มกับเงินลงทุน ขณะ ที่เมื่อจบมาเป็นแพทย์ในโรงพยาบาลของรัฐบาลจะได้ รับค่าตอบแทนเฉลี่ยเดือนละประมาณ 300 ดอลลาร์ สหรัฐเท่านั้น ไม่เพียงแต่ปัญหาเรื่องค่าเล่าเรียนแต่ หลักสูตรแพทยศาสตร์ศึกษาของโรงเรียนแพทย์ ส่วนใหญ่ก็ไม่ตอบสนองหรือเอื้อให้แพทย์ที่จบมา สามารถไปท�างานในชนบทได้ ปัญหาการไหลออกต่างประเทศของแพทย์ เนปาลเกิดขึ้นและด�ารงอยู่มาตั้งแต่ทศวรรษ 50 แม้ รัฐบาลเนปาลพยายามใช้มาตรการสร้างแรงจูงใจ หลากหลายเพื่อดึงดูดแพทย์ให้อยู่ท�างานในประเทศ โดยเฉพาะในพื้นที่รวมไปถึงการให้ทุนการศึกษาแก่ นักเรียนแพทย์ทั้งแบบทุนเต็มจ�านวนและทุนบางส่วน แลกกับการท�างานใช้ทุนคืนในชนบท แต่ก็ไม่สามารถ แก้ไขปัญหาการขาดแคลนแพทย์ได้ ในขณะที่ปัญหา ด�าเนินไป มีแพทย์ที่อุทิศตัวกลุ่มหนึ่งของเนปาล พยายามขับเคลื่อนเพื่อพลิกโฉมระบบการศึกษา แพทยศาสตร์ของเนปาล และด้วยความสนับสนุนจาก โรงเรียนแพทย์อีก 12 แห่งทั่วโลก รวมถึงจากแคนาดา สหรัฐ อิสราเอล ที่มองเห็นความส�าคัญของปัญหา จากการเริ่มขับเคลื่อนในปี 2005 สถาบันวิทยาศาสตร์ สุขภาพปาธาน (Patan Academy of Health Science - PAHS) ก็ได้รับการอนุมัติจากรัฐบาลเนปาลให้ ก่อนตั้งขึ้น โดยมีวัตถุประสงค์หลักเพื่อผลิตแพทย์และ บุคลากรด้านสาธารณสุข “สายพันธุ์ใหม่” ให้กับระบบ บริการสุขภาพในชนบท การผลิตแพทย์สายพันธุ์ใหม่เริ่มต้นขึ้นตั้งแต่ กระบวนการคัดเลือกนักเรียนแพทย์ที่ให้ความส�าคัญ กับคน 3 กลุ่มก่อน นั่นคือ นักเรียนจากชนบท จาก กลุ่มคนที่ด้อยโอกาสในสังคม และจากบุคลากร สายงานสนับสนุนที่ท�างานในชนบทมานานกว่า 2 ปี เนื้อหาของหลักสูตรจะเชื่อมโยงกับระบบงานในชนบท มากขึ้น มุ่งเน้นที่ 3 ประเด็น คือ สร้างแพทย์ด้วย ความรู้ ทักษะ และทัศนคติในการเป็นแพทย์ที่ไม่เพียง แต่จะมีความมั่นใจในความรู้ทางคลินิก แต่ยังมีความ เห็นอกเห็นใจคนไข้ และสามารถเป็นผู้น�าในระบบ สุขภาพชุมชนได้ด้วย PAHS รับนักศึกษาแพทย์ปีละ 60 คน โดย ร้อยละ 20 ของนักศึกษาจะได้รับการสนับสนุนทุนการ ศึกษาเต็มจ�านวนจากรัฐบาล และร้อยละ 40 ได้รับการ สนับสนุนทุนการศึกษาส่วนหนึ่ง ขณะที่อีกร้อยละ 40 รับผิดชอบค่าเล่าเรียนเองเต็มจ�านวน นอกเหนือจากการผลิตแพทย์และบุคลากร ด้านสาธารณสุขแล้ว บทบาทที่ส�าคัญอีกบทบาท หนึ่งที่ PAHS รับผิดชอบและด�าเนินการอยู่คือการ พยายามผลักดันให้ระดับนโยบายมองเห็นความส�าคัญ ของระบบบริการสุขภาพในชนบทให้มากขึ้น นั่นคือ PAHS มีการท�างานที่ใกล้ชิดกับกระทรวงสาธารณสุข และประชากรของเนปาล ด้วย PAHS มองเห็นว่า แพทย์สายพันธุ์ใหม่จะท�างานในชนบทได้อย่างมี ประสิทธิภาพจ�าเป็นต้องได้รับการสนับสนุนจากระบบ บริการด้วย ทั้งการมีสภาพแวดล้อมในการท�างาน ใหม่ๆ การปรับค่าตอบแทน และมุมมองของระบบ บริการต่อการเป็นแพทย์ในชนบท ปัจจุบันยังไม่มีแพทย์ที่ส�าเร็จการศึกษา จาก PAHS ออกสู่ระบบบริการสุขภาพของเนปาล แต่ผลผลิตของ PAHS ก็เป็นที่คาดหวังของ ประชากรในชนบทที่ตั้งตารอแพทย์ของพวกเขาอยู่ แหล่งขอมูล Shankar PR. Attracting and retaining doctors in rural Nepal. Rural and Remote Health. 10:1420 (online), 2010. www.rrh.org.au Karki A., Courneya C.A., Wollard R., Training of physicians for improving rural health care in Nepal: building bridges to address the urban-rural gap, available through www.aaahrh.org/4th_ conf_2009 www.pahs.edu.np Mauricio B., Nepal doctors come rushing in, thanks to Nephil Phils. Inc., Zambotimes, Faburary 19, 2009, available at www. zambotimes.com/archives/12539-Nepal-doctors-come-rushing-in,thanks-to-Nephil-Phils.-Inc..html The 6th AAAH Annual Conference 2011 Focal Point Reports on Country Information, available through www.aaahrh.org/4th_ conf_2011 ผี เ สื้ อ ข ยั บ ปี ก :: 9 จากห้องว�จัย : โดย กองบรรณำธิกำร คาตอบแทนที่เพิ่มขึ้น ยังไมอาจดึงแพทย ไวในชนบท ต�ร�งแสดงจำ�นวนและสัดส่วนของแพทย์ล�ออกจ�กกระทรวงส�ธ�รณสุขก่อนสิ้นสุดสัญญ� 3 ปี และก�รออกจ�กชนบทก่อน 3 ปี เมื่อเทียบกับแพทย์ที่เข้�รับร�ชก�รในกระทรวงฯ แยกต�มปีที่เข้�รับร�ชก�ร ป ลายปี 2551 กระทรวงสาธารณสุขประกาศ เพิ่มหลักเกณฑ์การจ่ายค่าตอบแทนแพทย์ โดยน�าอายุงานของแพทย์มาร่วมค�านวณ ประกอบกับความทุรกันดารของพื้นที่ หวังว่าจะเป็น แรงจูงใจท�าให้แพทย์อยู่ในชนบทได้นานขึ้น ไม่ย้าย เข้าเมืองหรือลาออกทันทีที่ครบวาระการใช้ทุน หรือ ลาออกระหว่างใช้ทุน จนท�าให้ชนบทหลายพื้นที่ต้อง ขาดแคลนแพทย์ อันเป็นปัญหาหลักที่ระบบบริการ สุขภาพของประเทศต้องเผชิญอยู่ การปรับเพิ่มค่าตอบแทนในหมวดเบี้ยเลี้ยง เหมาจ่ายในครั้งนั้น ท�าให้ค่าตอบแทนรวมของแพทย์ จบใหม่ในพื้นที่ปกติเพิ่มขึ้นไปอยู่ที่ประมาณ 53,100 บาทต่อเดือน และท�าให้ระบบริการสุขภาพมีภาระ ต้องจ่ายค่าตอบแทนแพทย์ทั้งประเทศรวมเพิ่มขึ้น ถึงมากกว่า 800 ล้านบาทต่อปี เป็นค่าตอบแทนที่ เพิ่มขึ้นโดยไม่มีความผูกพันกับปริมาณงานและระดับ ความยากง่ายของงาน การเพิ่มค่าตอบแทนในครั้งนั้น ได้ท�าให้เกิดข้อกังขาว่าจะสามารถกระจายแพทย์ลง ชนบท และดึงแพทย์ไว้ในชนบทได้จริงหรือไม่ เพราะ เป็นการสร้างแรงจูงใจการคงอยู่ในชนบทด้วยมาตรการ ทางการเงินอย่างเดียว ส�านักงานวิจัยและพัฒนาก�าลัง คนด้านสุขภาพ (สวค.) จึงได้ท�าการศึกษาหาแนวโน้ม การเคลื่อนย้ายของแพทย์จากชนบทภายหลังการเพิ่ม ค่าตอบแทน โดยและพบว่าค่าตอบแทนที่เพิ่มขึ้นส่งผล ต่อการคงอยู่ของแพทย์ในชนบทน้อยมาก ทีมนักวิจัยของ สวค. น�าโดย ดร.นงลักษณ์ พะไกยะ ได้เก็บข้อมูลแพทย์ที่เข้ารับราชการใน กระทรวงสาธารณสุขตั้งแต่ปี 2545-2550 จ�านวน 6,113 คน เป็นรายบุคคลโดยใช้ข้อมูลทุติยภูมิจาก กองการเจ้าหน้าที่ และศูนย์เทคโนโลยีสารสนเทศและ การสื่อสารกระทรวงสาธารณสุข เพื่อหารูปแบบการ เคลื่อนย้ายของแพทย์ที่ลาออกจากกระทรวงฯ และ ดูสถานที่ท�างานในปัจจุบัน (กรกฎาคม – กันยายน 2554) จากข้อมูลการติดตามแพทย์เข้ารับราชการ ที่กระทรวงสาธารณสุขตั้งแต่ปี 2544 – 2550 และ ติดตามจนกระทั่งปี 2554 ซึ่งเป็นเวลาที่แพทย์รับ ราชการรุ่น ปี 2550 ได้สิ้นสุดสัญญาการใช้ทุนแล้ว ข้อมูลการลาออกจากราชการก่อนสิ้นสุดสัญญาใช้ ทุน 3 ปี พบว่ามีแนวโน้มเพิ่มขึ้น โดยเพิ่มจาก 3.7% ของรุ่นเข้ารับราชการปี 2544 เป็น 31.8% ในรุ่นรับ ราชการปี 2548 อย่างไรก็ตามการเพิ่มค่าตอบแทนได้ ด�าเนินการในปลายปี 2551 จึงส่งผลต่อแพทย์ที่เริ่ม รับราชการในปี 2549 และ 2550 พบการออกจาก ราชการก่อนสิ้นสุดการใช้ทุนของรุ่นรับราชการปี 2549 ลดลงเล็กน้อยเหลือ 30.2% ในขณะที่แพทย์เข้ารับ ราชการปี 2550 กลับมีสัดส่วนการออกจากราชการ ก่อน 3 ปีเพิ่มสูงขึ้นเป็น 32% ในด้านการออกจาก ชนบท หรือโรงพยาบาลชุมชนพบว่ามีแนวโน้มเพิ่มขึ้น ในแต่ละรุ่น แม้ว่ามีการเพิ่มค่าตอบแทนในระหว่างช่วง ปลายปี 2551 ซึ่งมีเป้าหมายเพื่อธ�ารงแพทย์ให้อยู่ใน ชนบทนานขึ้น โดยการออกจากโรงพยาบาลชุมชนเพิ่ม ขึ้นเรื่อยๆ จาก 10.7% ของรุ่นที่รับราชการในปี 2544 เพิ่มเป็น 42.7% ของรุ่นรับราชการปี 2550 (รายละเอียดดังแสดงในตาราง) ในส่วนของการคงอยู่ในชนบท พบแนวโน้ม การคงอยู่ในชนบทจะลดลงในแต่ละรุ่น โดยรุ่นที่เข้า รับราชการปี 2544 และ 2545 คงอยู่ในชนบท 24% และ 26% ในปีที่ 10 และปีที่ 9 และในรุ่นต่อๆ มา โอกาสการคงอยู่ในชนบทจะลดลง โดย ณ ช่วงเวลา 4 ปี คือหลังการชดใช้ทุน รุ่นส�าเร็จการศึกษาปี 2544, 2545, 2546, 2547, 2548, 2549, 2550 คงอยู่ใน ชนบท 65%, 62%, 52%, 32%, 40%, 25%, และ 24% ตามล�าดับ เมื่อวิเคราะห์โอกาสการคงอยู่ในชนบทหรือ โรงพยาบาลชุมชน โดยดูจาก survivor function พบ ว่าแม้จะมีการเพิ่มค่าตอบแทนแก่แพทย์ แต่ไม่พบว่า สามารถเพิ่มแนวโน้มการคงอยู่ในชนบทของแพทย์ ในทุกรุ่น โดยจะเห็นว่าในกลุ่มแพทย์ที่พึ่งเสร็จสิ้นการ ใช้ทุน 3 ปี ได้แก่รุ่นปี 2549 และ 2550 หลังการเพิ่ม ค่าตอบแทนปี 2552 ยังพบอัตราการออกจากชนบท สูงขึ้น โดยเฉพาะรุ่นปี 2549 โอกาสการคงอยู่ในระบบ (survivor function) ลดจาก 0.60 ในปี 2552 เป็น 0.25 ในปี 2553 และลดลงเหลือ 0.20 ในปี 2554 และใน รุ่นปี 2550 ในปีที่มีการเพิ่มค่าตอบแทนยังอยู่ในช่วงใช้ ทุนปี 2 survivor function จึงลดจาก 0.69 ในปี 2552 เป็น 0.56 ในปี 2553 และ เป็น 0.24 ในปี 2554 ซึ่ง เป็นปีที่หลังจากการชดใช้ทุนแล้ว จึงอาจกล่าวได้ ว่าการเพิ่มค่าตอบแทนไม่อาจส่งผลต่อการคงอยู่ใน ชนบทของแพทย์หนุ่มสาวมากนัก ผลการวิจัยของ สวค. สามารถสรุปได้ว่า มาตรการการเพิ่มค่าตอบแทนให้แพทย์ที่ปฏิบัติงานใน ชนบทเพื่อธ�ารงให้แพทย์อยู่ในชนบทนานขึ้นนั้นอาจ จะไม่ประสบผลส�าเร็จนัก แพทย์ยังคงออกจากราชการ ก่อนสิ้นสุดสัญญาใช้ทุนในสัดส่วนประมาณ ร้อยละ 32 ของแต่ละรุ่น ซึ่งไม่ได้ลดลงเมื่อเทียบกับก่อนเพิ่มค่า ตอบแทน และแม้จะมีการเพิ่มค่าตอบแทนแก่แพทย์ ในปี 2552 แต่ไม่พบว่าสามารถเพิ่มแนวโน้มการคงอยู่ ในระบบราชการ โดยเฉพาะในกลุ่มแพทย์ที่พึ่งเสร็จสิ้น การใช้ทุน 3 ปี ได้แก่รุ่นปี 2549 และรุ่นปี 2550 หลังปี 2552 ยังพบอัตราการลาออกสูงขึ้น ประการที่สามการ คงอยู่ในชนบทนั้นพบว่าไม่สามารถเพิ่มแนวโน้มการ คงอยู่ในชนบทของแพทย์ ในทุกรุ่น ผี เ สื้ อ ข ยั บ ปี ก :: 10 :: ผี เ สื้ อ ข ยั บ ปี ก 11 สกูปพ�เศษ : โดย กองบรรณำธิกำร ไทยจะไป หรืค้อเสรีในตลาดอาเซียน ใครจะมา เมือบริการสุขภาพเปนสิน า ่ อถกเถียงว่าด้วยการเคลือนตัวของบุคลากร ่ ในระบบบริการสุขภาพของประเทศเริ่มขึ้น อย่างแผ่วเบา ภายหลังการประชุมสุดยอด อาเซียน ครั้งที่ 10 ในวันที่ 29-30 พฤศจิกายน 2547 ทีประเทศลาว ซึงปดตัวลงพร้อมกับข้อตกลงทีจะให้ ่ ่ ่ อาเซียนเปดเสรีดานการค้าบริการ ทีกนความรวมถึง ้ ่ ิ บริการสุขภาพในป 2553 ข้อถกเถียงดังกล่าวค่อยๆ เพิ่มความดังขึ้น เมืออาเซียนได้จดท�าความตกลงยอมรับร่วม (Mutual ่ ั Recognition Arrangements: MRAs) ด้านบุคลากร ในสาขาสุขภาพ เพื่อช่วยให้การเคลื่อนย้ายแรงงาน สาขาสุขภาพในกลุ่มอาเซียนมีความสะดวกมากขึ้น เริ่มจากข้อตกลงยอมรับร่วมของวิชาชีพพยาบาล (MRA on Nursing Service) ในเดือนธันวาคม 2549 และข้อตกลงยอมรับร่วมของวิชาชีพแพทย์ (MRA on Medical Practitioners) และวิชาชีพทันตแพทย์ 12 :: ผี เ สื้ อ ข ยั บ ปี ก ข้ (MRA on Dental Practitioners) ในเดือนกุมภาพันธ์ 2552 ซึ่งเป็นการด�าเนินการเพื่อมุ่งสู่เปาหมายการ เคลื่ อ นย้ า ยแรงงานทั ก ษะอย่ า งเสรี ภ ายในตลาด อาเซียนภายในป 2558 ข้อถกเถียงดังกล่าว ดังขึ้นจากความกลัว และความหวังที่หลากหลาย บ้างกลัวว่าแพทย์ ซึ่ง เป็ น วิ ช าชี พ ที่ มี จ� า นวนบุ ค ลากรจ� า กั ด อยู ่ แ ล้ ว ใน ประเทศไทยจะพากันเก็บกระเปามุ่งหน้าสู่ประเทศ ที่พัฒนาแล้ว บ้างกลัวว่าแพทย์ไทยในชนบทจะไหล ทะลักเข้าสูตลาดสถานพยาบาลเอกชนในเมือง เพือ ่ ่ รองรับผู้ปวยต่างชาติที่จะไหลเข้ามา บ้างกลัวว่า แพทย์ต่างชาติจะยกทัพเข้ามาแย่งตลาดงานแพทย์ ไทย โดยเฉพาะในโรงพยาบาลเอกชน ขณะที่ด้าน ความหวัง บ้างหวังว่าจะมีแพทย์ต่างชาติมารักษา คนไข้ต่างชาติ ท�าให้แพทย์ไทยมีเวลาให้คนไข้ไทย มากขึ้น หรืออาจจะช่วยเติมแพทย์เข้าไปในพื้นที่ กันดารที่ขาดแคลนแพทย์ซ�้าซาก บ้างมองว่าจะ เป็นโอกาสให้ระบบการผลิตแพทย์ไทยพัฒนามาก ขึ้นเพื่อให้ได้ผลผลิตที่สามารถแข่งขันได้ในระดับ นานาชาติ ขณะที่หลายคนมองว่าน่าจะเป็นโอกาส ให้ไทยมีก�าลังคนด้านสุขภาพจากต่างชาติที่มีภาษา และวัฒธรรมใกล้เคียงกับแรงงานต่างด้าวที่ท�างาน อยู่ในประเทศเราเพิ่มมากขึ้น เพื่อภาระงานของ บุคลากรสาธารณสุข ที่ปัจจุบันต้องดูแลมีแรงงาน ต่างด้าวอย่างน้อยประมาณ 1 ล้านคนที่ขึ้นทะเบียน ก่อนทีจะพูดถึงประเทศไทย และโอกาสและ ่ ความเป็นไปได้ที่ความกลัวและความหวังดังกล่าว จะเป็นความจริงในตลาดเสรีสขภาพอาเซียน เรามา ุ ดูบทเรียนการเปดเสรีตลาดสุขภาพในกลุ่มสหภาพ ยุโรปกันก่อน ตลาดสุขภาพเสรี ในสหภาพยุโรป สหภาพยุโรป ก่อตั้งขึ้นในวันที่ 7 กุมภาพันธ์ 2535 เกิดจากการรวมตัวของรัฐสมาชิกในยุโรป มีเป้า หมายส�าคัญในการบูรณาการทั้งนโยบายด้านการเมือง และเศรษฐกิจ โดยการบูรณาการทางเศรษฐกิจนั้นรวม ถึงการเคลื่อนย้ายแรงงานหรือบุคคลได้อย่างเสรี เพื่อ เป็นปัจจัยหนึงในการท�าให้สหภาพยุโรปมีความสามารถ ่ แข่งขันกับกลุ่มประเทศอื่น การก่อตั้งสหภาพยุโรปใน ช่วงแรกมีเพียงประเทศทางยุโรปตะวันตกซึงมีฐานะทาง ่ เศรษฐกิจที่มั่งคั่งในระดับไล่เลี่ยกันเป็นสมาชิก ต่อมา ปี 2547 ประเทศในยุโรปกลางและตะวันออกจ�านวน 10 ประเทศ ซึ่งฐานะทางเศรษฐกิจอยู่ในระดับรอง ลงมากว่ามากๆ ได้เข้าเป็นสมาชิกเพิ่มเติม และตาม ผี เ สื้ อ ข ยั บ ปี ก :: 13 ด้วยอีก 2 ประเทศ คือ โรมาเนีย และบัลกาเรีย ในปี 2550 ท�าให้สหภาพยุโรปมีจ�านวนสมาชิกรวมทั้งสิ้น 27 ประเทศ เป็นกลุ่มประเทศเขตเศรษฐกิจที่มีความต่าง ของระดับการพัฒนาทางเศรษฐกิจ คล้ายกับโครงสร้าง ของประชาคมเศรษฐกิจอาเซียนที่ก�าลังจะเกิดขึ้น และไม่วาฐานะทางสังคมและเศรษฐกิจจะเป็น ่ เช่นไร เมือเข้ามาอยูในประชาคมยุโรปทุกคนต้องเคารพ ่ ่ กติกาเดียวกันทุกอย่าง รวมทั้งข้อตกลงยอมรับร่วมที่ เกียวข้องกับการเคลือนย้ายแรงงานรวมถึงบุคลากรด้าน ่ ่ สาธารณสุข เช่นเดียวกับทีจะเกิดในกลุมประเทศอาเซียน ่ ่ เมื่อพิจารณาถึงปัจจัยผลักและปัจจัยดึงดูดที่มีผลต่อ การเคลื่อนย้ายแรงงานว่าแรงงานมักจะไหลไปยังที่ที่มี ค่าตอบแทนสูง สภาพการท�างานดีกว่า ทรัพยากรใน ระบบไม่จากัด ประสิทธิภาพดี มีความก้าวหน้าในอาชีพ � มีโอกาสในการศึกษาต่อ และมีความมันคงทางการเมือง ่ และเศรษฐกิจ ท�าให้ประเทศสมาชิกของสหภาพยุโรป เองก็มีความกลัวและความหวังเช่นกัน เป็นความกลัว และความหวังที่แตกต่างกันไปตามสภาพเศรษฐกิจและ สังคมของแต่ละประเทศ กลุมประเทศสมาชิกเก่าซึงมีความก้าวหน้าทาง ่ ่ เศรษฐกิจมากกว่า เช่น ฝรั่งเศส เยอรมนี อิตาลี อยู่กับ ความกลัวว่าบุคลากรทางการแพทย์ของประเทศสมาชิก ใหม่จะอพยพเข้ามาจนกระทบตลาดแรงงานของตน แต่ส�าหรับประเทศสมาชิกเก่าบางประเทศ เช่น อังกฤษ การรับประเทศสมาชิกใหม่กลายเป็นความหวังที่จะมี ก�าลังคนด้านสุขภาพเพียงพอกับความต้องการ เพราะ อังกฤษเป็นประเทศที่ขาดแคลนก�าลังคนด้านสุขภาพ โดยเฉพาะแพทย์อย่างหนัก ขณะทีกลุมประเทศสมาชิก ่ ่ ใหม่ก็กลัวว่าบุคลากรของตนไปหลั่งไหลไปขุดทองใน ประเทศของกลุ่มสมาชิกเก่า จนท�าให้ระบบสุขภาพใน ประเทศต้นทางอย่างตนเองขาดแคลนก�าลังคน เพื่อจัดการกับความกลัวและความหวังแต่ละ ประเทศได้มีนโยบายที่แตกต่างกัน ประเทศอังกฤษ ประกาศเปิดตลาดทันทีทมการรับสมาชิกใหม่ในปี 2547 ี่ ี ขณะที่อิตาลีและฝรั่งเศสประกาศเปิดในปี 2549 และ 2551 ตามล�าดับ ส่วนประเทศเยอรมันใช้นโยบายจ�ากัด แรงงานจากรัฐสมาชิกใหม่เป็นเวลา 7 ปี โดยเพิ่งเปิด ตลาดเสรีในปี 2554 ที่ผ่านมา ต�ร�งแสดงจำ�นวนแพทย์ที่ลงทะเบียนปฏิบัติง�นในสหร�ชอ�ณ�จักรเปรียบเทียบปี 2543 และ 2550 ก่อนและหลังก�รรับสม�ชิกใหม่ จำ�แนกต�มกลุ่มประเทศที่ม� ที่มำ : www.sdo.nihr.ac.uk/files/project/134-final-report.pdf อ้ำงถึงโดยแผนงำนพัฒนำศักยภำพด้ำนกำรค้ำระหว่ำงประเทศและสุขภำพ ส�ำนักงำนพัฒนำนโยบำยสุขภำพระหว่ำงประเทศ, 2554 การเปิ ด ตลาดเสรี ท� า ให้ จ� า นวนแพทย์ ใ น ประเทศอังกฤษเพิ่มมากขึ้น โดยเฉพาะเมื่อหลังการ เปิดรับสมาชิกกลุ่มใหม่ของสหภาพยุโรป โดยพบว่า อังกฤษเป็นประเทศที่มีแพทย์ต่างประเทศปฏิบัติงาน อยู่มากที่สุดเมื่อเทียบกับประเทศสมาชิกสหภาพยุโรป อื่น คือมีจ�านวนมากถึงร้อยละ 37.5 ของแพทย์ทั้งหมด ในประเทศ ขณะที่ฝรั่งเศสมีจ�านวนแพทย์ต่างชาติอยู่ที่ ร้อยละ 5.8 ของแพทย์ทั้งหมด และ อิตาลี อยู่ที่ร้อย ละ 3.5 แม้ เ มื่ อ ค� า นวณเป็ น อั ต ราส่ ว น แล้ ว จะพบ ว่ า แพทย์ จ ากกลุ ่ ม สมาชิ ก ใหม่ จ ะเพิ่ ม เข้ า มามากถึ ง ร้อยละ 394 แต่เมื่อนับจ�านวนแล้วแพทย์ต่างชาติที่ ปฏิบัติงานในอังกฤษส่วนใหญ่จะมาจากนอกทวีปยุโรป ดังรายละเอียดในตาราง ธันวาคม 2554 ทีมนักวิจัยจากแผนงานการ พัฒนาศักยภาพด้านการค้าระหว่างประเทศและสุขภาพ ส� า นั ก งานพั ฒ นานโยบายสุ ข ภาพระหว่ า งประเทศ โดยการสนับสนุนของส�านักงานวิจัยและพัฒนาก�าลัง คนด้านสุขภาพ (สวค.) ได้ท�าการศึกษาและวิเคราะห์ ประสบการณ์การเปิดเสรีด้านสุขภาพในยุโรปและพบ ว่าแพทย์ต่างชาติที่ปฏิบัติงานในประเทศอังกฤษมาก ที่สุดเป็นชาวอินเดีย โดยมีจ�านวนมากถึง 27,802 คน รองลงไปได้แก่แอฟริกาใต้ ปากีสถาน ไอร์แลนด์ และ เยอรมนี มีจ�านวน 7,778 คน 7,321 คน 5,389 คน และ 3,894 คน ตามล�าดับ แม้ จ ะเป็ น การยากที่ จ ะสรุ ป ว่ า อั ง กฤษเป็ น ประเทศทีได้รบผลกระทบด้านการเคลือนย้ายของแพทย์ ่ ั ่ มากที่สุดภายหลังการเปิดตลาดเสรีสุขภาพในสหภาพ ยุโรป เพราะแพทย์ต่างชาติส่วนใหญ่มาจากนอกทวีป ยุโรป แต่อัตราการเพิ่มขึ้นของแพทย์จากกลุ่มประเทศ สมาชิกใหม่ถึงร้อยละ 394 ในระยะเวลาเพียง 7 ปี ก็ แสดงให้เห็นถึงแนวโน้มการเปลี่ยนแปลงในอนาคตได้ อย่างชัดเจน 14 :: ผี เ สื้ อ ข ยั บ ปี ก ผี เ สื้ อ ข ยั บ ปี ก :: 15 เนื่ อ งจากไม่ เข้ า ใจเวชระเบี ย นที่ ร ะบุ ว ่ า แพ้ ถั่ ว หรื อ มาตรฐานการให้บริการระบบบริการสุขภาพต่างกัน เช่น ในประเทศสเปนสามารถจ่ายยาปฏิชีวนะให้คนไข้ ได้หลายครั้งเพื่อรักษาอาการหวัด แต่ส�าหรับสวีเดน ดร.ชะเอม พัชนี และ ชาญณรงค์ สังข์อยุทธ จะไม่มีการจ่ายยาปฏิชีวนะให้คนไข้โรคหวัด หรือความ นักวิจัยจากแผนงานการพัฒนาศักยภาพด้านการค้า ต่างในบทบาทหน้าที่ของผู้ประกอบวิชาชีพในแต่ละ ระหว่างประเทศและสุขภาพ ส�านักงานพัฒนานโยบาย ประเทศ เช่น ในอังกฤษ พยาบาลจะท�าหน้าที่ประสาน สุขภาพระหว่างประเทศ ซึงศึกษาวิเคราะห์ประสบการณ์ งานกับบุคลากรอื่นๆ ในโรงพยาบาล ขณะที่พยาบาล ่ ของสมาชิกสหภาพยุโรปหลังเปิดเสรีสุขภาพ ได้สรุป ในประเทศยุโรปอื่นจะเน้นไปที่กิจกรรมทางคลินิก ผลกระทบจากการเคลื่อนย้ายบุคลากรภายใต้ข้อตกลง ผลกระทบด้านลบที่ส�าคัญจะเกิดกับประเทศ ยอมรับร่วมในสหภาพยุโรปไว้วามีทงผลกระทบด้านบวก ผู้ส่งออกบุคลากรด้วย เพราะท�าให้เกิดภาวะสมองไหล ่ ั้ และด้านลบ ในโรมาเนียมีรายงานว่าแพทย์จ�านวนมากกว่า 1,700 ผลกระทบด้านบวกพบชัดเจนต่อประเทศผูรบ คน ส่วนใหญ่เป็นวิสัญญีแพทย์และศัลยแพทย์ ได้ลง ้ั ศึกษาจากกรณีสหราชอาณาจักรพบว่าท�าให้ประหยัด ทะเบียนเพื่อขอใบรับรองไปท�างานในสหภาพยุโรปใน เวลาส�าหรับคนไข้คือไม่ต้องรอนาน เพราะมีบุคลากร ช่วงระหว่างเดือนมกราคม – สิงหาคม 2554 โดยมี เข้ามาให้บริการเพิ่มมากขึ้น ขณะที่ National Health สหราชอาณาจักร เยอรมนี และฝรั่งเศสเป็นปลายทาง Service สามารถประหยั ด งบประมาณส� า หรั บ ค่ า หลัก โดยแพทย์ส่วนใหญ่ให้เหตุผลว่ามีรายได้ดีกว่า นายหน้ า ในการจ้ า งพนั ก งานชั่ ว คราวได้ และการ ท�าให้ปัจจุบันโรมาเนียมีสัดส่วนแพทย์ต่อประชากร เคลื่อนย้ายบุคลากรเข้ามายังท�าให้สหราชอาณาจักร ต�่ากว่าค่ามาตรฐานของรัฐสมาชิกในสหภาพยุโรป ประหยัดงบประมาณและเวลาในการผลิตบุคลากร ส่ ว นผลกระทบด้ า นลบพบในเชิ ง การลดลง ของคุ ณ ภาพการให้ บ ริ ก าร พบว่ า มี อุ ป สรรคส� า คั ญ เกิดขึ้นคือการสื่อสารทั้งเกิดจากภาษาและวัฒนธรรม มี ร ายงานว่ า พยาบาลที่ ม าจากยุ โรปตะวั น ออกน� า อาหารที่มีส่วนประกอบของถั่วที่คนไข้แพ้ไปให้คนไข้ 16 :: ผี เ สื้ อ ข ยั บ ปี ก ผลกระทบต่อประเทศ สมาชิกสหภาพยุโรป จะเห็นได้ว่าโครงสร้างสมาชิกของประชาคม เศรษฐกิ จ อาเซี ย น มี ค วามคล้ า ยคลึ ง กั บ โครงสร้ า ง ในร่ า งรายงานการศึ ก ษาผลกระทบของข้ อ สมาชิกของสหภาพยุโรป คือประกอบไปด้วยประเทศ ตกลงยอมรับร่วมภายใต้กรอบอาเซียนต่อระบบสุขภาพ สมาชิกที่มีฐานะทางเศรษฐกิจหลากหลาย ขณะที่มี ของประเทศไทย (การวิ เ คราะห์ ป ระสบการณ์ จ าก ประเทศที่ มั่ ง คั่ ง และพั ฒ นาแล้ ว อย่ า งสิ ง คโปร์ ก็ มี สหภาพยุโรป) โดยแผนงานการพัฒนาศักยภาพด้าน สมาชิ ก ที่ มี ฐ านะทางเศรษฐกิ จ ด้ อ ยกว่ า และมี ก าร การค้าระหว่างประเทศและสุขภาพ ส�านักงานพัฒนา พัฒนาน้อยกว่า อย่าง พม่า ลาว และกัมพูชา และ นโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ ได้ระบุถึงมาตรการที่ มี ป ระเทศที่ ถื อ ได้ ว ่ า อยู ่ ใ นระดั บ กลาง เช่ น ไทย ประเทศสมาชิกใหม่ของสหภาพยุโรปใช้ในการแก้ปญหา มาเลเซีย เป็นต้น อีกทั้งยังมีภาษาพูดและภาษาเขียน ั สมองไหลไว้ว่า พบว่ามีความคล้ายคลึงกันในแต่ละ ที่หลากหลาย สถานการณ์ที่เกิดขึ้นในสหภาพยุโรปจึง ประเทศ คือการเร่งใช้มาตรการทางการเงิน โดยการ ถูกมองว่าจะถูกย้อนรอยอีกครั้งในประชาคมเศรษฐกิจ เพิ่ ม ค่ า จ้ า ง เช่ น ประเทศลิ ธั ว เนี ย ขึ้ น เงิ น เดื อ นให้ อาเซียน แพทย์และพยาบาลร้อยละ 20 เพื่อชะลอการเคลื่อน นาวาอากาศโท นายแพทย์ธนาธิป ศุภย้ายไปยังยุโรปตะวันตกอย่างรวดเร็ว โปแลนด์เพิ่มเงิน ประดิษฐ์ กรรมการแพทยสภา และนักเรียนหลักสูตร เดือนให้บุคลากรสาธารณสุขที่ท�าสัญญาจ้างเต็มเวลา ไทยกั บ ประชาคมเศรษฐกิ จ อาเซี ย น รุ ่ น ที่ 1 ของ ถึง 56 ยูโร รวมทั้งให้เงินกู้แก่บุคลากรที่ประสงค์จะ สถาบันพระปกเกล้า ได้เขียนบทความลงหนังสือพิมพ์ ประกอบอาชีพส่วนตัวควบคู่ไป นอกจากนี้มีการใช้ กรุงเทพธุรกิจ ในวันที่ 17 มกราคม 2555 เปรียบเทียบ มาตรการสร้างแรงจูงใจด้านอืน เช่น สโลวะเกีย ปรับปรุง แนวคิดการสร้างประชาคมเขตเศรษฐกิจอาเซียนไว้ว่า ่ โครงสร้างสิงอ�านวยความสะดวกในโรงพยาบาล ฮังการี เป็นเหมือนการบริหารจัดการคันกั้นน�้ าเพื่อรับมือกับ ่ เปิ ด หลั ก สู ต รเป็ น ภาษาต่ า งชาติ เพื่ อ ดึ ง ผู ้ เรี ย นจาก ปัญหาน�้าท่วม ประเทศอื่น พร้อมทั้งมีเงื่อนไขจูงใจให้อยู่ท�างานต่อ การท�าประชาคมเศรษฐกิจอาเซียนก็คือ “การ หลังเรียนจบ เป็นต้น หลายประเทศยังได้ใช้มาตรการ ลดคันกั้นน�้าของโรงงานตนเองลง และ ย้ายคันของเรา การเร่งผลิตก�าลังคนเพิ่มโดยให้ทุนการศึกษาโดยไม่มี ไปเป็นคันกั้นน�้าของนิคมอุตสาหกรรม หรือก็คือ ลด เงื่อนไข อย่างไรก็ตามไม่มีรายงานว่าแต่ละประเทศ ข้อกีดกัน (Barrier) ระหว่างประเทศ เพิ่มแนวป้องกัน ประสบความส�าเร็จในการฉุดรั้งบุคลากรของตนไว้ได้ หรืออ�านาจต่อรองนอกนิคมฯ... ใครได้ใครเสียใน 10 หรือไม่ อย่างไร ประเทศก็ต้องขึ้นกับ “พื้นฐานเดิม” ของโรงงาน พื้น ใครสูง พื้นใครต�่าอย่างไร...” นพ.ธนาธิป กล่าวไว้ใน บทความ โดย นพ.ธนาธิปมองว่าส�าหรับประเทศไทย เมือพิจารณาสาขาการแพทย์และระดับการพัฒนา รวม ่ ถึงเทคโนโลยีของประทศในภาพรวมแล้ว อยู่สูงเป็น อันดับ 2 คู่กับมาเลยเซีย เป็นรองแค่สิงคโปร์เท่านั้น ผี เ สื้ อ ข ยั บ ปี ก :: มาตรการรับมือของ กลุ่มประเทศสมาชิก สหภาพยุโรป ย้อนมอง ตลาดเสรีอาเซียน 17 ประเทศที่เหลือถือว่า เป็นพื้นที่ลุ่มต�่ากว่าประเทศไทย ซึ่งเป็นการยากที่บุคลากรของประเทศไทยจะย้ายออก จากพืนทีสงไปสูทลมต�าทีมความเสียงกับปัญหาน�าท่วม ้ ่ ู ่ ี่ ุ่ ่ ่ ี ่ ้ แนวโน้มสถานการณ์ ก�าลังคนด้านสุขภาพ ในประเทศไทย หลังเปิดเสรี ตลาดสุขภาพอาเซียน แนวโน้มสถานการณ์ที่จะเกิดขึ้นกับประเทศ ไทยได้น่าจะขึ้นกับปัจจัยส�าคัญ 2 ประการ คือต้นทุน ในระบบบริการสุขภาพทีประเทศไทยและประเทศอืนใน ่ ่ อาเซียนมี และเงื่อนไขที่ประเทศไทยวางไว้ในข้อตกลง ร่วมทั้ง 3 สาขา เมื่ อ ส� า รวจต้ น ทุ น สถานพยาบาล พบว่ า ประเทศไทยมีโรงพยาบาลรวมประมาณ 1,200 แห่ง โดยประมาณร้อยละ 30 หรือ 300 แห่งเป็นของเอกชน ในจ�านวนนี้ประมาณ 30 แห่ง พร้อมรับผู้ป่วยต่างชาติ ขณะที่สิงคโปร์โรงพยาบาลร้อยละ 70 เป็นของเอกชน ส่วนเวียดนามโรงพยาบาลมากกว่าร้อยละ 95 เป็น กิจการของรัฐ ที่เหลือเป็นเอกชนซึ่งส่วนใหญ่แพทย์ จะเปิดเป็นคลินิกเล็กๆ ไม่มีเตียง ในประเทศมาเลเซีย สถานพยาบาลเป็นของรัฐร้อยละ 60 ในส่วนของต้นทุนแพทย์ ประเทศไทยมีโรงเรียน แพทย์ในปัจจุบัน 19 แห่ง เป็นของรัฐ 18 แห่ง ของ เอกชน 1 แห่ง ที่ผ่านมามีความพยายามจากโรงเรียน 18 :: ผี เ สื้ อ ข ยั บ ปี ก แพทย์ของรัฐในการขับเคลื่อนหลักสูตรแพทยศาสตร์ ศึกษานานาชาติเพื่อรองรับการเปิดตลาดเสรีสุขภาพ ของอาเซียน แต่ไม่อาจผ่านแรงต้านจากสังคมได้ ก�าลัง การผลิตแพทย์รวมจากทุกสถาบันในปัจจุบันอยู่ที่ปี ละประมาณ 2,500 คน แพทย์ส่วนใหญ่กระจุกตัวอยู่ ในเมือง ขณะที่มาเลเซียมีโรงเรียนแพทย์ 27 แห่ง 17 แห่ ง เป็ น ของเอกชน ซึ่ ง ส่ ว นใหญ่ จ ะมี ค วามร่ ว มมื อ กับมหาวิทยาลัยชั้นน�าจากประเทศในกลุ่ม Common Wealth เปิดหลักสูตรแพทยศาสตร์ศึกษานานาชาติ ส่วนสิงคโปร์พบข้อมูลเพียงมีสดส่วนแพทย์ตอประชากร ั ่ ที่ 1:600 (ใกล้เคียงกับสัดส่วนแพทย์ต่อประชากรใน กรุงเทพฯ) ปัจจุบันตลาดสิงคโปร์เปิดรับแพทย์ที่ส�าเร็จ การศึกษาจาก Common Wealth โดยไม่มีข้อจ�ากัด อยู่แล้ว ในด้านรายได้ พบว่าแพทย์ไทยที่อยู่ในระบบ ราชการ เมื่อรับราชการมาประมาณ 10 ปี จะมีรายได้ รวมเฉลี่ยอยู่ที่ปีละ 1,380,000 บาท หรือประมาณ 43,000 ดอลลาร์อเมริกา ขณะที่ นพ.ธนาธิป น�าเสนอ รายได้เฉลี่ยต่อปีของแพทย์มาเลเซีย และสิงคโปร์ไว้ที่ 40,000 ดอลลาร์ และ 44,000 ดอลลาร์ตามล�าดับ ในส่ ว นของข้ อ ตกลงยอมรั บ ร่ ว มของสาขา วิชาชีพแพทย์ ทันตแพทย์ และพยาบาลหลักการส�าคัญ คือการเปิดให้แพทย์ ทันตแพทย์ และพยาบาล ที่มี คุณสมบัติตามที่ก�าหนดสามารถจดทะเบียนหรือขอรับ ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพแพทย์ ทันตแพทย์ และ พยาบาล ในประเทศอาเซียนได้โดยต้องปฏิบัติตามกฎ ระเบียบของประเทศนั้นๆ ด้วย และแพทย์ ทันตแพทย์ และพยาบาลต่างชาติทขอรับใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ ี่ ในประเทศอื่น ต้องผ่านการประเมินและอยู่ภายใต้การ ดูแลของหน่วยงานที่ก�ากับดูแลในประเทศปลายทาง ด้วย ส�าหรับประเทศไทยคือแพทยสภาและกระทรวง สาธารณสุข เมือพิจารณาปัจจัยจะเห็นได้วาโอกาสทีแพทย์ ่ ่ ่ จากกลุ่มประเทศสมาชิกอาเซียนจะเข้ามาแย่งตลาด แรงงานในประเทศไทยจะพอมีอยู่บ้าง โดยเฉพาะเมื่อ พิจารณาจากโอกาสทางธุรกิจในภาคของสถานบริการ เอกชน แม้จ�านวนสถานบริการภาคเอกชนของไทยจะ น้อยกว่าสิงคโปร์ แต่เมื่อมองลึกลงไปถึงศักยภาพของ ธุรกิจรักษาพยาบาลและการบริหารธุรกิจโรงพยาบาล แล้วประเทศไทยถือว่ามีภาษีดีกว่าแม้กระทั่งประเทศ สิงคโปร์ ปัจจัยส�าคัญเกิดจากข้อได้เปรียบที่ค่ารักษา พยาบาลของประเทศไทยถูกกว่าประเทศอื่นในภูมิภาค จะสูงกว่าก็เฉพาะอินเดีย แต่เมื่อบวกข้อได้เปรียบด้าน ท� า เลที่ ตั้ ง ของประเทศ ที่ มี ส ถานที่ ท ่ อ งเที่ ย วชั้ น น� า ระดับโลกจ�านวนมาก ท�าให้ไทยเป็นประเทศที่ดึงดูด ผูปวยต่างชาติเข้ามารักษาพยาบาลในประเทศมีจ�านวน ้ ่ มากเป็นอันดับที่ 1 ในเอเชีย โดยมีจ�านวนผู้ป่วยต่าง ชาติมากกว่า 1.5 ล้านคนต่อปี สูงกว่าประเทศอื่นๆ ในเอเชียไม่ว่าจะเป็นสิงคโปร์ (อันดับที่ 2 ในเอเชีย) มาเลเซีย และอินเดีย ที่มีจ�านวนต�่ากว่า 1 ล้านคน ต่อปี อีกทั้งเป้าหมายของประเทศไทยที่จะทะยานขึ้น เป็นศูนย์กลางสุขภาพโลกท�าให้การพัฒนาด้านบริการ สุขภาพของไทยจะไม่หยุดเท่านี้ หมายความว่าตลาด สุขภาพไทยจะเติบโตอีกมาก จึงเป็นแรงจูงใจที่ส�าคัญ ให้แรงงานแพทย์และบุคลากรด้านสุขภาพสาขาวิชาชีพ อื่นจากประเทศประชาคมอาเซียนเดินทางเข้ามาแสวง หาโอกาสในประเทศไทยได้ อย่างไรก็ดีทุกคนที่จะเข้ามาต้องผ่านกติกา ส�าคัญของประเทศไทยให้ได้นนคือการต้องผ่านการสอบ ั่ ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพจากแพทยสภา ซึ่งก�าหนด ว่าต้องสอบเป็นภาษาไทยเท่านั้นให้ได้ก่อน โอกาสที่ดูเหมือนจะเปิดถูกปิดลงทันทีด้วย เงือนไขของแพทยสภา สถานการณ์ในปัจจจุบนทีเกิดขึน ่ ั ่ ้ คือการเจรจาต่อรองกันระหว่างภาคธุรกิจสถานพยาบาล เอกชนกับแพทยสภา ฝ่ายแรกต้องการให้ประเทศไทย เปิ ดเสรี จริ งๆ โดยอนุ ญาตให้ มี การสอบใบอนุ ญาต เป็นภาษาอังกฤษ เพื่อลบอุปสรรคด้านภาษา โดยยก เหตุ ผ ลการน� า เข้ า แพทย์ ต ่ า งชาติ เ พื่ อ รั ก ษาคนป่ ว ย ต่างชาติ อันจะเป็นการหยุดยั้งภาวะสมองไหลของ แพทย์จากภาครัฐสู่ภาคเอกชน จากชนบทสู่เมือง ซึ่ง เป็นปัญหาหนักใจของระบบบริการสุขภาพของประเทศ ผี เ สื้ อ ข ยั บ ปี ก :: 19 โดย กองบรรณำธิกำร : หลากหลายเส้นทางบิน ไทยในปั จ จุ บั น มาเป็ น ข้ อ อ้ า งสนั บ สนุ น ฝ่ า ยหลั ง ต้องการให้เปิดอย่างมีเงื่อนไขเพื่อไม่ให้เกิดภาวะแพทย์ ต่ า งชาติ เข้ า มาแย่ ง งานแพทย์ ไ ทยในตลาดภายใน ประเทศ ส� า หรั บ โอกาสที่ แ พทย์ ไ ทยจะไปท� า งาน ต่างประเทศนั้นเมื่อพิจารณาแล้วจะเห็นว่าประเทศ ปลายทางที่เป็นที่ดึงดูดใจจริงๆ แล้วจะมีเพียงประเทศ สิงคโปร์ท่านั้น เนื่องจากมีฐานทางเศรษฐกิจสูงกว่า และอยู่ไม่ไกลจากประเทศไทย แต่ก็อาจต้องพบกับ อุปสรรคด้านภาษาอังกฤษ จะเห็นได้ว่าสถานการณ์ความกลัวและความ หวังที่เกิดขึ้นในประเทศไทยและประชาคมเศรษฐกิจ อาเซียน เป็นเพียงสถานการณ์เริมต้น ซึงประเทศสมาชิก ่ ่ สหภาพยุโรปเคยได้ประสบมาแล้ว ในสังคมที่เต็มไป ด้วยความหลากหลายและความเหลื่อมล�้าเช่นเดียวกับ ที่ทั้งสหภาพยุโรปและประชาคมอาเซียนมี การบูรณา การเศรษฐกิจและสังคมเพื่อขับเคลื่อนการพัฒนาไป ด้วยกัน จ�าเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องกระท�าโดยมีจริยธรรม เป็นตัวก�ากับ เพื่อไม่ให้สถานการณ์ที่ประเทศอย่าง ลิธวเนีย โรมาเนีย โปแลนด์ และอืนๆ ทีเป็นสมาชิกใหม่ ั ่ ่ ของสหภาพยุโรปที่ต้องประสบปัญหาการขาดแคลน บุคลากรด้านสาธารณสุขอันเกิดจากการเปิดเสรีสขภาพ ุ หรือสถานการณ์อย่างประเทศอังกฤษ ทีแพทย์ตางชาติ ่ ่ เข้าไปมีส่วนแบ่งในตลาดแรงงานมากขึ้นเรื่อยๆ ต้อง เกิดขึ้นกับประเทศไทย และประเทศอื่นใดในประชาคม อาเซียน นอกเหนือจากจริยธรรมควรที่จะถูกดึงเข้ามา แล้ว แต่ละประเทศสมาชิกรวมถึงประเทศไทยยังควรที่ จะพิจารณาศักยภาพของตนเอง และหาทางขับเคลื่อน การเปิดเสรีตลาดสุขภาพเมื่อถึงเวลาที่เห็นว่าพร้อม ดังที่อิตาลีและเยอรมนี ที่ให้เวลากับการเตรียมพร้อม ของประเทศตนเอง โดยไม่ผลีผลามกระโจนเข้าสู่ตลาด เสรีอย่างเช่นทีประเทศอังกฤษท�า เพือให้เสรีภาพในการ ่ ่ เคลื่อนย้ายแรงงานสาขาสุขภาพ เป็นเสรีภาพที่ทุกคน ได้ประโยชน์อย่างเท่าเทียมและทั่วถึง บทเรียนที่ได้รับ จากกรณีการเปิดเสรีตลาดสุขภาพในกลุ่มสหภาพยุโรป ท� า ให้ ไ ด้ ข ้ อ คิ ด ว่ า การเป็ น ประชาคมเศรษฐกิ จ ของ 20 :: ผี เ สื้ อ ข ยั บ ปี ก อาเซียนหากแต่ละประเทศมีกระบวนการจัดการ เตรียม ความพร้อมและเฝ้าระวังสถานการณ์อย่างต่อเนื่อง จะสามารถลดผลกระทบด้านลบต่อระบบสุขภาพได้ รพ.สต.เฉลิมพระเกียรติฯ วังสมบูรณ์ จ.สระแก้ว เป็น รพ.สต. ที่ไม่ต้องพึ่งงบประมาณจาก CUP มาจ้างคน เป็น รพ.สต. ที่มีบุคลากรประจ�า 13 คน จ�านวนนี้ เป็นพยาบาลเวชปฏิบติ 2, ทันตาภิบาล 1, นักวิชาการ ั สาธารณสุข 1, เจ้าพนักงานเภสัชกรรม 1 และนักการ แพทย์แผนไทย อีก 1 เป็น รพ.สต. ที่มีระบบเวร 24 ชั่วโมง ท�าให้ให้ บริการคนไข้ได้ทั้งวันทั้งคืน มีระบบการจ่ายค่าเวร บุคลากรไม่ต่างจากโรงพยาบาล เป็น รพ.สต. ที่จ่ายค่าตอบแทนให้ทันตแพทย์ที่ หมุนเวียนไปปฏิบัติหน้าที่ได้ เงินต่อเงิน เกิดเป็นคนทำ�ง�น ของส�านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปัจจุบัน มี เ งิ น หมุ น เวี ย น 1.3 ล้ า นบาท, กองทุ น รพ.สต. เฉลิมพระเกียรติ เป็นกองทุนที่เกิดจากการระดมเงิน บริจาคของ รพ.สต. และ กองทุน 2 บาท เป็นกองทุน ของ รพ.สต. อีกกองทุนหนึ่ง ที่ให้ประชาชนที่อยู่ใน พื้นที่รับผิดชอบของ รพ.สต.เฉลิมพระเกียรติ ร่วมกัน บริจาคเงินคนละ 2 บาท ต่อเดือน เพื่อน�ามาใช้ในการ จัดบริการสุขภาพให้กับประชาชน เมื่อมีก�าลังทรัพย์ ก�าลังจ้างคนก็ตามมา เมื่อมี ก�าลังจ้างคน ก�าลังให้บริการก็ตามมา เมื่อมีก�าลังให้ บริการมากพอ ก�าลังทรัพย์อันเกิด เมื่อมีกำ�ลังทรัพย์ จากรายได้ ที่ เ พิ่ ม ขึ้ น ก็ ต ามมาอี ก ทั้ ง หมดคื อ คุ ณ สมบั ติ ข อง วนไป วนมา จนเกิ ด เป็ น ความ กำ�ลังจ้�งคนก็ต�มม� รพ.สต.เฉลิ ม พระเกี ย รติ ฯ วั ง เข้ ม แข็ ง ไม่ เ พี ย งเฉพาะความ เมื่อมีกำ�ลังจ้�งคน สมบูรณ์ ในจังหวัดสระแก้ว ที่รับ กำ�ลังให้บริก�รก็ต�มม� สามารถในการจ้างบุคลากรเท่านั้น ผิดชอบประชากรกว่า 8,000 คน แต่ยังรวมถึงความสามารถในการ ในพื้ น ที่ 11 หมู ่ บ ้ า น ในต� า บล เมื่อมีกำ�ลังให้บริก�รม�กพอ สร้างบุคลากรด้วย ปัจจุบน รพ.สต. ั วังสมบูรณ์ จ�าเนียร สุวรรณชาติ กำ�ลังทรัพย์อันเกิดจ�กร�ยได้ เฉลิ ม พระเกี ย รติ ฯ วั ง สมบู ร ณ์ ผู้อ�านวยการ รพ.สต.แห่งนี้ บอก สามารถให้ทุนนักเรียนพยาบาล 2 ที่เพิ่มขึ้นก็ต�มม�อีก ว่าหัวใจส�าคัญที่ท�าให้เขาสามารถ ปี เมื่อ วนไป วนม� จนเกิดเป็น คนเรีทุยนนละ2 30,000รียบาทต่อรพ.สต. บริ ห ารจั ด การสถานี อ นามั ย วั ง นัก คนนี้เ นจบ คว�มเข้มแข็ง สมบู ร ณ์ จนกลายเป็ น รพ.สต. แห่งนี้ก็จะมีพยาบาลวิชาชีพเพิ่ม ระดั บ แนวหน้ า ได้ ข นาดนี้ อยู ่ ที่ ขึ้นมาอีก 2 คน ความสามารถในการบริหารจัดการงบประมาณ และ เมื่ อ ถามถึ ง เคล็ ด ลั บ ในการพั ฒ นาและสร้ า ง การสนับสนุนจากชาวบ้านในพื้นที่รับผิดชอบ ความเข้มแข็งให้ รพ.สต. จ�าเนียรบอกว่า ต้องมองให้ นอกเหนือจากงบประมาณที่ได้รับการสนับสนุน เห็นช่องทางและโอกาสในการสร้างรายได้ให้กบ รพ.สต. ั จาก CUP อ�าเภอวังสมบูรณ์ และภาคส่วนอื่นๆ ตาม ก่อน แล้วหาทางใช้ประโยชน์จากช่องทางนั้น แน่นอน ระบบระเบียบแล้ว รพ.สต. เฉลิมพระเกียรติฯ วังสมบูรณ์ ช่องทางและโอกาสของแต่ละแห่งอาจจะไม่เหมือน ยังมีรายได้หลักมาจากการ “สอยเงิน” จาก ส�านักงาน กันขึ้นกับลักษณะองค์กรและปัจจัยแวดล้อม จะหาวิธี หลักประกันสุขภาพ ด้วยการจ้างพนักงาน 1 คนเพื่อ “สอยเงิน” จาก สปสช. และสร้างกองทุนเหมือน รพ.สต. คีย์ข้อมูลส่ง สปสช. เป็นการเฉพาะ เพื่อให้ได้เงิน เฉลิมพระเกียรติแห่งนี้ก็ได้ แต่อย่าลืมปรับให้เข้ากับ มาส�าหรับการจ้างบุคลากร นอกจากนี้ยังมีการจัดตั้ง รพ.สต. และชุมชนที่ รพ.สต. ตนเอง ตั้งอยู่ กองทุนขึ้นมาอีก 3 กอง ได้แก่ กองทุนพัฒนาสุขภาพ ผี เ สื้ อ ข ยั บ ปี ก :: แหล่งข้อมูล ส�ำนักงำนวิจยและพัฒนำก�ำลังคนด้ำนสุขภำพ (2554) ก�ำลังคนด้ำนสุขภำพ ั ที่เป็นมำ เป็นอยู่ และจะเป็นไป, ส�ำนักงำนวิจัยและพัฒนำก�ำลังคนด้ำน สุขภำพ, พิมพ์ครั้งที่ 1, กันยำยน 2554. กลุมภำรกิจด้ำนพัฒนำนโยบำยและยุทธศำสตร์ดำนสุขภำพ ส�ำนักนโยบำย ่ ้ และยุทธศำสตร์ กระทรวงสำธำรณสุข, (2552). กำรเปิดเสรีกำรค้ำและ บริกำรสุขภำพของอำเซียน. แผนงำนกำรพัฒนำศักยภำพด้ำนกำรค้ำระหว่ำงประเทศและสุขภำพ ส�ำนัก นโยบำยและยุทธศำสตร์ กระทรวงสำธำรณสุข. (2554). เอกสำรประกอบ กำรประชุมร่ำงกำรศึกษำผลกระทบของข้อตกลงยอมรับร่วมภำยใต้กรอบ อำเซียนต่อระบบสุขภำพของประเทศไทย (กำรวิเครำะห์ประสบกำรณ์จำก สหภำพยุโรป) ในวันที่ 20 ธันวำคม 2554. ธนำธิป ศุภประดิษฐ์, (2555). เปิดเสรีประชำคม ศก.อำเซียนกำรแพทย์ ไทยได้มำกกว่ำเสีย. กรุงเทพธุรกิจ. ศูนย์วิจัยกสิกรไทย.(2553). กำรเปิดเสรีสุขภำพของอำเซียนปี 2553 : โอกำสของธุรกิจรักษำพยำบำลไทย, ค้นเมื่อ 18 มกรำคม 2554, จำก www.kasikornresearch.com/th/k-econ%20analysis/pages/ViewSummary.aspx?docid=24358 Ruth Young, Heather Weir, James Buchan, (2010). Health Professional Mobility in Europe and the UK: A Scoping Study of Issues and Evidence, National Institute for Health Research Service Delivery and Organisation programme, Retrieved January, 18, 2012, from www. sdo.nihr.ac.uk/files/project/134-final-report.pdf 21 ปอกเปลือกความคิด เรื่อง : นงลักษณ์ พะไกยะ, เพ็ญนภำ หงษ์ทอง | ภำพ : เพ็ญนภำ หงษ์ทอง นพ.สุวัฒน์ กิตติดิลกกุล แห่งการจัดการ ดีตรองผูอ�นวยก�รสำ�นักนโยบ�ยและยุทธศ�สตร์ สำ�นักง�นปลัดกระทรวง ้ำ ส�ธ�รณสุข อดีตน�ยแพทย์ส�ธ�รณสุข (นพ.สสจ.) จังหวัดแม่ฮ่องสอน และปัจจุบัน นพ.สสจ.สมุทรสงคร�ม 3 ตำ�แหน่งที่ล้วนเกี่ยวข้องกับก�ร บริห�รและจัดก�รกำ�ลังคนด้�นสุขภ�พ น่�จะเพียงพอที่จะเรียกข�น นพ.สุวัฒน์ กิตติดิลกกุล ว่�ปล�ส�มนำ้�แห่งก�รจัดก�รกำ�ลังคน เพร�ะท่�นได้ผ่�นม�แล้วทั้ง ส�ยนำ้�ส่วนกล�ง ที่มีหน้�ที่บริห�รและจัดก�รกำ�ลังคนในระดับนโยบ�ย ส�ยนำ้�แห่ง คว�มแห้งแล้ง พื้นที่ชนบทกันด�ร ที่อัตคัดข�ดแคลนกำ�ลังคน แถมที่มีอยู่ก็เปลี่ยน หน้�ใหม่แทบจะทุกปี และส�ยนำ้�แห่งคว�มเป็นเมือง ที่กำ�ลังคนอยู่แช่แน่นง แทบไม่มี ิ่ ก�รเคลื่อนย้�ย ประสบก�รณ์ก�รทำ�ง�นของลำ�นำ้�ส�มส�ย บวกกับประสบก�รณ์จ�กก�ร เรียนรู้ที่สำ�เร็จก�รศึกษ�ด้�นก�รบริห�รและจัดก�รกำ�ลังคนด้�นสุขภ�พโดยตรง จ�กประเทศอังกฤษ หล่อหลอมให้เข้�ใจและมองเห็นปัญห�อุปสรรค รวมถึงท�งออก ในก�รบริ ห�รและจั ด ก�รกำ�ลังคนด้� นสุขภ�พได้ทะลุปรุโปร่ง และนี่ก็เป็นเหตุผล ที่เร�เดินท�งม�ห�ท่�นถึงสำ�นักง�นส�ธ�รณสุขจังหวัดสมุทรสงคร�มในครั้งนี้ ก�าลังคน อ 22 :: ผี เ สื้ อ ข ยั บ ปี ก ผี เ สื้ อ ข ยั บ ปี ก :: ในสามสายน�้า 23 การท�าหน้าที่ นพ.สสจ. 2 จังหวัดติดต่อกัน รวมเป็นระยะเวลาค่อนข้างนาน ท�าให้คุณหมอมอง เห็นอะไรในการบริหารจัดการก�าลังคนด้านสุขภาพ ระดับพื้นที่บ้าง เวลาพูดค�าว่าจัดการมันเป็นค�าใหญ่ เราต้อง แยกมันมีเรื่องที่เราท�าได้และท�าไม่ได้ อย่างพยาบาล เรื่องที่เราท�าไม่ได้คือการผลิต แต่จังหวัดก็เข้ามาจัดการ ด้วยการท�าแผน ดูว่าเราต้องการพยาบาลปีนี้กี่คน สมัยก่อนสิ่งที่จะช่วยจังหวัดได้คือ เวลาที่กระทรวงฯ จัดโควตาลงไปว่าให้แม่ฮ่องสอนกี่คน มันสะท้อนว่า เราไปมองว่าที่นี่ต้องการกี่คนตามความเห็นของเรา สัดส่วนมาจากอะไรผมก็ไม่ทราบ หน้าที่ผมคือเอา มากระจายให้กับอ�าเภอต่างๆ หน้าที่เราคือกระตุ้นให้ คนในพื้นที่เข้าไปเรียนให้ได้มากที่สุด มันเคยมีว่าปีหนึ่ง แม่ฮ่องสอนได้ทุน 10 ปี แต่คนแม่ฮ่องสอนไปสอบได้ จริงๆ มีแค่ 3 คน ที่เหลือก็จะเป็นคนที่อื่น เชียงใหม่ บ้าง ล�าปางบ้าง มาขอโควตานี้ไปเรียน คนภาคกลาง ก็ยังเคยมีแต่การเอาโควตาไปแม่ฮ่องสอนไปเรียนก็มี ข้อผูกพันว่าต้องกลับไปใช้ทุนที่แม่ฮ่องสอน แต่มันก็ มีปัญหาตามมาเพราะพอไม่ใช่คนในพื้นที่ท�างานได้ สัก 1-2 ปีก็จะขอย้าย กลับบ้าน เราก็ต้องยอม จะไป ใจแข็งไม่ยอมให้เขาไปไม่ได้ หรืออีกอย่างหนึ่งคือเรา ก็จับมาแต่งงานกับคนของเราซะเลย ง่ายๆ คือผมมองเห็นข้อจ�ากัดในการจัดการ ก�าลังคน เมื่อพูดถึงการจัดการก�าลังคน มันจะมีตั้งแต่ การวางแผน การผลิต และการกระจาย สิ่งที่ระดับ จังหวัดท�าได้น้อยมากคือการผลิต เว้นแต่เป็นสาขาที่ ผลิตเองใช้เองในจังหวัด เช่น สายผู้ช่วย หรือ nurse aids ที่สถานพยาบาลสามารถผลิตได้เอง ส่วนแพทย์ ทันตแพทย์ พยาบาล พวกนี้จังหวัดผลิตเองไม่ได้เลย จังหวัดจึงท�าได้เฉพาะการวางแผนกับการใช้ ตอนนี้ กระทรวงก�าลังท�า service plan ก็จะต้องมีการวางแผน ให้เชื่อมกัน service plan อาจจะเป็นปัจจัยในการ วางแผน เราผลิตคนเองไม่ได้ แต่เรากระจายได้ เพื่อให้ ตอบสนองต่อความต้องการตรงนั้น ทุกจังหวัดท�าได้ คล้ายๆ กัน แต่แตกต่างกัน 24 :: ผี เ สื้ อ ข ยั บ ปี ก คืออย่างไรคะ ทุกจังหวัดท�าได้คล้ายกันแต่ แตกต่างกัน แม่ฮ่องสอนเป็นป่าเขาเยอะ ประชาชนเข้า ไม่ถึงระบบบริการ รพ. ที่อยู่ในอ�าเภอ หากชาวบ้าน จะไป เดินเท้านี่บางครั้ง 7 ชม. บางที่ 12 ชม. บางพื้นที่ ใช้เวลา 2 วัน จากหมู่บ้าน ถึง รพช. ทั้งเดินเท้า นั่งเรือ นั่งรถ การจะบอกให้คนไข้เจ็บป่วยแล้วมา รพ. เขาไม่มา หรอก เขาก็รักษาไปตามมีตามเกิด เขาก็จะขาดโอกาส ในการรับบริการ เช่นเดียวกับหลายพื้นที่ที่มีลักษณะ แบบนี้ การแก้ปัญหาในแม่ฮ่องสอน คือ การกระจาย สถานบริการไปให้มากที่สุด แม่ฮ่องสอน จึงต้องการ สถานบริการที่เล็กกว่าสถานีอนามัย ที่เราเรียกว่าศูนย์ สุขภาพชุมชน (ศชช.) ต้องกระจายลงไปให้ถึงหมู่บ้าน แล้วคุณหมอหาคนลงไปอย่างไร ปัญหาคือตรงนี้ จะเอาคนมาจากไหน และ ต้องการบุคลากรกลุ่มใดลงไปเติม สมัยก่อนเราเอาคนใน พื้นที่จากหมู่บ้านเลย มาเรียน มาอบรม เอาคนที่ผ่าน กระบวนการตามระบบการศึกษา ที่สมัยก่อนเราเอาเด็ก ม. 6 อันนี้แน่นนอนว่าเมื่อจบแล้วเขากลับไปท�างานใน หมู่บ้านแน่ๆ เพราะเป็นคนในพื้นที่ เราไปหาดูว่าใคร จะเข้ามาอบรมได้บ้าง ใครพอมีหน่วยก้าน มีความรู้ ผ่านการศึกษาในระบบมาบ้าง แล้วก็เอาแพทย์ พยาบาลในจังหวัดมาจัดอบรมให้ ระยะสั้น 2-3 เดือน มีระบบพี่เลี้ยงดูแล โดยสถานีอนามัยเป็นคนดูแล โชคดีของแม่ฮ่องสอนคือสิ่งที่เราท�ามันไปสอดคล้องกับ นโยบายขององค์กรระหว่างประเทศ ที่เขาเห็นสภาพ พื้นที่ห่างไกล แล้วหาทางออกว่าท�าอย่างไรประชาชน ถึงจะได้โอกาสในการเข้าถึงบริการ เราก็เสนอความคิด ไป เขายินดีที่จะสนับสนุนเรา ให้เงินตั้งแต่การสร้างพื้นที่ ท�างานให้เขา ให้เงินฝึกอบรม แต่ปัญหาก็เกิดตรงที่ว่าทีแรกเราจ้างเขาเป็น ลูกจ้าง ต่อมาก็พัฒนาเป็นลูกจ้างประจ�า ทุกอย่างไม่ต่าง จากข้าราชการ หลายจังหวัดที่พื้นที่เป็นป่าเขาก็ได้ท�า อย่างนี้เหมือนกัน แต่มามีจุดเปลี่ยนเมื่อคนเหล่านี้เติบโต ขึ้น คนท�างานกับเรา เราก็อยากให้เขาก้าวหน้า เราก็ ให้เขาไปเรียนหนังสือเพิ่มเติม ให้ไปต่อยอด จบมาเป็น “เ กณฑ์มาตรฐานของคุณมันไปอยู่ที่เด็กสวนกุหลาบ เด็กเทพศิรินทร์ เด็กแม่ฮ่องสอนก็แย่แล้ว ผมเชื่อว่า คนแม่ฮ่องสอนไม่ ได้ โง่ ที่จะเรียนด้านการแพทย์ ไม่ ได้ เราไปขีดเส้นเป็นการปิดโอกาสเขา” แปลว่าเราต้องมีที่ท�างานที่ชัดเจนให้คนเหล่านั้น แม่ฮ่องสอนนี่ต้องการคนระดับต�่ากว่า สอ. เยอะมาก เรารู้เลยว่าไม่มีทางท�าให้ที่นี่ปลอดจาก มาเลเรีย สิ่งที่เราท�าได้คือจะควบคุมยังไงไม่ให้มัน แพร่ระบาดไปเยอะ จะดูแลผู้ป่วยมาเลเรียยังไงไม่ให้ เกิดโรคแทรกซ้อน ไม่ต้องหามกันไปรักษาต่อ ก็อาศัย รูปแบบที่เราท�าไปตั้งสิ่งที่เรียกว่ามาเลเรียโพสท์ ไม่ใช่ คลินิกนะ เราเอาชาวบ้านนั่นแหละมาอบรมวิธีวินิจฉัย มาเลเรียอย่างง่ายๆ พูดไปแล้วหลายคนอาจยอมรับ ไม่ได้ เพราะคิดว่าการวินิจฉัยมาเลเรียต้องใช้วิธีเจาะ เลือดส่องกล้อง ซึ่งถือเป็นมาตรฐาน แต่การส่องกล้อง เป็นเรื่องที่ต้องใช้ความเชี่ยวชาญมาก ต้องอาศัยการ ก�ากับดูแลอย่างใกล้ชิด เราท�าไม่ได้ เราเอาคนมาฝึก ประมาณ 6 เดือน ให้เชี่ยวชาญ สามารถแยกแยะ สายพันธุ์มาเลเรียได้เลย เราโชคดีที่ได้เงินสนับสนุน บางแห่งให้เงินซื้อ rapid test kits บางแห่งให้เงิน ค่าฝึกอบรม แล้วก็มีพี่เลี้ยงจาก สอ. ไปติดตาม พวก สอ. อาจจะมีความรู้เรื่องมาเลเรีย แต่ความรู้ ด้านการรักษาอาจจะน้อยกว่าคนกลุ่มนี้ด้วยซ�้าไป เพราะพนักงานมาเลเรียท�าเรื่องนี้เป็นการเฉพาะเลย เจาะเลือดได้ แยกสายพันธุ์ได้ รักษาได้ เวลาที่ รพ. จะท�างานมาเลเรีย ก็ต้องประสานกับพนักงานกลุ่มนี้ สิ่งที่คุณหมอท�าหลายๆ อย่าง ข้ามขอบเขตของ สภาวิชาชีพอยู่มาก มีการแทรกแซงจากสภาวิชาชีพ บ้างหรือยัง ยังไม่เคยเจอนะ คนของเรานี่ต้องเจาะเลือด เป็น เรามีปัญหามาเลเรีย หากเจาะแล้วเจอก็ต้องรักษา ผี เ สื้ อ ข ยั บ ปี ก :: พนักงานสุขภาพชุมชน พอเขาเป็นพนักงานสุขภาพ ชุมชนเขาก็อยู่ ศชช. ไม่ได้แล้ว ต้องไปอยู่ สอ. กลาย เป็นว่าให้ไปเรียนแล้วก็ทิ้งพื้นที่ เพราะที่ที่เคยท�างาน อาจจะเล็กไปส�าหรับเขา เจ้าพนักงานสุขภาพชุมชน ต้องอยู่ที่สถานีอนามัย หลายแห่งก็เลยต้องปิด ศชช. โดยปริยาย แต่หลายแห่ง เมื่อคุยกันเอง ประกอบ กับชุมชนก็เรียกร้องเพราะเขาเดินทางเข้าไปที่ สอ. ล�าบาก ก็ร้องเข้ามาในกระทรวงฯ ว่าอย่าปิด ศชช. ตอนที่ผมอยู่ที่นั่นก็นั่งคิดกันว่าจะท�ายังไงให้มีคนไป ท�างานที่ ศชช. ผู้ใหญ่ในกระทรวงก็บอกให้เราไปท�า ให้ได้ มันไม่มีทางที่ผมจะเอาคนที่เคยอยู่อนามัยแล้ว ผลักเขากลับไป ก็ต้องสร้างคนใหม่ สิ่งที่คุณหมอท�าก็ไม่ตอบโจทย์ส�านักงานหลัก ประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ที่มีข้อก�าหนด เรื่องจ�านวนพยาบาลในสถานบริการปฐมภูมิ เพราะก�าลังคนกลุ่มนี้ไม่ได้อยู่ในระบบ ผมไม่ได้ต้องการตอบสนอง สปสช. แต่มัน จะมีผลทางอ้อม เมื่อมีคนกลุ่มนี้เข้าไปในพื้นที่การ ดูแลสุขภาพของประชาชนก็น่าจะดีขึ้น แต่แน่นอนผม ไม่ได้หวังที่จะเอาเงิน สปสช. ผมจึงไม่สามารถขอเงิน สปสช. ส�าหรับดูแลคนกลุ่มนี้ได้ แต่ก็โชคดีที่ สปสช. สนใจแม่ฮ่องสอนเป็น พิเศษ มี special project ให้แม่ฮ่องสอน ดูว่าจะท�า ยังไงให้คนที่แม่ฮ่องสอนมีสุขภาพดีขึ้น แม่ฮ่องสอนก็ เสนอประเด็นนี้เข้าไปใน สปสช. เหมือนกัน เขาก็ให้ เงินมาทดลองโครงการแบบนี้ ก็ได้เงินมา 2-3 ปี แต่ เขาไม่ให้เงินมาสร้างนะ ให้มาอบรม แล้วให้ค่าท�างาน 25 ได้เลย หากพูดให้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญฟังก็คงด่าผม แต่ พอบอกว่าเป็นที่แม่ฮ่องสอนคงไม่มีใครด่าหรอก คงเห็นใจ ว่าจ�าเป็น หากจะให้ผมเอาวิชาชีพมาเป็น กรอบ ผมคงท�าอะไรไม่ได้ ครั้งหนึ่งทีมแพทยสภา เคยไปเยี่ยมผมที่แม่ฮ่องสอน ให้ผมเรียกแพทย์ทุก คนในจังหวัดมา ผมก็พยายามเรียกให้มา แต่ก็ปรากฏ ว่ามาไม่เยอะหรอก รพ. จังหวัดยังมาแค่ 4-5 คน รพ. อ�าเภอ ก็มานิดหน่อย ผมก็รู้สึกเสียหน้านิดหน่อย แต่ พอแพทยสภากลับไปแล้วผมก็รู้สึกดีใจที่มากันไม่เยอะ เพราะเขามาบอกว่าต้องระวังนะ ท�าอย่างโน้น เดี๋ยว ถูกฟ้องร้องนะ ท�าอย่างนี้แล้วจะอย่างนั้นอย่างนี้ ฟัง แล้วเหมือนกับท�าอะไรไม่ได้เลย จนกระทั่งมีน้องหมอ คนหนึ่งอยู่ รพ. จังหวัด ถามขึ้นมาว่าแล้วอาจารย์จะ ให้ผมท�าอะไรบ้าง แล้วคนไข้จะท�าอย่างไร ถ้าที่นี่ท�า อะไรไม่ได้ ต้องให้ไปเชียงใหม่เท่านั้น โชคดีที่ไม่มีใคร ฟัง เพราะถ้าคนฟังนะ ที่แม่ฮ่องสอนจะผ่าตัดไม่ได้เลย แม้แต่คนเดียว เพราะไม่มีวิสัญญีแพทย์ แม่ฮ่องสอน ไม่มีวิสัญญีแพทย์แล้วใครแก้ปัญหาให้ผม ผมได้โควตา มา ส่งเรียนแล้ว แต่เรียนจบปีหนึ่งไปเลย พอคนนี้ไป กว่าจะได้คนใหม่ผมก็ต้องรอไปอีก 4 ปี ระหว่างนั้น จะท�ายังไง ผมถือว่าโชคดีที่น้องๆ หมอไม่กลัว เพราะ เขาเอาความตั้งใจ เป็นหลัก เป็นเกราะคุ้มกันในการ ดูแลคนไข้ให้ดีที่สุด ซึ่งผมก็บอกเขาว่าสิ่งนี้ส�าคัญ มากกว่ามาตรฐานวิชาชีพ คุณหมอพูดเรื่องระบบโควตาในตอนแรกว่า โควตาที่จัดสรรให้แม่ฮ่องสอนสุดท้ายก็ไม่ใช่คนที่ แม่ฮ่องสอนที่ได้มาเรียน แปลว่าระบบโควตาเรียน จริงๆ แล้วก็ไม่ได้ตอบโจทย์ก�าลังคนของพื้นที่ ไม่ได้ตอบเสียทีเดียว โควตาให้โอกาสให้เรามี ที่เรียนมากขึ้น แต่มาตรฐานการศึกษาแต่ละพื้นที่ไม่ เท่ากัน ท�าให้เป็นโอกาสทางการศึกษาที่คนแม่ฮ่องสอน เข้าไม่ถึง ก็ได้แค่นี้ ถ้าอย่างนั้นส่วนกลางควรต้องมีระบบการผลิต แบบไหนที่จะตอบสนองความต้องการก�าลังคนใน พื้นที่ได้ โควตานี่แหละ แต่อย่าไปซีเรียสกับเกรดเฉลี่ย ให้มาก คนแม่ฮ่องสอนสอบได้คะแนนเท่านี้แค่ 2 คน เราก็ได้แค่นี้ ที่เหลือคนที่อื่นก็เอาไป คนที่อื่นที่เขา มีโอกาสท�าคะแนนได้ดีกว่า เขาก็เอาโควตาของ แม่ฮ่องสอนไป โอเคว่าเราก็ได้เขามาท�างานในระดับ หนึ่ง แต่เราก็ต้องเตรียมท�าใจว่าเขาจะไป ระบบการศึกษามองว่าจ�าเป็นต้องมีมาตรฐาน การศึกษาเพื่อให้ผลผลิตมีคุณภาพ คุณหมอมองว่า คุณภาพของคนในระบบบริการ เป็นนิยามเดียวกับ คุณภาพในความหมายของระบบการศึกษาหรือไม่ ก็คงจะไม่เหมือนกันเสียทีเดียว คุณภาพของ การศึกษาอาจะหมายถึงการเชิดหน้าชูตาของสถาบัน สอบได้คะแนนดีๆ อันดับสูงๆ ของประเทศ ถามว่า “ส่ วนกลางจะเอาข้อมูลที่ ไหนมาตัดสิน ข้อมูล อันไหนเป็นจริง อันไหนเป็นเท็จ นอกจากต้องมีตาทิพย์ เพื่อจะได้รู้ว่าข้อมูลอันนี้เป็นจริง ข้อมูลอันนี้จังหวัด เขียนขึ้นมาเพื่อหาคน สิ่งที่เกิดขึ้นคือส่วนกลางเชื่อใคร ก็ตามที่อยู่ ใกล้ ให้ข้อมูลได้มากที่สุด ครบถ้วน เร็วสุด” ปัจจุบันโครงสร้างหลายอย่างที่เกี่ยวข้องกับ ระบบบริการสุขภาพเปลี่ยนไป งบประมาณก็มา อยู่ในมือ สปสช. และ ส�านักงานคณะกรรมการ ข้าราชการพลเรือนก็ลดอัตราก�าลังคน คิดว่า กระทรวงสาธารณสุข ควรต้องปรับตัวอย่างไร บ้างไหม พูดบนฐานที่ผมไม่เข้าใจ กพ. จริงๆ จังๆ นะ ผมว่า กพ. ไม่ได้ดูความจ�าเป็น กพ. มีความสุขอยู่เพียง ว่าสามารถบีบจ�านวนข้าราชการให้เป็นไปตามที่ กพ. ก�าหนด คือลดจ�านวนก�าลังคนที่เป็นข้าราชการภาครัฐ ที่ กพ. ต้องดูแลลง แต่ไม่สนใจว่าราชการต้องไปดิ้นรน ไปหาทางออกยังไงเพื่อให้มีคนเพียงพอในการท�างาน เป็นเรื่องของคนอื่นไป กพ. ไม่รับรู้ แม้เงินที่เอามาจ้าง คนเพิ่ม จะเป็นเงินของราชการก็ตาม แต่ก็ไม่ใช่เงิน ที่ กพ. ต้องใส่ใจดูแล พูดจากความรู้สึกนะ แบบนี้มันก็ กระทบกับสาธารณสุข เราก็ได้คนที่ไม่ครบถ้วน ซึ่งมีผล ต่อขวัญก�าลังใจเจ้าหน้าที่ แต่ถามว่าขาดแคลนคนใน ระบบบริการไหม ก็ไม่ เพราะเราก็ยังต้องให้บริการอยู่ ทุก รพ. ต้องดิ้นรน ต้องหาทางจ้างคน โดยใช้เงินตัวเอง ที่มีอยู่ มีเงินมากก็จ้างมาก ที่ที่มีประชาชนมากเงินมาก ก็จ้างมาก ไม่สนใจต�าแหน่ง กพ. ไม่งอมืองอเท้า ผลเสียคือถ้าหน่วยงานไหนต้องการก�าลังคน เหมือนกัน แต่ไม่ได้รับจัดสรรต�าแหน่ง และไม่มีเงินจ้าง จะท�ายังไง เช่นกรณีสถานีอนามัยที่ไม่มีเงินจ้าง หาก ไม่ได้รับการช่วยเหลือจากโรงพยาบาล หรือ สสจ. ก็จะ ไม่สามารถจ้างคนเข้ามาได้เลย ที่สมุทรสงครามนี่มีปัญหาเรื่องเงินเป็นตัวบีบ ผี เ สื้ อ ข ยั บ ปี ก :: สิ่งเหล่านี้เป็นหลักประกันในคุณภาพการท�างานไหม ก็ไม่เชิง เวลาจบมันไม่ได้ขึ้นอยู่กับสถาบันการศึกษา มันมีมากกว่านั้น การท�างานก็มีโอกาสที่จะพัฒนางาน ให้ดีขึ้นได้ เราควรมองว่าระดับมาตรฐานระดับไหน ที่จะท�าให้เขาพอเรียนได้ เพื่อให้เขามีโอกาสได้เรียน มันก็น่าจะเป็นทางออกให้เขา แต่ถ้าคุณไปขีดเส้นว่า ต้องได้เกรดเฉลี่ยเท่านี้ คนตรงนี้ไม่มีโอกาสได้เรียน หรอก สิ่งเหล่านี้เป็นตัวอย่างให้เห็น มันรวมไปถึง หลักสูตรของแพทย์ เภสัชกร มันจะมีโอกาสถ้าหาก เราก�าหนดเงื่อนไข เช่น เด็กที่สอบได้ที่หนึ่งที่สองของ แม่ฮ่องสอนให้ได้มีโอกาสเรียนนะ แต่พอเราเอาเกณฑ์ มาตรฐานมาวัดเพื่อจะเข้ามหาวิทยาลัย เข้าแพทย์ เด็กตรงนี้ไปไม่ถึงหรอกครับ ถามว่าเขาหัวสมองไม่ดี เรียนแพทย์ไม่ได้หรือ มันก็ไม่ใช่ ถ้าเขามีโอกาสได้ expose บรรยากาศทางการศึกษาเหมือนกันเขาก็เรียน ได้ แต่เกณฑ์มาตรฐานของคุณมันไปอยู่ที่เด็กสวน กุหลาบ เด็กเทพศิรินทร์ เด็กแม่ฮ่องสอนก็แย่แล้ว ผมเชื่อว่าคนแม่ฮ่องสอนไม่ได้โง่ ที่จะเรียนด้านการ แพทย์ไม่ได้ เราไปขีดเส้นเป็นการปิดโอกาสเขา ช่วง หลังอาจจะดีขึ้นนิดหนึ่ง มีโควตาเป็นจังหวัดให้เลย บังคับว่าต้องจบที่นี่จริงจึงจะไปเรียนได้ แต่ก็ยังเป็น โควตาที่จ�ากัดอยู่ แต่ก็ยังดีที่ให้คนแม่ฮ่องสอนได้ไป เรียนแพทย์ แต่มันก็ไม่แน่เสมอไปว่าคนแม่ฮ่องสอนจะ อยู่แม่ฮ่องสอนนาน เราจะไปหวังร้อยเปอร์เซ็นต์ไม่ได้ แต่ถามว่าแล้วมันมีโอกาสมากกว่าไหม คนไทยไปอยู่ อเมริกายังมีเลย คนไทยที่ไปเรียนอเมริกาแล้วกลับมา บ้านเราก็เยอะแยะไป และที่อยู่ท�างานต่อก็มี 26 :: ผี เ สื้ อ ข ยั บ ปี ก 27 รพ. ก็กลัวจะอยู่ไม่รอด การจะไปดูแล สอ. ยิ่งเป็น เรื่องที่ล�าบาก เป็นตัวอย่างเลยนะคะว่ากรอบหรือนโยบาย จากส่วนกลางไม่สามารถใช้แบบหว่านทุกพื้นที่ได้ ถูก ยกตัวอย่างให้อีกอันหนึ่ง เมื่อปีที่แล้ว อนามัยแห่งหนึ่งของผมไม่มีพยาบาลวิชาชีพ ที่นี่ก็มี ที่กันดาร ที่ที่ไม่มีใครอยากไปอยู่ด้วยนะ กันดารของสมุทรสงครามนี่ขนาดไหนคะ ผมก็ไม่อยากพูด เดี๋ยวคนจะหมั่นไส้ผม บอก ได้แต่ว่าเวลาที่ผมบอกคนตรงนั้นว่าล�าบาก ให้คิดเสมอ นะว่ามีคนที่ท�างานล�าบากกว่าเราเยอะ กันดารของ เราก็ถือว่ากันดารกว่าที่อื่นในจังหวัดของเรา คุณขับรถ มาตามถนนพระราม 2 ก็เห็น อีกฝั่งของถนนนั่นก็คือ กันดารแล้ว เพราะเมืองอยู่ฝั่งนี้ ตรงนั้นก็ไม่มีพยาบาล ไปยอมอยู่ แต่ก็ถือว่าโชคดีของผมที่มีพยาบาลขอย้าย มา เราก็บอกเลยว่าต้องไปลงตรงนั้นนะ จริงๆ ไม่มี ต�าแหน่งด้วย แต่ผมก็บอกว่าจะจ้าง เขาเอา เราก็จ้าง ปัญหาต่อไปคือเอาเงินที่ไหนจ้าง วัฒนธรรมของ รพ. กับ สอ. มันอาจจะคนละวัฒนธรรมอยู่แล้ว ยิ่งเป็น อ.เมือง ยิ่งยากใหญ่ รพ. จังหวัดมีความเป็น รพ. สูง อันนี้ผมก็เข้าใจนะ ก็ไม่ได้ไปเรียกร้องอะไรกับ รพ.เขา มาก หากผมไปบีบให้เขาเอาเงิน รพ. ไปจ้าง เขาก็จะ ถามกลับว่า แล้ว สสจ. เอาเงินที่ไหนให้เขาไปจ้าง ผม ก็ไม่รู้จะท�ายังไง ผมบอกเลยว่าผมบริหารอย่างมีอคติ ผมพยายามเอาใจโรงพยาบาลทุกอย่าง ด้วยหวังว่า จะได้ขอความเห็นใจของ รพ. เวลาที่ต้องเอาเงินไป ช่วย สอ. เขาจะช่วยได้บ้าง อย่างกรณีพยาบาลนี่ รพ. ก็ยอมจ้างให้ ภายใต้เงื่อนไขว่าจะผมช่วยหาเงินให้ ในฐานะที่เห็นพื้นที่ทั้งเป็นเมืองและชนบท ห่างไกล รวมทั้งการมีประสบการณ์ในส่วนกลาง คุณหมอมองว่าการจัดการก�าลังคนควรวางแผนที่ ส่วนกลางหรือพื้นที่ ทุกวันนี้มันจัดการในพื้นที่ทั้งนั้น เพียงแต่ว่า เมื่อจัดการแล้ว พื้นที่ไม่มีสิทธิ ไม่มีอิสระ ให้มันเป็น 28 :: ผี เ สื้ อ ข ยั บ ปี ก จริงได้ เช่นเรา (จังหวัด) เป็นคนวางแผนว่าต้องการ เท่านั้นคน เท่านี้คน ท�าแผนประเมินส่งไปส่วนกลาง แต่ถามว่าในจังหวัดหรือพื้นที่จะเอาคนไปได้ยังไง มัน ก็ต้องจัดสรรเป็นโควตาจากส่วนกลางไป เพราะฉะนั้น หากส่วนกลางฟังข้อมูลจากพื้นที่อย่างมีข้อมูล อย่าง สมเหตุสมผล ก็จะช่วยพื้นที่ได้มาก ผมเองเคยอยู่ส่วน กลางก็ไม่ได้คาดหวังอะไรมาก เพราะส่วนกลางไม่ได้ มีข้อมูลทั้งหมด เพราะพอถามพื้นที่ พื้นที่ก็จะบอก ว่าตัวเองจ�าเป็นหมด ถามว่าแล้วส่วนกลางจะจัดสรร ยังไง หากพูดอย่างไม่มีอคติ ส่วนกลางจะเอาข้อมูล ที่ไหนมาตัดสิน ข้อมูลอันไหนเป็นจริง อันไหนเป็น เท็จ นอกจากต้องมีตาทิพย์ เพื่อจะได้รู้ว่าข้อมูลอันนี้ เป็นจริง ข้อมูลอันนี้จังหวัดเขียนขึ้นมาเพื่อหาคน สิ่งที่เกิดขึ้นคือส่วนกลางเชื่อใครก็ตามที่อยู่ใกล้ ให้ ข้อมูลได้มากที่สุด ครบถ้วน เร็วสุด เราก็เอาข้อมูล มาใช้ในการจัดสรร มันก็จะถูกต้องบ้าง ไม่ถูกต้องบ้าง เหมาะสมบ้าง ไม่เหมาะสมบ้าง สมัยผมอยู่ที่ แม่ฮ่องสอน ผมต้องไปขอร้องวิงวอน ท่านรองปลัดฯ ครับ ช่วยผมหน่อยครับ ผมขาดแคลนจริงๆ ไม่มี แพทย์ คนไข้มารอแต่เช้ากว่าจะได้ตรวจมืดค�่า เพราะ ส่วนกลางให้ผมไม่พอจริงๆ ผมขอไป 6 ให้ผมมา 3 มันไม่ไหว แต่ส่วนกลางก็ไม่รู้ เพราะตัวเลขมันออก มาอย่างนี้ คือดูที่ตัวเลขที่ไม่รู้ใครเอามาน�าเสนอให้ดู แถมบางครั้ง บางปี ที่ให้ไป มีคนที่ยังไม่จบไปให้ด้วย ผมก็ต้องรอ ให้ไปก็เหมือนไม่ได้ให้ แต่ตัวเลขมันขึ้นว่า ให้แล้ว แบบนี้มันท�าร้ายจังหวัดมากขึ้น ตอบค�าถามก็คือจังหวัดควรจะเป็นคนจัดการ แต่จังหวัดก็ท�าอะไรไม่ได้ เพราะบางเรื่องมันเป็นเรื่อง ที่จังหวัดไม่มีอ�านาจ มันก็อยู่ที่ส่วนกลางจะมีอ�านาจ มีข้อมูลเพียงพอที่จะช่วยจังหวัดหรือไม่ หน่วยจัดการในระดับพื้นที่ควรจะเป็นหน่วย ไหนคะระดับเขตหรือจังหวัด พอถามว่าจะจัดการระดับเขต ผมก็ต้องถาม กลับว่าแล้วเขตคือใคร จะมาจัดการอะไร เขตจะจัดการ ได้ เขตก็ต้องมีข้อมูล ถ้าเขตไม่มีข้อมูล เขตจะเอาอะไร มาพูด ถามว่าตอนนี้เราพร้อมหรือยังที่จะท�าให้เขตมี “ผู้ ใหญ่ตัดสินใจแล้วไม่รับผิดชอบ โดยเฉพาะ การตัดสินใจเรื่องคน จังหวัดจะ suffer อย่างไรไม่สนใจ ผู้ ใหญ่อยู่กันไม่กี่ปีก็ ไปแล้ว คนใหม่มา อยู่ ใหม่ก็หาหลักเกณฑ์ ในการจัดสรรใหม่ เปลี่ยนไปเรื่อย ทดลองไปเรื่อย แต่คนลำาบากคือคนในพื้นที่” ซึ่งอย่างที่บอกมันมีกลไกอยู่แล้ว แต่หากไม่ฟังกัน มันก็เป็นการตัดสินใจโดยคนเดียวเหมือนก่อน บางที พูดกันว่าผู้ใหญ่ตัดสินใจแล้วไม่รับผิดชอบ โดยเฉพาะ การตัดสินใจเรื่องคน จังหวัดจะ suffer อย่างไรไม่สนใจ ผู้ใหญ่อยู่กันไม่กี่ปีก็ไปแล้ว คนใหม่มาอยู่ใหม่ก็หา หลักเกณฑ์ในการจัดสรรใหม่ เปลี่ยนไปเรื่อย ทดลอง ไปเรื่อย แต่คนล�าบากคือคนในพื้นที่ ท�าไมถึงแก้ไม่ได้ปัญหาอยู่ที่ตัวนโยบายหรือ การน�าไปใช้ จริงๆ ตัวนโยบายผมไม่พูดถึง ทิศทางเรื่องนี้ จะท�าเรื่องอะไร จะ รพ.สต. จะ 30 บาท เป็นนโยบาย เราคงไม่วิจารณ์ กระทรวงฯ มีหน้าที่ว่าจะเอานโยบาย มาปฏิบัติได้อย่างไร การท�านโยบายให้เป็นจริงทาง ปฏิบัติ อันที่หนึ่งแต่ละพื้นที่ไม่เหมือนกัน เช่น นโยบายปฐมภูมิ ที่รัฐมนตรีก็อยากให้ท�าอย่างนี้ เจ้าหน้าที่ของจังหวัดก็ต้องมาดูว่าจะท�าให้ปฐมภูมิ ของเรามีความเข้มแข็งตามนโยบายได้อย่างไร เราก็ ต้องดูแลตั้งแต่การรักษาพยาบาลก็ต้องมีคุณภาพ ตัว input ทั้งหลายมีพอหรือยัง ทั้งคน ทั้งเงิน ทั้งของ ถ้าบางอย่างมันติดขัดมันก็จะไปได้แค่ระดับหนึ่ง เมื่อ ตรงนี้ดีแล้ว เราจะจัดระบบบริการยังไง ก็ต้องขยับไป คิดถึงระบบบริการ ก็ต้องท�าให้สอดคล้องกับระบบของ เรา ถ้าเป็นแม่ฮ่องสอนก็ต้องดูว่าความเป็นป่า เป็น เขา เราจะจัดบริการได้อย่างไร ถ้าอยู่ที่นี่ระบบบริการ ก็จะเป็นอีกแบบหนึ่ง ผมถามว่าสถานีอนามัยที่นี่มีใคร ท�าคลอดบ้าง ไม่มีเลย ถามว่าผมโกรธไหม ผมไม่โกรธ ผี เ สื้ อ ข ยั บ ปี ก :: ข้อมูล อย่าว่าแต่ข้อมูลประชากรเลย ข้อมูลสุขภาพ เขตยังไม่ค่อยรู้เลย เวลาผู้ตรวจเองจะรู้ได้ ยังต้องดู ว่าเขตจะได้ข้อมูลเท่าไร ข้อมูลนี้จะอยู่ที่กรมอนามัย ข้อมูลนี้อยู่ที่อีกกรมหนึ่ง แล้วการจัดสรรทรัพยากร จะเอาที่ไหน ไม่มีกรมไหนดูแลนี่ ผมไม่ได้บอกว่า ท�าไม่ได้นะ ท�าได้ แต่ถามว่าแล้วกระทรวงฯ ยอม ลงทุนไหม สร้างกลไกที่ท�าให้เขตมีข้อมูล ทุกวันนี้เขต ยังต้องอาศัยข้อมูลจากบาง รพ. อยู่เลย แล้วจังหวัด จะไปดูข้อมูลเขตได้ไหม ผมว่ากระทรวงฯ ไม่ต้องคิดมากเลย หาก กระทรวงฯ ไม่เชื่อข้อมูลจังหวัดก็เชื่อข้อมูลผู้ตรวจฯ สิ เพราะผู้ตรวจก็เป็นหูเป็นตาให้ปลัดกระทรวงฯ อยู่แล้ว แต่สมัยอยู่กระทรวงฯ ผมก็เคยคุยกับผู้ตรวจฯ บางคน เขาก็มีน้อยใจ ผมเคยฝากงานบางอย่าง บางคนก็บอก อย่ามาฝากเลย พูดตั้งหลายทีแล้วผู้ใหญ่ก็ไม่ฟัง การกระจายอ�านาจจะช่วยแก้ไขปัญหาตรงนี้ได้ ไหมคะ ต้องถามว่ากระจายอ�านาจแค่ไหน หากจะ กระจายกันจริงๆ กระทรวงสาธารณสุขต้องยุบไปเลย นะ ผมอาจจะคิดไม่ค่อยถูกใจคนในกระทรวงเท่าไร เรื่องของสุขภาพเป็นเรื่องที่ท้องถิ่นต้องเป็นคนจัดการ เพราะในที่สุดทุกอย่างต้องอยู่กับท้องถิ่น อย่างนี้ ที่เรียกว่ากระจายอ�านาจจริงๆ แต่ถ้าปากว่ากระจาย อ�านาจ แต่ด้วยการส่งผู้ตรวจฯ จากกระทรวงฯ ไป มันไม่ใช่การกระจายอ�านาจ ยังจัดการที่ส่วนกลาง เหมือนเดิม เพียงแต่เอากลไกมาช่วยในการตัดสินใจ 29 โดย จับพลัดจับผลู : ตาดูหูฟง วิชาชีพแพทย ในมุมพุทธ บับที่แล้วเขียนถึงซีรีส์ Grey Anatomy ว่าด้วย เรืองราวของศัลยแพทย์ ตังใจว่าเล่มนีจะพูดถึง ่ ้ ้ วิชาชีพอื่น เพื่อให้หลุดพ้นจากวิชาชีพแพทย์ แต่สุดท้ายก็ต้องขออนุญาตคุณผู้อ่านเขียนถึงวิชาชีพนี้ อีกครั้งหนึ่ง เนื่องจากช่วงปลายเดือนมกราคม ผู้เขียน มีโอกาสได้ติดตามพระคุณเจ้าที่นับถือศรัทธาไปปฏิบัติ ธรรมที่วัดแห่งหนึ่งในต่างจังหวัด ระหว่างเดินทางกลับ บางช่วงบางตอนได้สนทนากับญาติโยมทีเดินทางไปด้วย ่ กันถึงเรื่องราวของคนที่ท�างานในระบบบริการสุขภาพ ท�าให้คิดถึงหนังสือเล่มหนึ่ง การแพทย์ แ นวพุ ท ธ คื อ หนั ง สื อ เล่ ม นั้ น จริงๆ เป็นหนังสือทีตพมพ์บทปาฐกถาน�าของพระพรหม ่ ี ิ คุณาภรณ์ (ป.อ.ปยุตฺโต) ในสมัยที่ยังด�ารงสมณศักดิ์ เป็นพระธรรมปิฏก ที่มีในการประชุมวิชาการระดับชาติ เรื่องพฤติกรรมสุขภาพ ครั้งที่ 1 ณ สถาบันพัฒนาการ สาธารณสุขมูลฐานอาเซียน มหาวิทยาลัยมหิดล วันที่ 4 เมษายน 2532 หรือ เกือบ 22 ปีเต็มมาแล้ว แต่เนื้อหา ของปาถกฐา หรือคือเนือหาของหนังสือยังคงทันสมัยอยู่ ้ และเชื่อเหลือเกินว่าอีก 20 ปีข้างหน้า เนื้อหาหนังสือนี้ ก็ยังคงมีความทันสมัยอยู่ การแพทยแนวพุทธ พูดถึงทังตัวแพทย์และการ ้ ให้บริการทางการแพทย์ ด้วยความจ�ากัดของเนื้อที่ จะ ขอยกเฉพาะตัวอย่างทีพระเดชพระคุณท่านพูดถึงวิชาชีพ ่ แพทย์ “...ค่ า นิ ย มของสั ง คมไทยในปั จ จุ บั น นี้ เ กี่ ย ว กับการศึกษาทั่วไป เป็นค่านิยมที่ไม่เอื้อต่อจริยธรรม... ผู้เรียนหรือผู้ที่เข้ามาสู่วงการแพทย์ มีความมุ่งหมายเดิม เพียงเพื่อจะมาเอาวิชาการแพทย์และอาชีพแพทย์เป็น เครื่องสนองวัตถุประสงค์ส่วนตัวที่ว่าจะเป็นบันไดไปสู่ ความมีสถานะสูงทางสังคม และเป็นโอกาสที่ดีอย่างยิ่ง หรือดีที่สุด ในการแสวงหารายได้....” “วงการแพทย์เป็นแหล่งที่คัดได้คนหัวกะทิของ ฉ หรอก แต่ถ้าหากใครท�าคลอดผมจะโกรธ เพราะ ที่นี่คนไม่จ�าเป็นต้องไปคลอดที่อนามัย ไปคลอดที่ โรงพยาบาลได้เลย การเดินทางมันสะดวก เพราะ ฉะนั้นหากจะมุ่งไปพัฒนาการท�าคลอดที่อนามัย ไม่จ�าเป็น อย่าไปท�าเสียเวลา แต่ถ้าพุ่งไปดูเรื่องผู้ป่วย โรคเรื้อรัง ดูแลผู้สูงอายุในพื้นที่ อย่างนี้ควรท�า เพราะ เรามีคนไข้ผู้สูงอายุเยอะ นี่เป็นตัวอย่างว่าการน�า นโยบายไปใช้ต้องเป็นไปตามสภาพพื้นที่ ตามความ ต้องการ นโยบายไม่ผิด แต่เมื่อนโยบายมาแล้วเรา จะเอาไป implement อย่างไร ให้มันสอดคล้องกับ ภาพของทรัพยากร สภาพของปัญหาในพื้นที่ และจะมี วิธีก�ากับ ติดตามอย่างไร นี่เป็นเรื่องของจังหวัดล้วนๆ นี่เป็นเชิงของนโยบายจากส่วนกลาง และส่วนกลาง มีหน้าที่ก�ากับดูแล จังหวัดมีหน้าที่ปรับให้เหมาะกับ พื้นที่ แต่การปรับได้บางทีมันต้องอาศัยจังหวะ อยาก จะปรับอย่างนี้ ท�าอย่างนี้ แต่ไม่มีอัตราก�าลังคน ไม่มี เงินจ้างคนก็ตายอีก จังหวัดอยากจะปรับตามพื้นที่ 30 :: ผี เ สื้ อ ข ยั บ ปี ก แต่มันคิดได้ไม่สุด เพราะมันมีเรื่องที่ผูกพันกับส่วน กลาง และส่วนกลางก็ไม่มีระบบรองรับตรงนี้ได้อย่าง เพียงพอ ก็ติดขัดไปหมด แต่ถ้าสุดท้ายอยู่กับท้องถิ่นเลย ท้องถิ่นก็ ก�าหนดนโยบายเลยว่าสภาพปัญหาที่นี่คืออะไร เรื่อง ผู้สูงอายุ ก็ไม่ต้องไปสนใจกระทรวงฯ แล้ว ท�าไปเลย หรือเป็นปัญหาผู้พิการ ก็ท�าเรื่องผู้พิการไป สามารถมี อิสระ คิดเองอะไรเองได้ หากมีการกระจายอ�านาจจริง ต�าแหน่งผมก็ไม่ขึ้นกับกระทรวงฯ แต่ไปขึ้นกับท้องถิ่น แทน แต่เข้าใจว่าผมคงเกษียณราชการก่อนที่จะมีการ กระจายอ�านาจแบบนี้ เวลาเราพูดกระจายอ�านาจ เราพูดกันจริงว่า เรามอบหน้าที่บางอย่างให้ท้องถิ่นไปท�า แต่ทุกอย่าง เราคิดอยู่เหมือนเดิม เพียงแต่ว่าเราไปขอให้เขาท�า อะไรบางอย่างให้เรา สังคมมา เมื่อคนที่มาเป็นแพทย์เป็นคนที่มีสติปัญญามี ความสามารถมาก ถ้าพิจารณาตามหลักการที่ว่าคนที่มี มากก็ควรจะให้มาก เรามีสติปัญญามาก เราก็ควรจะให้ กับสังคมนี้ได้มาก... รัฐหรือสังคมนี้ได้ลงทุนในการผลิต แพทย์นี้สูงมาก ใช้เงินทองมากมายเหลือเกิน มองในแง่ หนึ่งก็เหมือนกับว่าแพทย์เป็นผู้ที่ได้จากสังคมนี้มากหรือ มากทีสด เมือเราได้จากสังคมมากทีสดเราก็ควรจะให้กบ ่ ุ ่ ่ ุ ั สังคมมากที่สุด เช่นเดียวกัน...” “....ในแง่คุณค่าแท้ของความเป็นแพทย์ โดย ถือว่าวิชาการแพทย์หรือการท�าหน้าที่แพทย์ ก็คือการ เยียวยาบ�าบัดโรคและดูแลรักษาคนให้มีสุขภาพดี อันนี้ เป็นคุณค่าที่แท้จริง และเป็นความหมายที่แท้จริง ส่วน การถือว่าวิชาชีพแพทย์เป็นเครื่องประกอบอาชีพ เป็น ความหมายที่พ่วงตามมา...” อ่านสิ่งที่พระคุณเจ้าท่านพูดถึงวิชาชีพแพทย์ แล้ ว บอกตรงๆ ว่ า ไม่ มี อ ะไรจะเขี ย นตามมาเลยค่ ะ เพราะทุกอย่างชัดอยู่ในค�าพูดของท่าน หากมุมมองที่ พระพรหมคุณาภรณ์มองและให้ไว้เป็นหลักในการมอง วิชาชีพ ได้รับการถ่ายทอดและซัมซับเข้าไปในหัวของผู้ ที่ ก� า ลั ง จะเข้ า หรื อ เข้ า มาสู ่ วิ ช าชี พ แพทย์ แ ล้ ว เราคง ไม่ต้องมานั่งเถียงกันเรื่องการใช้ทุนว่าจะ 4 แสน หรือ 1 ล้านบาทดี การแพทย แ นวพุ ท ธเคยได้ รั บ การตี พิ ม พ์ ม า แล้วหลายครั้ง บางครั้งในฐานะส่วนหนึ่งของหนังสือ การแพทยไทย ทางเลือกในยุคโลกาภิวัตน และถูกน�ามา พิมพ์ใหม่อีกครั้งในปี 2553 ไม่แน่ใจว่าเป็นการพิมพ์ขาย หรื อ พิ ม พ์ แจก แต่ ป กติ ง านของพระพรหมคุ ณ าภรณ์ จะสามารถหา (ทั้ ง ซื้ อ และรั บ แจก) ได้ ที่ ร ้ า นหนั ง สื อ ไตรลักษณ์, ธรรมสภา และวัดญาณเวศกวัน ลองใช้ ความพยายามหามาอ่านกันนะคะ ถ้าสุดท้ายหาไม่ได้ ติดต่อผ่านเข้ามาที่ผีเสื้อฯ จับพลัดจับผลูจะหามาก�านัล เท่าที่ก�าลังจะมีค่ะ ผี เ สื้ อ ข ยั บ ปี ก :: 31 คือผ�เสื้อตัวหนึ่ง : โดย ทันตแพทย์ชัยทัต สุดเกตุ [ ผู้อ�ำนวยกำรโรงพยำบำลสำมเงำ จ. ตำก ] เมื่อเขาใหผมมาเปน ปี เปลี่ยน ผอ.รพ. 20 คน (พค.52) เป็นช่วงเวลาที่ต้อง reaccredit ตาม มาตรฐาน HA เป็น รพช.ขนาดเล็ก แต่มีหนี้สินสุทธิกว่า 24 ล้านบาท Cash Ratio 0.18 ถูก Block Order ยาจากหลายบริษัทยา สภาพโรงพยาบาล ดีเฉพาะส่วนนอก แต่สวนระบบสนับสนุน เช่นน�า ไฟฟ้า ่ ้ ฯลฯ รอวันช�ารุด (เดี๋ยวท่อออกซิเจนถูกฟ้าผ่า เดี๋ยว 26 ผอ.รพ. สามเงา ไฟไหม้เพราะสายไฟเก่า เดี๋ยวน�้าไม่มาเพราะปัมฯลฯ เสีย ไฟดับบ่อยครั้งเป็นปกติ แต่เครื่องปั่นไฟเก่าและ เล็กเกินกว่าทีจะท�าให้มไฟฟ้าใช้) สภาพบ้านพักฯ ไม่ตอง ่ ี ้ พูดถึง แฟลตพยาบาลมีนกพิราบอยูนบ 200 ตัว ถ่ายมูล ่ ั ใต้หลังคาจนฝ้าเพดานถล่มลงมา แล้วไงดีล่ะ รพ.ไม่มี เงิน แม้แต่บ้านพัก ผอ. ก็มีนกพิราบท�ารังที่เพดาน นับ 20-30รัง ขี้นกเต็มพิกัด แถมด้วยไรนกที่กัดแล้ว คันยิบ ผอ.รพ.เองก็ต้องทนอยู่ให้ได้ (และเพราะภาระ งานที่หนักมากจนแทบจะกินนอนที่อาคารบริการ/ห้อง ผู้อ�านวยการมากกว่านอนที่บ้านพัก ซึ่งกลายเป็นเพียง ที่อาบน�้า แถมไม่มีเงินมันก็ต้องทน และไม่รู้จะท�าอะไร ก่อน-หลังดี) และด้วยจิตวิญญานของคนเป็นหมอยังไง หมอต้องเลือกดูแลคนไข้ก่อน สมเด็จฯ พระบิดาก็สอน เรามาแบบนี้ ท�าให้หมอไม่มีเวลาแม้แต่จะไปหารือกับ ผู้ใหญ่เพื่อขอความช่วยเหลือด้านงบประมาณ ภาพ ที่ผมเคยเห็นคือ ผอ. ต้องตรวจคนไข้ เช้ายันค�่า หลัง 4 ทุ่ม ผอ. มือข้างนึงถือตะเกียบ กินมาม่า มืออีกข้าง ถือปากกาเซ็นแฟ้ม ภายใต้ความเสี่ยงมหาศาลในการ เซ็นแฟ้มเพราะ ผอ. ทีนี่ ส่วนใหญ่เป็นหมอใหม่ไม่รเรือง ่ ู้ ่ ระเบียบงานบุคคล งานการเงิน และการพัสดุ แม้แต่นอย ้ แค่เซ็นแฟ้มกองมหึมา แก้ปัญหาเฉพาะหน้าไปวันๆ ก็ หมดไปอีกวัน เงินก็ไม่มีจะให้พัฒนาอะไรเพิ่มดีหละ แม้จะห่างอ�าเภอเมืองเพียง 56 กิโลเมตร แต่ สามเงา ไม่มีตลาดสด ไม่มีร้านอาหารเปิดหลัง 2 ทุ่ม ไม่มีรถรับจ้างจากหมู่บ้านมาอ�าเภอ 7-11 อีก 10 ปีก็ ไม่ ม าตั้ ง ที่ โ หดคื อ ต้ อ งไปออกหน่ ว ยแพทย์ ฯ แบบ ออกตี 5 ของวันแรก กลับ 2 ทุ่มของวันที่สอง เริ่มต้น ด้วยเรือ ตามด้วยขึ้นรถกระบะ / แมงกะไซด์วิบาก แล้ว จบลงด้วยการเดินเท้าแบบเขาสูงชันอีก 1-3 ชม. เพือไป ่ หาชาวบ้านที่อยู่ตามหุบเขา แต่ไม่มีเบี้ยเลี้ยงนะ ไม่ไป ก็ไม่ได้ เพราะเป็นพื้นที่มาลาเรีย และปลูกฝิ่นเป็น หย่อมๆ และต้องไป Trip ละ1หมู่ / ปอกบ้าน ปีละ 6-10 Trip เรียกว่า 1-2 เดือนก็ออกคาราวานกันที แต่ กระทรวงฯ จัด รพ.สามเงา เป็นพื้นที่ปกติ ซึ่งหมอที่ อยู่สามเงาก็รู้สึกไม่เป็นธรรม เพราะแท้จริง ชกกัน หมัดต่อหมัด การอยู่ รพ.สามเงา ต้องใช้ความอดทน เสียสละ กว่าหลายสิบอ�าเภอที่ได้รับการประกาศเป็น ทุรกันดาร ระดับ 1 หรือทุรกันดารระดับ 2 หลายๆ อ�าเภอ รพ.สามเงาจึงไม่มีหมอเลือกมาเองต้องจับ ฉลากกันเองในจังหวัด เมื่อไม่มีน้องหมอคนไหนมาและอยากเป็น ผอ. (พค.2552) หวยออกที่ นพ.พิ เชฐ บั ญ ญั ติ (รอง นพ.สสจ.ตาก ด้านเวชกรรมขณะนั้น ปัจจุบัน เป็น นพ.สสจ.เพชรบูรณ์) ต้องมาควบเป็น ผอ.รพ. สามเงาคนที่ 19 อีกต�าแหน่งหนึ่งแล้ว ว.พิเชฐ ก็เลือก วางผม ซึ่งเป็นทันตแพทย์ไว้เป็น ผอ.คนที่ 20 (เลือก ผมทั้งๆ ที่ตอนอยู่ สสจ.เป็นเกาเหลากัน) โดย ว.พิเชฐ เรียกผมคุย ในฐานะที่ ว.ฯ เป็นผู้บังคับบัญชา แต่ ว.พิเชฐ ไม่ออกค�าสั่ง แต่เลือกใช้ความเป็นรุ่นน้อง โดย พูดว่า “ไม่ว่าอดีตจะเป็นอย่างไร ผมขอโทษพี่ และผม อยากขอให้พี่ช่วย ที่ส�าคัญคือช่วย รพ.สามเงา และคน สามเงา เราทั้งสองจะให้อภัยกันและกัน และมาช่วยกัน เพื่อคนไข้ เพื่อประชาชนได้ไหม” แล้ว ว.พิเชฐ ก็ตั้งผม เป็นรองฯ แต่ท�าหน้าที่เหมือนเป็น ผอ.ฯ มากกว่า โดย ยึดถือค�าส�าคัญไว้คือ “แม้อ�านาจหน้าที่ผมมอบพี่ไป หมดแล้ว แต่ความรับผิดชอบที่ นพ.สสจ. มอบให้ผม ดูแล รพ.สามเงายังคงอยู่ ถ้าพี่พลาด ผมก็ไม่พ้นความ รับผิดชอบ ผมจะช่วยเป็นโค้ชผู้อ�านวยการไปจนกว่า ผมคิดว่าพี่รู้ทุกเรื่องที่ ผอ.รพ.ควรรู้ แล้ววันนั้นพี่ฯ ต้อง รับไปทังอ�านาจหน้าทีและความรับผิดชอบทังหมด แล้ว ้ ่ ้ ผมจึงจะพ้นความรับผิดชอบจาก นพ.สสจ. (นพ.ปัจจุบน ั เหมหงษา)” ภารกิจ การจัดการหนี้ฯ ภายใต้สภาพคล่อง ทางการเงินที่ขยับไม่ออก ไปพร้อมๆ กับต้องผลักดัน นโยบายสถานบริการคุณภาพ และลดความแออัดของ รพ.แม่ข่าย โดยให้ผู้ป่วยไปรับบริการที่ รพ.สต. ให้ ส�าเร็จ เริ่มโดย ว.ฯ แนะน�า (ไม่สั่ง) ว่า “คงไม่มีเงินไป พัฒนาโครงสร้างได้ เอาเงินที่พอมีไปซ่อมสิ่งจ�าเป็น ที่ อ าจก่ อ ให้ เ กิ ด ความสู ญ เสี ย และที่ พั ก ที ม งานก่ อ น ก�าลังใจทีมฯ ส�าคัญ และไปพัฒนาเชิงระบบก่อน โดย ตัดงานขยะออก ใช้หลัก 5 ส. แต่ 5 ส. ลิเกไม่เอา เอา 5 ส. ไคเซน งานไฟไหม้ฟางท�ากับไม่ท�าผลไม่ต่างกัน ไม่ต้องท�า และห้ามเซ็นเพราะเขาบอก ให้เอาระเบียบ มากางต่อหน้า การหาเงินและแนวร่วมเพิ่ม ให้ใช้หลัก “คนน้อยพวกมากและนายอ�าเภอส�าคัญสุด” ควบคู่ กับ “หน้าอิงวัง หลังอิงวัด” แล้วค่อยๆ ทบทวนสืบค้น ผี เ สื้ อ ข ยั บ ปี ก :: 32 :: ผี เ สื้ อ ข ยั บ ปี ก 33 วลีผ�เสื้อ กินข้าวเช้าที่บ้าน สายไปท�าไร่ต่อ บ่ายๆ ก็ไปรับยาที่ รพ.สต. ส่วนผู้ป่วยเรื้อรัง ผู้พิการ และอีก 2,000 ชีวิต ผู้เขียนกับนพ.พิเชฐ บัญญัติ อดีตรอง นพ.สสจ.ต�ก ที่อยู่ปลายยอดเขาสูงชันเหนือเขื่อน ซึ่งอดีตขาดยา 100% ผู้พิการไม่ได้รับการบ�าบัด เด็กๆ ไม่เคยอุดฟัน ข้อมูลทุกด้าน แล้วน�ามาจัดผังองค์กรใหม่และก�าหนด บัดนี้มีคาราวานแพทย์และสาธารณสุขภายใต้แนวทาง ยุทธศาสตร์การพัฒนาให้เหมาะกับบริบท” ผมไม่เข้าใจ และงบฯ จากหมอกระเปาเขียวของสมเด็จย่าฯ ที่ถูก สักเรื่อง เข้าใจแค่อนุมัติให้เอาเงินไปซ่อมบ้านพักฯ ผม ผสานกั บ แนวคิ ด Service Plan ของ นพ.สุ ร เชษฐ์ ค่อยๆ Learning by Doing ต่อมาจึงเข้าใจ “หน้าอิงวัง สถิตนิรามัย เราได้เข้าไปให้บริการฯ ครบทุกด้าน โดย หลังอิงวัด” ผมทอดผ้าป่าวันที่ 24 กันยา 2553 ทอดฯ มีมหาดไทยมาช่วยอีกแรง 2,000 ชีวิตไม่ถูกทอดทิ้งอีก เฉพาะในสามเงาเท่านั้นได้เงิน 2.7 ล้าน คนไข้ COPD ต่อไป ผลงานเชิงประจักษ์ที่พอจะโม้ได้บ้าง ทั้งหมด หลายสิบคนกลับไปรักษาที่บ้านได้เพราะถังออกซิเจน จากการบอกบุญของหลวงพ่อฯ วัดทันใจ และไปออก มาจากฝีมือของพี่ๆ น้องๆ (ส่วนใหญ่เป็นป้าๆ น้าๆ) หน่วยแพทย์ได้ทั้งๆ ที่ รพ.ไม่มีเงินแต่อาศัยเกาะนาย ทั้งใน รพ.สามเงา และ รพ.สต. วันนี้ รพ.สามเงาเริ่ม อ�าเภอสามเงา (ศุภชัย ขันธะทิม) และไปในนามหมอ รวมเป็นฝูงผีเสื้อตัวน้อยที่มุดออกมาจากดักแด้ เริ่มหัด กระเปาเขียว (พอ.สว.) การท�าตามคนที่เคยส�าเร็จมา บินไปพร้อมกัน เพื่อก้าวสู่การพัฒนาทุกด้านอย่างเป็น ก่อนช่วยย่นเวลาการเรียนรู้แทบทุกเรื่อง มันเป็นตาม ระบบ ดีขึ้นอย่างช้าๆ แต่ต่อเนื่อง จริงจังและมั่นคง ที่ ว.ฯ แนะน�าอย่างเหลือเชื่อ แต่เราต้องปรับให้เข้ากับ วันนี้ ไม่กลัวหนี้ 24 ล้านเพราะ ถ้ามันต้องจ่ายก็จ่าย บริบทพื้นที่ (Don’t Copy and Paste But Copy and เพราะจ�าเป็นและจ่ายให้คุ้มค่าที่สุด ที่ส�าคัญสามารถ ตรวจสอบทั้งความจ�าเป็น เหมาะสม และถูกต้องตาม Develop) 2 ปี เปลี่ ย นผ่ า น มี พ ลาด บางคนชอบ / ระเบียบได้ แล้วถ้าเงินมันเป็นตัวแดง ผู้ใหญ่ก็เข้าใจ ั ้ ้ ั ้ ไม่ชอบ แต่วันนี้ ที่สามเงาไม่มีอีกแล้วที่ผู้ป่วยต้องมา แต่วนนีหนีมนกลับลดลงเอง แม้ผมต้องมาท�างานตังแต่ จองคิวตอนตี 5 เพื่อจะได้ตรวจ 9-10 โมง หลายคน ตี 3 ไม่สนุกแต่พวกเรามีความสุขเพราะมีเป้าหมาย กว่าจะได้กลับบ้านต้องบ่าย หรือเย็น เพราะวันนี้ผู้ป่วย ชัดเจนว่า อีก 3-5 ปีพวกเราจะเข้าถึงกัน เข้าใจกัน จะได้รับการตรวจตั้งแต่ก่อน 08.00 น. พอ 9.30 น. และพั ฒ นาทุ ก ด้ า น เป็ น รพ.และ Rehabilitation ่ ี ่ ก็ทยอยกลับบ้าน 11.30 น. OPD ก็ว่างแล้ว วันนี้ Center ในบรรยากาศรีสอร์ท ทีมการจัดการสิงแวดล้อม ที่สามเงา ไม่มีอีกแล้วที่ผู้ป่วยเรื้อรัง ต้องอดอาหาร และทุกๆ ด้านอย่างคุ้มค่าภายใต้ปรัชญาเศรษฐกิจ เหมารถทั้งวันตั้งแต่ตี 5 เพื่อมาเจาะเลือด (แล้วเมื่อวัน พอเพียง เพื่อเป็น รพ.ที่ประชาชนพอใจ เจ้าหน้าที่มี ฝนตกต้องไปนั่งกินข้าวกล่องบนบันไดข้างๆ ถังขยะที่มี ความสุข และรพ.อยู่ได้ ในที่สุด พวกเราฝันร่วมกัน กลิ่นชวนอาเจียน) ในระหว่างนั่งรอรับยาที่ รพ.สามเงา และจะไปถึงให้ได้ด้วย 1 สมอง 2 มือของพวกเราทุกคน เพราะสามารถเจาะเลือดที่ รพ.สต. ทุกแห่งแล้วกลับไป และความเอ็นดูจาก นพ.สสจ.ตาก 34 :: ผี เเ สืสื้ ้ อ ข ยั บ ปี ก ผี อ ข ยั บ ปี ก “คนเราถามองธรรมชาติอยางถูกตอง ก็จะไดเรียนรูจักธรรมชาติ ธรรมชาติจะชวยขัดเกลา สรางเสริมคุณภาพของจิตใจได” พระพรหมคุณาภรณ (ป.อ.ปยุตฺโต) ผี เ สื้ อ ข ยั บ ปี ก :: 35 สหภาพยุโรปก�าหนดชั่วโมงการท�างาน ของบุคลากรด้านสาธารณสุขไว้ไม่เกิน 48 ชม. / สัปดาห์ รวมการท�างานล่วงเวลา ขณะที่แพทย์ไทยท�างานเฉลี่ย 51 ชม. / สัปดาห์ 36 :: ผี เ สื้ อ ข ยั บ ปี ก